三黃膏聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的臨床研究

姜 璐，王永文

（吉林省第一榮復(fù)軍人醫(yī)院外科，吉林 長春 136100）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的代謝疾病，主要由尿酸（UA）過高引起，好發(fā)于中老年男性人群。隨著物質(zhì)生活水平逐漸提高，人們在飲食上攝入了較多嘌呤，導(dǎo)致機(jī)體嘌呤代謝紊亂，其代謝產(chǎn)物UA難以正常排出，聚集在體內(nèi)形成了尿酸鹽，并大量沉積于骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊腔等組織中，從而引發(fā)痛風(fēng)或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。目前臨床對(duì)于常規(guī)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療多采用西藥治療，常用藥物有非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，然而這種治療方式主要以鎮(zhèn)痛為主，療效有限且治療后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為，痛風(fēng)主要由濕邪侵襲、正氣不足所致，加之飲食不當(dāng)、寒溫失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故需以溫經(jīng)通絡(luò)、活血等為治療原則[1]。三黃膏主要由黃柏、黃芩、黃連組成，具有清熱解毒、消腫止痛等功效，外敷治療可用于瘡瘍初起、紅腫熱痛、輕度燙傷等[2]。精細(xì)化護(hù)理相較于傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的管理模式更為嚴(yán)格，注重飲食指導(dǎo)與健康宣教，利于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者病情恢復(fù)。本研究旨在探討三黃膏聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、腫脹程度評(píng)分，以及炎癥因子水平的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將吉林省第一榮復(fù)軍人醫(yī)院2019年5月至2020年8月收治的180例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各90例。對(duì)照組患者中男、女性分別為53、37例；年齡36～67歲，平均（51.74±5.25）歲；病程1～11年，平均（5.42±1.26）年。觀察組患者中男、女性分別為55、35例；年齡37～68歲，平均（52.18±4.98）歲；病程1～10年，平均（5.29±1.53）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與西醫(yī)《痛風(fēng)的診斷與治療》[3]和中醫(yī)《中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者；關(guān)節(jié)骨質(zhì)未損壞，關(guān)節(jié)具有正常活動(dòng)功能者；關(guān)節(jié)處有腫、痛、熱癥狀，且痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病急，疼痛時(shí)間 ＜ 48 h者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)骨質(zhì)遭到嚴(yán)重?fù)p壞且需手術(shù)治療者；有糖尿病等嚴(yán)重慢性疾病者；肝、腎功能不全或患有慢性腎衰竭等腎臟疾病者等。所有患者均簽署知情同意書，且院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法兩組患者治療期間均不攝入各種海鮮、豆類及豆制品、動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物；禁止飲酒；注意避寒保暖；同時(shí)多飲水，加速UA排泄；不過度勞累，不負(fù)重，不熬夜。對(duì)照組患者采用依托考昔片（Rovi Pharma Industrial Services S.A.，注冊證號(hào)J20180059，規(guī)格：120 mg/片）口服治療，120 mg/次，1次/d；秋水仙堿片（廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113208，規(guī)格：0.5 mg/片）口服治療，首劑量1 mg，其后0.5 mg/h，癥狀緩解或出現(xiàn)嘔吐后停服藥，若癥狀加重也停止藥物，24 h內(nèi)服用總劑量不超過 6 mg，在癥狀緩解48 h內(nèi)停止服藥，停服72 h后，按照0.5 mg/次，1～3次/d繼續(xù)口服。于上述基礎(chǔ)上給予觀察組患者三黃膏（福州屏山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z35020620，規(guī)格：40 g/支）外敷治療，依據(jù)患處大小，將三黃膏均勻涂抹于紗布上，貼于患處，每天換藥1次。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者均進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，主要護(hù)理措施包括①宣傳教育：依據(jù)患者疾病情況、學(xué)習(xí)能力不同、認(rèn)知水平不同等差異進(jìn)行針對(duì)性教育，醫(yī)護(hù)人員通過宣傳手冊、視頻、音頻等多種形式進(jìn)行宣教，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)在患者理解能力之內(nèi)，盡量不要使用專業(yè)術(shù)語，從而使患者能正確認(rèn)識(shí)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。對(duì)飲酒的患者，告知其喝酒對(duì)疾病的不良影響，協(xié)助其戒酒，以免復(fù)發(fā)；如對(duì)因遺傳引起的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，告知患者提高自我管理意識(shí)，保持健康的心態(tài)，積極配合治療，減少復(fù)發(fā)；②心理護(hù)理：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者長期忍受疼痛并且治療進(jìn)程緩慢，心理壓力大，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響治療依從性，因此要對(duì)其進(jìn)行積極地心理疏導(dǎo)，細(xì)致觀察患者心理狀態(tài)，幫助患者及時(shí)調(diào)整情緒，鼓勵(lì)患者，使患者產(chǎn)生信心，具有戰(zhàn)勝病魔的勇氣。③飲食指導(dǎo)：幫助患者學(xué)會(huì)辨別低嘌呤、中嘌呤、高嘌呤食物，低鹽低嘌呤飲食，并根據(jù)患者身體狀況、病情情況和喜好制定科學(xué)的飲食方案，叮囑患者多飲水促進(jìn)UA溶解并排出。

