根管治療結合牙周翻瓣術應用于 牙髓 - 牙周綜合征患者的臨床療效觀察

彭曉花

（溧陽市中醫醫院口腔科，江蘇 常州 213300）

牙髓 - 牙周綜合征的主要病理變化涉及牙髓和牙周兩個方面，牙周組織與根管組織在解剖上依靠大量的側支根管、副根管的牙本質小管等結構聯系緊密，若牙周或牙髓出現感染則可相互影響，牙齒受到牙髓、牙周的雙重損害，若持續進展可能導致患者牙齒缺失。根管治療是臨床治療牙髓 - 牙周綜合征的主要方式，其可通過清潔患者根管，然后再對患者根管進行填充和封閉，起到有效清除細菌的作用，但單純采用根管治療并不能去除牙周病變[1]。牙周翻瓣術通過切開牙齦組織將患者病變區域直接暴露出來，可以更好地刮除患者菌斑、牙結石及病變區域組織等，使患者牙周袋得到清除、變淺[2]。基于此，本研究旨在探討根管治療結合牙周翻瓣術應用于牙髓 - 牙周綜合征患者中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數字表法將溧陽市中醫醫院2019年2月至2021年3月收治的40例牙髓 - 牙周綜合征患者分為對照組（20例）和觀察組（20例）。對照組中男、女患者分別為13、7例；年齡35～55歲，平均（46.15±8.26）歲；病程1～16個月，平均（4.54±1.50）個月；前磨牙7例，上磨牙8例，下磨牙5例。觀察組中男、女患者分別為12、8例；年齡35～54歲，平均（45.68±7.52）歲；病程1～16個月，平均（5.13±1.46）個月；前磨牙6例，上磨牙8例，下磨牙6例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：符合《口腔醫學》[3]中關于牙髓 - 牙周綜合征的診斷標準，且經X片確診者；單顆患牙有明確觀察及隨訪結果者；1個月內未使用抗生素治療者；近期無外院口腔治療史者等。排除標準：過敏體質者；患牙病變嚴重，不能保留者；妊娠、哺乳期女性等。研究經溧陽市中醫醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法給予所有患者牙周基礎治療，指導患者加強牙周口腔衛生管理，進行牙周刮治、潔治、跟面平整，隨后采用5%甲硝唑、3%雙氧水交替進行牙周袋沖洗。對照組患者采用根管治療：將根管打開，有膿液者需引流并口服抗生素，3 d后徹底去腐，進行根管預備，常規消毒牙髓；1～2周后對患者進行復診，所有癥狀消失、疼痛緩解、無叩擊痛、牙髓無膿液等情況下進行根管填充，封閉整個牙髓根管系統，防止微生物、細菌滲入。患者接受治療后需注意口腔衛生，后期還需進行定期復診。給予觀察組患者根管治療結合牙周翻瓣術治療：根管治療同對照組，之后對患者進行牙周潔治、刮治及根面平整等，6～8周后檢查患者牙周狀況，若菌斑控制效果較好，則進行牙周翻瓣術治療。先對患者口腔進行消毒，然后進行局部麻醉，將患者牙周切開，翻瓣，清除病理性肉芽組織，并平整根面，刮除牙骨質表層，復位縫合齦瓣，將骨面充分覆蓋，使齦瓣貼合骨面、牙面。術后注意預防出血，口腔衛生，并控制菌斑、感染等情況。兩組患者均于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標①參照《口腔醫學》[3]中的相關標準評估兩組患者治療后3個月臨床療效。其中患者癥狀完全消退，牙齦紅腫、出血及炎癥等情況消失，咀嚼疼痛明顯減輕或無疼痛為顯效；患者癥狀有所減輕，牙齦紅腫、出血及炎癥等情況有所好轉，咀嚼疼痛得到一定程度的緩解為有效；牙髓、牙周病變癥狀未見好轉，甚至出現惡化等現象，咀嚼疼痛未見緩解為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率。②細菌感染率、細菌清除率（治療前后牙周袋內組織液細菌培養陽性率之差與治療前細菌培養陽性率的比值）。分別于治療前、治療后3個月進行細菌學檢驗，提取牙周袋內組織液（采用無菌方式），通過細菌培養實驗評估，并記錄細菌感染、清除情況。③牙齦指數（GI）、齦溝出血指數（SBI）和菌斑指數（PLI）。其中GI采用視診聯合探診方式測定，分值為0～3分，其中0分為牙齦健康，無出血；1分為牙齦輕度炎癥，輕微水腫，探診不出血；2分為牙齦中度炎癥，牙齦色紅、水腫，探診出血；3分為牙齦重度炎癥，牙齦明顯紅腫，有自動出血傾向；SBI采用牙周探針方式輕探齦溝，分值為0～5分，其中0分表示探診無出血，牙齦正常；1分表示輕度出血；2分表示探診見點狀出血，有輕度炎癥；3分表示中度炎癥，探診出血，但局限于齦溝內；4分表示中度炎癥，探診出血，且溢出齦溝；5分表示重度炎癥，伴潰瘍、明顯腫脹，自動出血；PLI采用視診聯合探診方式進行測定，分值為0～3分，其中0分為齦緣區無菌斑；1分為齦緣區的牙面菌斑較薄，采用探針尖刮牙面可見（視診不可見）；2分為齦緣有中等量菌斑；3分為齦緣區及鄰面軟垢較多[4]。④齦溝液炎癥因子水平。將濾紙簽緩慢插入牙周袋或齦溝內，于30 s后取出濾紙簽，將其裝入離心管中，腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、超敏 -C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素 -6（IL-6）水平采用酶聯免疫吸附實驗法進行檢測。⑤疼痛程度。于治療前，治療后3、6個月采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[5]評估，分值0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越 強烈。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，臨床療效、細菌感染率、細菌清除率以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；牙周指數、齦溝液炎癥因子水平、疼痛程度均首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，組內多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后3個月，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者細菌感染率、清除率比較治療后3個月兩組患者細菌感染率相較于治療前均下降，且觀察組低于對照組；觀察組患者細菌清除率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者細菌感染率、清除率比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者GI、SBI、PLI比較治療后3個月兩組患者GI、SBI、PLI相較于治療前均下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者GI、SBI、PLI比較(±s , 分)

