保留殘端重建術聯合自體富血小板血漿對前交叉韌帶損傷患者腱骨愈合與疼痛情況的效果觀察

周立康

（沭陽中興醫院骨科，江蘇 宿遷 223600）

前交叉韌帶（ACL）作為穩定膝關節靜力與動力的重要組織結構，一旦損傷可導致患者出現反復扭傷、腿軟等情況，且由于關節軟骨自身再生能力較弱，若未及時進行手術或其他方式治療，可出現膝關節疼痛、腫脹及活動受限等，嚴重影響患者正常生活[1]。目前，隨著關節鏡技術的進步，膝關節鏡下保留殘端重建術憑借其對組織損傷小、術后恢復快等優勢，已被廣泛應用于臨床，且其可保留部分韌帶結構、滑膜組織，對恢復術后的本體感覺有著積極意義，但部分患者術后可能會存在膝關節功能與骨髓道恢復欠佳的情況，因此，如何在保證安全的前提下提高骨髓道愈合率，得到臨床的廣泛關注[2]。自體富血小板血漿（PRP）含有豐富的炎癥調節因子和生長因子，是通過抽取自體新鮮全血，在經過離心后獲取的一種血小板濃縮物，其可利于組織愈合修復與再生，縮小骨髓道，促進關節功能的恢復[3]。基于此，本研究在ACL損傷保留殘端重建術治療的基礎上加入自體PRP治療，旨在觀察其臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取沭陽中興醫院于2018年2月至2021年2月收治的40例ACL損傷患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組（20例）和觀察組（20例）。對照組中男、女患者分別為15、5例；年齡22～40歲，平均（32.79±2.88）歲；損傷原因：交通事故、生活扭傷、運動訓練扭傷分別為7、9、4例。觀察組中男、女患者分別為12、8例；年齡22～40歲，平均（32.24±2.44）歲；損傷原因：交通事故、生活扭傷、運動訓練扭傷分別為8、10、2例。兩組患者一般資料（性別、年齡、損傷原因等）進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《骨科疾病診療指南（第3版）》[4]中的相關標準標準，且經MRI確診為ACL損傷者；前抽屜實驗陽性，拉赫曼實驗陽性者；均存在膝關節疼痛、上下樓或跑步時不穩伴乏力等癥狀者等。排除標準：存在其他韌帶損傷者；發生骨性關節炎者；存在骨代謝疾病者等。患者及其家屬均已簽署知情同意書，且院內醫學倫理委員會已批準該研究實施。

1.2 手術方法兩組患者入院后均進行全面身體檢查，經過相關科室綜合評估判定無出血性、精神性疾病，血壓、血糖均控制在手術要求范圍內。予以對照組患者保留殘端重建術治療，患者取平臥位，并將氣囊止血帶綁于其大腿根部，而后屈曲90°，經患側膝關節前外側面穿刺置入膝關節鏡，探查關節內結構，而后置入手術器械，修復半月板與其他軟組織。探測脛骨近端縮窄點，并以該縮窄點作一2.5 cm的切口，后在盡量保存肌腱長度的基礎上取出股薄肌肌腱、半腱肌腱并折疊，后對肌腱兩端進行縫合、編織，而后利用刨削器處理ADL殘端，并將殘端韌帶保留在2 cm以上，將移植好的肌腱直徑相應大小的空心鉆套在克氏針上，進行鉆孔并建立股骨隧道，完畢后，放入已經處理好的股薄肌肌腱、半腱肌腱，并以脛骨端牽引線拉緊，以可吸收擠壓螺釘固定重建韌帶，最后完成重建，后于關節鏡下再次仔細觀察活動時重建肌腱是否會存在撞擊與卡壓，并將關節腔內碎屑吸取干凈，以無菌生理鹽水沖洗后，采用彈力繃帶包扎。