1.3 觀察指標(biāo)①視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)分。采用VAS評(píng)分評(píng)估兩組患者治療前和治療1、3、7 d后疼痛程度，滿分10分，分值越高說明疼痛越劇烈。②腫脹程度評(píng)分。觀察兩組患者治療前與治療后1、3、7 d后的關(guān)節(jié)腫脹情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分值為0～3分，其中0分代表無腫脹；1分為關(guān)節(jié)骨突、皮紋正常，但具有輕微腫脹；2分為關(guān)節(jié)皮紋變淺，有較輕骨性標(biāo)志；3分為皮紋明顯，骨標(biāo)消失[6]。③炎癥因子與UA水平。治療前與治療1、3、7 d后采集患者空腹靜脈血約3 mL，離心（轉(zhuǎn)速： 3 000 r/min，時(shí)間：10 min）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平，采用高效液相色譜法測定血清UA水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)S-W法確定符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較行獨(dú)立單因素方差分析或t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較治療1、3、7 d后兩組患者VAS評(píng)分均較治療前呈降低趨勢，且治療3、7 d后觀察組患者VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療1 d后觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s , 分)

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療1 d后比，#P＜0.05；與治療 3 d后比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別例數(shù) 治療前 治療1 d后 治療3 d后 治療7 d后對(duì)照組90 6.89±1.48 4.25±1.29*3.15±1.04*# 2.36±0.36*#△觀察組90 7.03±1.36 4.04±1.27*2.42±0.94*# 1.64±0.40*#△t值 0.661 1.101 4.940 12.693 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腫脹程度評(píng)分比較治療1、3、7 d后兩組患者腫脹程度評(píng)分均較治療前呈降低趨勢，且治療3、7 d后觀察組患者腫脹程度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療1 d后觀察組患者腫脹程度評(píng)分低于對(duì)照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者腫脹程度評(píng)分比較(±s , 分)

表2 兩組患者腫脹程度評(píng)分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療1 d后比，#P＜0.05；與治療 3 d后比，△P＜0.05。

組別例數(shù) 治療前 治療1 d后 治療3 d后 治療7 d后對(duì)照組90 2.24±0.62 2.01±0.52*1.63±0.62*# 1.36±0.32*#△觀察組90 2.31±0.53 1.78±0.46*1.36±0.42*# 0.96±0.37*#△t值 0.814 3.143 3.420 7.757 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子與UA水平比較治療后兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6、UA水平與治療前比均顯著降低，且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子與UA水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子與UA水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細(xì)胞介素 -6；UA：尿酸。

CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L) UA(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 90 40.52±11.45 4.73±1.26* 64.37±8.83 56.72±7.37* 71.62±11.02 48.46±7.37*508.78±44.91 373.25±40.62*觀察組 90 41.25±10.73 3.66±0.98* 63.93±9.39 51.65±6.32* 70.46±10.46 38.62±6.93*510.36±42.63 258.47±37.73*t值 0.441 6.359 0.324 4.954 0.724 9.228 0.242 19.641 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是受嘌呤代謝紊亂、UA排泄障礙等因素影響，導(dǎo)致大量尿酸鹽于骨質(zhì)、軟骨、關(guān)節(jié)囊及滑囊部位沉積所形成的炎癥反應(yīng)。臨床多以消炎鎮(zhèn)痛為主，依托考昔是高選擇性的環(huán)氧合酶 -2（COX-2）抑制劑，止痛、抗炎效果顯著，具有半衰期長、起效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)；秋水仙堿是臨床治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，但其易導(dǎo)致患者胃腸道不適，對(duì)患者肝腎功能具有一定損傷，臨床療效欠佳且停藥后病情易反復(fù)發(fā)作。

