影響慢性根尖周炎行根管治療患者預后的 相關(guān)因素分析

周智慧，張 鑫

（蘇州大學附屬口腔醫(yī)院綜合科，江蘇 蘇州 215005）

慢性根尖周炎是一種臨床較為常見的牙髓根尖周疾病，其主要是以牙齒疼痛、腫脹等癥狀為臨床表現(xiàn)，若患者治療不及時，則易誘發(fā)牙源性上頜竇炎、頜骨骨髓炎等并發(fā)癥，從而影響患者口腔健康。近年來，顯微根管治療術(shù)已逐漸成為臨床治療慢性根尖周炎常用的方式之一，其主要是通過應用顯微鏡技術(shù)，為醫(yī)師提供清晰的根管治療手術(shù)視野環(huán)境，更清晰地觀察髓腔和根管內(nèi)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以便提高操作的精確性，從而將根管內(nèi)感染的牙髓組織去除干凈，并進行填充，封閉根管系統(tǒng)，修復牙冠，創(chuàng)造利于根尖周組織愈合的條件，防止根尖病變的發(fā)生，達到有效緩解患者的臨床癥狀，減輕病情，改善其預后的作用[1-2]。但根管填充方法、根管填充質(zhì)量、牙髓和根尖周狀況、術(shù)后修復等因素均會影響根尖的愈合，然而目前對接受根管治療后患者的預后結(jié)果，因病例選擇、治療方法、研究方法等的不同，所報道的治療成功率也不相同[3-4]。基于此，本研究旨在探討慢性根尖周炎患者行根管治療后，影響預后不佳的相關(guān)因素，以期為臨床提高預后效果應采取的相應措施提供一定的參考，現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2018年12月期間于蘇州大學附屬口腔醫(yī)院進行治療的112例慢性根尖周炎患者的臨床資料。所有患者均接受顯微根管治療術(shù)治療，且隨訪3年，根據(jù)術(shù)后根尖是否愈合分為愈合組（91例）和未愈合組（21例）。其中愈合判定標準[5]：①疼痛、腫脹等主觀癥狀消失，功能恢復正常水平，牙齒無松動，無竇道。②影像學檢查顯示根尖周組織無異常。納入標準：符合《牙體牙髓病學》[5]中的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診者；伴有牙齒腫脹、疼痛等慢性根尖周炎臨床癥狀者；病歷資料齊全者；均接受顯微根管治療術(shù)治療者等。排除標準：根尖周致密性骨炎者；合并其他口腔疾病者；根管治療同時需行根尖手術(shù)治療者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準實施。

1.2 手術(shù)方法所有患者均予以顯微根管治療術(shù)治療。術(shù)前，拍攝X線根尖片，以充分了解患牙情況（牙根解剖形態(tài)、根尖周病變范圍等）。患牙通過橡皮障隔濕，在牙科手術(shù)顯微鏡（蘇州速邁醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：OMS2350）下行常規(guī)髓腔預備（機用鎳鈦根管預備，預備至比初尖銼至少大3號），探查、疏通根管，以生理性根尖孔為止點，配合3%次氯酸鈉浸泡沖洗髓腔，超聲蕩洗，干燥根管，導入氫氧化鈣糊劑進行根管封藥，最后使用熱牙膠垂直加壓充填根尖，完成冠部樹脂充填，術(shù)后拍攝X線片。全程在顯微鏡輔助下進行操作，根據(jù)患者患牙的情況分為2～4次就診。所有患者術(shù)后均隨訪3年。

1.3 觀察指標①對兩組患者的臨床資料進行統(tǒng)計，然后分析影響慢性根尖周炎行根管治療患者預后的單因素，包括年齡、性別、牙位、低密度影范圍、是否再治療、根充質(zhì)量（根充后即刻拍攝根尖X線片評價，根管充填完善：X線片顯示根充影像致密，充填物距X線片根尖端0.5～2.0 mm，且根尖部根管內(nèi)無透射影像。根管充填不完善：根管充填長度不到位，充填物距X線片根尖端大于2 mm；或根充影不致密，根充物稀疏，在根尖部根管內(nèi)仍可見X線透射影，根尖1/3處只有糊劑而無牙膠尖；根管充填長度超出根尖，但根充影像致密。超充合并欠致密，表現(xiàn)為根充長度超出根尖，而根管內(nèi)充填密度不佳）、是否繼發(fā)齲、是否冠滲漏、是否器械折斷。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，將慢性根尖周炎患者行根管治療后未愈合作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，從而對影響慢性根尖周炎患者行根管治療后預后不佳的獨立危險因素進行篩選。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響慢性根尖周炎行根管治療患者預后的單因素分析與愈合組比，未愈合組后牙牙位、再治療、根充質(zhì)量不完善、繼發(fā)齲、冠滲漏、器械折斷的患者占比均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響慢性根尖周炎行根管治療患者預后的 單因素分析[ 例(%)]

2.2 影響慢性根尖周炎行根管治療患者預后的多因 素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析模型結(jié)果顯示，影響慢性根尖周炎行根管治療患者預后的危險因素為后牙牙位、再治療、根充質(zhì)量不完善、繼發(fā)齲、冠滲漏、器械折斷，差異均有統(tǒng)計學意義（OR=2.065、1.910、2.113、2.100、2.382、1.958，均P＜0.05），見表2。