觀察組患者采用自體PRP聯合保留殘端重建術治療。在無菌操作下取患者靜脈血，抗凝后采取二次離心法[一次離心（離心轉速1 500 r/min），10 min后，進行二次離心（離心轉速3 000 r/min），離心20 min]制備10 mL PRP以備用。于患側脛骨結節內側作縱行斜切口，取腱器取出腘繩肌腱后編織、縫合肌腱兩端，完畢后，對移植肌腱直徑進行測量，并適當拉力預張，預張后將其置于PRP（5 mL）中浸泡10 min。同對照組制備脛骨、股骨隧道方式，制備完成后置入肌腱，通過脛骨隧道穿過原有ACL殘端中間，拉至股骨隧道，采用脛骨殘端袖套樣包裹移植肌腱，而后翻轉帶袢鋼板，并將其橫跨于股骨隧道外口，維持肌腱適當張力，被動屈伸數次膝關節后，回拉肌腱兩側游離端并收緊，放出關節腔積液，韌帶殘端、脛骨隧道及關節腔中打入制備好的PRP，最后在脛骨端外口置入克氏針并固定。均予以兩組患者術后常規止痛、抗感染治療，并根據患者恢復情況逐漸對其行康復訓練，術后隨訪1年。

1.3 觀察指標①兩組患者Lysholm膝關節評分量表[5]、視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分比較。兩組患者術前、術后3、6、12個月的膝關節功能均采用Lysholm評分（其中包括跛行、疼痛、腫脹、下蹲、不穩定、支撐、交鎖、爬樓梯等項目）評估，總分100分，分數高低與膝關節功能呈正比；采用VAS評分評估兩組患者術前、術后3、6、12個月的疼痛情況，總分10分，分數高低與疼痛程度呈正比。②兩組患者的關節腔炎癥因子[白細胞介素 -1β （IL-1β）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、基質金屬蛋白酶 -3（MMP-3）]水平比較。分別抽取兩組患者術前與術后3個月膝關節積液3 mL離心（轉速為3 000 r/min），10 min后取上清，以酶聯免疫吸附實驗法對其檢測。③兩組患者術前與術后12個月的股骨隧道直徑比較。采用MRI測量兩組患者股骨骨髓道入口近端、中段的骨道和骨道末端直徑，計算3者的平均值，最終得出股骨隧道直徑。④兩組患者術后12個月股骨隧道移植物愈合情況比較。根據MRI測量情況進行評估，共分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，其中Ⅰ級是MRI表現為連續低信號帶，腱骨界面無纖維組織；Ⅱ級是MRI表現為連續低信號帶，腱骨界面有部分高信號帶；Ⅲ級是腱骨界面表現為連續高信號帶[7]。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均經K-S檢驗確認符合正態分布，并采用(±s)表示，組間相同時間點比較予以t檢驗，多時間點比較以重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Lysholm、VAS評分比較與術前比，術后3～12個月兩組患者Lysholm評分呈升高趨勢，且術后各時間點觀察組較對照組顯著升高；VAS評分呈降低趨勢，且術后3～6個月觀察組患者較對照組均顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Lysholm、VAS評分比較(±s , 分)

表1 兩組患者Lysholm、VAS評分比較(±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后3個月比，#P＜0.05；與術后6個月比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 Lysholm評分 VAS評分術前 術后3個月術后6個月 術后12月 術前 術后3個月術后6個月 術后12月對照組 20 40.52±3.20 53.32±3.23*69.12±3.62*# 80.27±7.33*#△8.12±3.12 4.20±0.37* 3.10±0.17*# 2.12±0.09*#△觀察組 20 40.38±3.12 61.33±3.32*75.33±4.10*# 87.92±6.32*#△8.18±3.15 3.79±0.23* 2.88±0.14*# 2.09±0.02*#△t值 0.140 7.734 5.078 3.535 0.061 4.209 4.468 1.455 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較術后3個月兩組患者關節液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平較術前均顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-1β：白細胞介素 -1β；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；MMP-3：基質金屬蛋白酶 -3。