中醫(yī)認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬“痹癥”“熱痹”等范疇，外邪侵襲、飲食不節(jié)、脾胃虛弱是引發(fā)痛風(fēng)的主要原因，痛風(fēng)患者瘀久化熱，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，瘀熱閉阻不通導(dǎo)致疼痛頻發(fā)，為瘀熱阻滯型；急則治其標(biāo)，以清熱消腫、活血化瘀為目的[7]。中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，結(jié)合了中醫(yī)“辨證論治”思想，又將西醫(yī)“對(duì)因治療”思想進(jìn)行融合，可降低西藥對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)，相對(duì)于單純西醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢。三黃膏是配置、加工而成的外用藥膏，可清熱解毒、消腫，將三黃膏外敷到病變關(guān)節(jié)，可滲透到機(jī)體經(jīng)絡(luò)，作用于病變部位；三黃膏中黃連具有清熱涼血、祛瘀止痛之功效；黃柏與黃芩苦寒，具有清熱瀉火、散瘀消腫之功效，三藥相輔可熱去瘀化[8]。本研究結(jié)果可見，治療3、7 d后觀察組患者VAS與腫脹程度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示三黃膏聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理治療痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎療效確切，可有效減輕患者疼痛與腫脹程度。

UA是人體內(nèi)嘌呤類化合物分解代謝的最終產(chǎn)物，其含量與體內(nèi)核酸分解的代謝速度、腎臟的排泄功能和食物當(dāng)中的核酸含量有關(guān)，當(dāng)機(jī)體UA生成增多或排泄減少時(shí)，血液中的UA濃度將升高，機(jī)體尿酸鈉濃度達(dá)到飽和狀態(tài)則會(huì)出現(xiàn)結(jié)晶沉淀，形成尿酸鹽晶體；尿酸鹽結(jié)晶會(huì)刺激機(jī)體的炎癥因子，并持續(xù)刺激關(guān)節(jié)液中巨噬細(xì)胞與單核細(xì)胞，產(chǎn)生TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子，使機(jī)體出現(xiàn)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)多種炎癥反應(yīng)；CRP是臨床常用的炎癥標(biāo)志物，可反映機(jī)體存在的非特異性的炎癥反應(yīng)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期可導(dǎo)致其水平明顯升高[9]。三黃膏外敷可清熱瀉火、消腫止痛，對(duì)炎癥因子的釋放具有拮抗作用，可加速機(jī)體炎癥因子的吸收。黃連與黃柏中均含小檗堿、黃連堿等多種生物堿，兩者藥理作用大體相似，具有抗菌、抗炎等作用，可治療急性結(jié)膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等病癥[10]；黃芩根含黃芩素、漢黃芩素等黃酮類化合物，具有抗病毒、抗炎抗變態(tài)反應(yīng)等作用，抗菌性優(yōu)于黃連，且不產(chǎn)生抗藥性[11]。上述研究結(jié)果可見，治療后與對(duì)照組相比，觀察組患者炎癥因子、UA水平均顯著降低，提示三黃膏聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理可有效降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者UA與炎癥因子水平，利于患者預(yù)后恢復(fù)。

精細(xì)化護(hù)理是目前臨床較為常用的一種護(hù)理方案，以人為本，遵循國家精細(xì)化管理理念，可根據(jù)患者身體狀況、病情等差異性因素優(yōu)化護(hù)理方案，最大化體現(xiàn)護(hù)理價(jià)值[12]。常規(guī)的護(hù)理干預(yù)較為籠統(tǒng)，沒有細(xì)致化、精細(xì)化的護(hù)理措施，精細(xì)化護(hù)理能針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行開展，有效控制痛風(fēng)發(fā)作。對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，根據(jù)患者病情、身體情況進(jìn)行優(yōu)化，為患者提供舒適服務(wù)，有效緩解疼痛；宣傳教育可使患者正確認(rèn)識(shí)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對(duì)飲食、生活加強(qiáng)重視，提高依從性；心理護(hù)理可幫助患者調(diào)整情緒，產(chǎn)生治療信心，具有良好的心理狀態(tài)。三黃膏外敷操作簡單，藥物持續(xù)時(shí)間較長，可加快關(guān)節(jié)恢復(fù)，便于臨床護(hù)理，因此在傳統(tǒng)臨床的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)外治，可有效控制痛風(fēng)病情，改善患者機(jī)體UA水平，減少疼痛與腫脹程度，有助于促進(jìn)尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)部位析出的減少，對(duì)炎癥因子釋放有一定拮抗 作用。

綜上，三黃膏聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理可減輕痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)炎疼痛反應(yīng)、消除腫脹感，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低UA水平，利于控制患者病情，提升生活質(zhì)量。