表3 兩組患者GI、SBI、PLI比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。GI：牙齦指數；SBI：齦溝出血指數；PLI：菌斑指數。

組別 例數GI SBI PLI治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月對照組 20 2.35±0.24 1.62±0.32* 3.14±0.86 1.14±0.34* 2.15±0.41 0.71±0.23*觀察組 20 2.48±0.35 1.34±0.35* 3.21±0.83 0.85±0.36* 2.18±0.39 0.35±0.11*t值 1.370 2.640 0.262 2.619 0.237 6.315 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者齦溝液炎癥因子水平比較治療后3個月兩組患者齦溝液炎癥因子水平相較于治療前均下降，且觀察組相較于對照組下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者齦溝液炎癥因子水平比較(±s , ng/mL)

表4 兩組患者齦溝液炎癥因子水平比較(±s , ng/mL)

注：與治療前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；hs-CRP：超敏-C反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6。

TNF-α hs-CRP IL-6治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月對照組 20 6.73±1.22 4.67±0.84* 17.57±1.37 9.51±2.36* 4.64±0.32 2.40±0.39*觀察組 20 6.70±1.20 2.59±0.49* 17.34±1.32 6.43±2.31* 4.44±0.34 1.58±0.34*t值 0.078 9.565 0.541 4.171 1.916 7.088 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數

2.5 兩組患者VAS評分比較治療后3、6個月兩組患者VAS評分相較于治療前均呈下降趨勢，且治療后各時間點觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者VAS評分比較(±s , 分)