組別 例數 IL-1β(ng/L) TNF-α(ng/L) MMP-3(mg/L)術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 20 94.34±7.23 66.77±6.24* 18.20±2.44 8.23±2.77* 32.18±3.66 17.23±4.55*觀察組 20 94.30±7.20 37.23±4.38* 18.17±2.33 4.23±1.89* 32.09±3.60 14.20±3.77*t值 0.018 17.328 0.040 5.335 0.078 2.293 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者股骨隧道直徑比較術前，對照組患者股骨隧道直徑為（6.87±0.14） mm，觀察組為（6.89±0.12） mm，經比較，差異無統計學意義（t= 0.485，P＞0.05）；術后12個月，對照組患者股骨隧道直徑為（9.26±0.17） mm，觀察組為（7.35±0.06） mm。術后12個月兩組患者股骨隧道直徑均較術前顯著升高，差異均有統計學意義（t= 48.534、15.333，均P＜0.05），但觀察組較對照組顯著降低，差異有統計學意義（t= 47.381，P＜0.05）。

2.4 兩組患者股骨隧道移植物愈合情況比較與對照組比，術后12個月觀察組股骨隧道移植物Ⅰ級愈合的患者占比顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者股骨隧道移植物愈合情況比較[ 例(%)]

3 討論

有研究提出，在常見的ACL損傷中，很少出現單獨損傷，一般多伴有半月板或內外側副韌帶的損傷，若未得到及時的治療，常會導致關節軟骨出現退化，最終形成關節炎，而且嚴重時還會出現膝關節功能喪失，嚴重影響患者的日常生活[8]。目前，ACL損傷公認治療的有效方式為保留殘端重建術，其可盡可能地保證膝關節的關節穩定性，恢復其功能與解剖結構，加速移植肌腱神經的再支配，促進患者病情恢復，術中雖會采用螺釘固定，但移植的肌腱會與骨髓接觸，再加上缺乏軟骨移行線，會導致正常的腱骨復合體結構喪失，骨髓道出現擴大，最終影響移植肌腱與骨髓道的愈合。

PRP中富含血小板，是源于新鮮的抗凝全血，被激活后，可導致多種生長因子和細胞因子釋放，從而加快腱骨界面處細胞的遷移、分化，對腱骨愈合具有促進作用；此外，其在組織中還具有再生潛能，在止血、促進組織修復、結締組織重塑方面可發揮重要作用[9]。因此，本研究對ACL損傷患者采取自體PRP結合保留殘端重建術的方式，結果發現，與術前比，術后3～12個月兩組患者Lysholm評分呈升高趨勢，VAS評分均呈降低趨勢，且觀察組患者術后3～12個月Lysholm評分均顯著高于對照組，而術后3～6個月VAS評分均顯著低于對照組；此外，觀察組患者術后12個月的股骨隧道直徑顯著低于對照組，說明在保留殘端重建術的基礎上加用自體PRP治療ACL損傷患者，更利于加快患者術后膝關節組織的修復，縮小股骨隧道直徑，促進腱骨愈合，加快膝關節功能恢復，減輕疼痛。

有學者提出，關節軟骨的損傷常導致繼發的軟骨下骨壞死，直至關節間隙變窄，關節軟骨與骨代謝平衡被打破，而IL-1β、TNF-α、MMP-3在膝關節退變過程中起著促進作用[10]。本研究中，相較于對照組，觀察組患者術后3個月關節液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平均顯著降低，且術后12個月股骨隧道移植物Ⅰ級愈合占比顯著升高，從而說明了自體PRP結合保留殘端重建術可通過調節ACL損傷患者患肢骨關節中的炎癥因子，改善關節內環境，從而利于患者股骨隧道移植物愈合，加快膝關節功能的恢復。推測其原因可能是，原有膝關節鏡下保留殘端重建術即可清理關節內部分炎癥組織，抑制炎癥因子釋放，再加上自體PRP中又富含纖維蛋白原，被激活后，可變為膠凍狀，其在術后早期可黏附在骨髓道與移植物表面，從而為血小板提供載體，避免血小板流失，繼而促使其持續釋放細胞和生長因子，修復損傷的關節軟骨，減輕局部炎癥反應；此外，由于PRP源于自體血，具有安全的生物活性，不會產生排斥反應[11-12]。

綜上，對于ACL損傷患者，采用自體PRP結合保留殘端重建術治療，可通過調節患者患肢骨關節中的炎癥因子，改善關節內環境，從而加快膝關節組織的修復，縮小股骨隧道直徑，促進腱骨恢復，減輕疼痛，值得臨床 推廣。