表2 影響慢性根尖周炎行根管治療患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

根尖周圍組織因創(chuàng)傷、藥物刺激、細菌感染等因素而導致慢性炎癥反應，從而發(fā)生慢性根尖周炎。顯微根管治療術(shù)是治療慢性根尖周炎的主要方法，其在顯微鏡輔助下操作，清除根管內(nèi)大部分感染物，促進根尖周病變愈合，阻止疾病惡化，避免拔出患牙[6]。臨床上，慢性根尖周炎患者行根管治療后，影響其預后的因素較多，但不同研究的治療手段、評價標準及隨訪時間有所不同，導致其研究結(jié)論亦存在一定的差異。有研究認為，1年以內(nèi)的療效只能作初步觀察，2～3年或更長時間的觀察才能獲得可靠、科學的結(jié)果，結(jié)論更有價值[7]。因此，本研究隨訪3年，一定程度上準確地反映了根管治療對慢性根尖周炎的治療效果，可為臨床治療提供參考。

本研究中，多因素Logistic回歸分析顯示，影響慢性根尖周炎行根管治療患者預后的危險因素為后牙牙位、再治療、根充質(zhì)量不完善、繼發(fā)齲、冠滲漏、器械折斷。分析其原因可能在于，與前牙相比，后牙根管系統(tǒng)復雜，除具有直、粗、易根充的根管外，還有彎曲根管、極細小根管、C型根管等復雜根管，根管清理、根尖封閉要求難度更高，根管內(nèi)感染物清除不徹底，導致再次感染，使得后牙治愈率低于前牙[8]。因此，醫(yī)師應提高手術(shù)技巧和熟練度，在為后牙患者進行根管治療時，應首先根據(jù)患者主訴、病史及X線牙片以了解根管情況，治療過程中細心、耐心地清除感染物，最大程度控制感染，以盡可能減少根管遺漏，治療后為患者佩戴保護措施，如牙冠、嵌體等，指導患者注意加強口腔清理，以減少感染，進而促進患者根管愈合。首次治療后若細菌未清除徹底，在低氧張力、營養(yǎng)缺乏的環(huán)境下，殘留的細菌代謝緩慢，將形成微生態(tài)結(jié)構(gòu)的生物膜，耐用性增強，生物膜存在于根管壁上，可抵抗根管沖洗液的作用，不易被清除，是根管治療后的重要感染源，因此再次治療患牙的愈合率會降低[9]。因此，在首次進行根管治療時，應盡量完全清除引起感染的微生物，若患者有牙齒疼痛、牙齦腫脹等癥狀，應酌情予以其抗生素進行抗感染，緩解口腔局部炎癥反應，避免進一步誘發(fā)根尖疾病，減少再治療事件的發(fā)生。

根充質(zhì)量可影響根尖愈合率，根管填充質(zhì)量不完善主要包括根管填充不密合、欠填、超填，如根管填充不密合，殘留感染物質(zhì)將仍然以存活的狀態(tài)存在于填充物與根管壁間或在填充物內(nèi)不斷繁殖，感染根管系統(tǒng)，導致患者預后不佳；而操作過程中操作長度不準確可導致欠填，由于根管內(nèi)無防御功能，尖周組織液與滲出液回滲至未填充根管時，可造成滲出物分解、微生物繁殖，從而導致根管繼發(fā)性感染；超填導致感染物質(zhì)退出根尖孔，引發(fā)根尖周炎炎癥，使得患者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛嚴重等，從而影響牙根愈合[10-11]。因此，醫(yī)師在根管填充時，應結(jié)合電測儀和X線牙片確定根管長度，并按照準確的長度進行操作，以避免出現(xiàn)填充質(zhì)量不完善的情況，從而提高根管愈合率，改善患者預后。

繼發(fā)齲會導致口腔內(nèi)微生物與根管內(nèi)填充物接觸，微生物與代謝產(chǎn)物可直接通過填充后的微小孔隙進入根尖周組織，導致繼發(fā)性感染[12]。臨床建議患者定期檢查，盡早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)齲并就醫(yī)治療，以避免治療失敗。冠滲漏會造成根管與溶解根管糊劑的唾液和細菌產(chǎn)生接觸，生成大量的病原菌可通過滲入根管系統(tǒng)污染已填充的根管，并進入根尖周組織中，導致根管治療失敗[13]。因此填充后的患牙應盡早實行永久性冠修復，避免冠滲漏。根管填充的器械精細易損，反復使用易導致金屬疲勞，工作端出現(xiàn)裂痕和變形，使用過程中易發(fā)生折斷，折斷的器械在取出時較為困難，且易破壞根管壁，導致治療失敗[14]。因此臨床醫(yī)師應嚴格按照操作程序預備根管，操作時應耐心、細心，勿動作粗暴，用力過大、過急，以減少器械折斷的發(fā)生 風險。

綜上，影響慢性根尖周炎行根管治療患者預后的危險因素為后牙牙位、再治療、根充質(zhì)量不完善、繼發(fā)齲、冠滲漏、器械折斷，因此，臨床可依據(jù)其制定相應的治療方案，改善患者預后。但本研究尚存在不足之處，如樣本量較少、難以涵蓋全部影響因素，因此需要進一步開展多中心、大樣本量的深入研究。