表5 兩組患者VAS評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后3個月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 治療前 治療后3個月 治療后6個月對照組 20 5.37±1.03 2.47±0.34* 2.02±0.16*#觀察組 20 5.41±1.15 2.15±0.39* 1.52±0.36*#t值 0.116 2.766 5.676 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

牙髓 - 牙周綜合征是造成患者牙功能損害和喪失的主要原因。根管治療主要通過機械和化學的方式來消除牙髓感染等情況，通過清潔患者根管，然后再對患者根管進行填充和封閉，可在一定程度上治療牙根壞死、牙髓壞死、緩解患者牙疼及咀嚼障礙等情況，但單純采用根管治療通常無法根治牙周病變，改善患者口腔環境的效果仍有待 提升[6]。

牙周翻瓣術是指經不同切口分離牙齦及其下方組織，充分暴露病變組織，從而將病變組織及菌斑牙石徹底刮除，隨后復位縫合，清除牙周袋或使其變淺；根管治療結合牙周翻瓣術治療一方面可發揮根管治療牙髓病變的優點，另一方面可發揮牙周翻瓣術治療牙周病變的效果，從而促進牙髓 - 牙周綜合征患者臨床癥狀的改善[7-8]。上述數據結果顯示，治療后3個月，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，觀察組患者牙周指數相較于對照組下降，提示根管治療結合牙周翻瓣術應用于牙髓 - 牙周綜合征患者，可改善牙周指標，臨床效果顯著。其原因在于，根管治療結合牙周翻瓣術治療過程中可徹底切斷感染源頭，并且給局部組織提供充分的血供；另外，經過局部改建重塑后，有助于形成穩定的局部結構，促進牙周狀況的改善。

同時本研究中，治療后3個月觀察組患者細菌感染率低于對照組，細菌清除率高于對照組，其原因可能為，根管治療結合牙周翻瓣術治療可徹底刮除牙菌斑、病理性肉芽組織，同時齦瓣血運恢復可排出殘留壞死物質，且隨著免疫細胞的增加，其可有效殺傷殘留細菌，減少細菌感染的發生，且根管治療可切斷牙髓內感染往牙周轉移的途徑，從而將細菌感染有效清除[9]。

在牙髓 - 牙周綜合征患者治療當中，齦溝液的流出量能直接反映患者的病情與進展情況，其中TNF-α能抑制牙周膜纖維細胞堿性磷酸酶的活性，激活骨細胞活性，進一步造成牙周損傷；IL-6能作用于多種靶細胞，可加重患者炎癥反應，進而減弱牙周組織的修復能力；齦溝液中IL-6的表達增加，可促進其對于牙體骨質成分的破壞，進而促進牙齦組織細胞的凋亡，導致牙齦萎縮[10]。上述數據結果顯示，治療后3個月觀察組患者齦溝液炎癥因子水平相較于對照組下降，治療后3、6個月觀察組患者VAS評分相較于對照組均下降，證實根管治療結合牙周翻瓣術應用于牙髓 - 牙周綜合征患者，對炎癥的控制效果較好，可快速緩解牙周炎癥反應，減輕患者疼痛程度，其原因在于，首先，根管治療與牙周翻瓣術兩者的聯合治療，可以起到較好的協同作用，牙周翻瓣術在原來根管治療的基礎上進行治療可去除牙周的菌斑、肉芽組織等；其次，健康齦瓣有充足的血運，可提供足夠的營養給其下的健康組織，能有效清除殘余、壞死病變組織；再次，血液到達局部的免疫細胞明顯增加，可有效殺傷殘余細菌并吞噬、分解壞死組織，預防內毒素進一步侵犯牙骨質表層，對牙周組織的破壞與牙槽骨的吸收均有控制作用，進而有助于改善病變牙周袋，清除感染炎癥組織，控制局部炎癥 反應[11]。

綜上，根管治療結合牙周翻瓣術應用于牙髓 - 牙周綜合征患者，可改善牙周指標，緩解牙周炎癥反應，減輕疼痛程度，降低細菌感染率，提高細菌清除率，值得推廣應用。