血液灌流、血液透析聯(lián)合整體干預(yù) 在慢性腎功能衰竭尿毒癥患者中的效果分析

戴天蘭，俞濟(jì)榮

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210009）

慢性腎功能衰竭是由多種慢性腎臟疾病或系統(tǒng)性腎臟疾病引起的慢性、進(jìn)行性、不可逆的腎實(shí)質(zhì)損害，致腎臟不能正常排泄體內(nèi)代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽和酸堿平衡、分泌和調(diào)節(jié)各種激素代謝等，從而出現(xiàn)全身多系統(tǒng)受累，而尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末期表現(xiàn)。在臨床治療中通常給予患者補(bǔ)鈣、預(yù)防感染、補(bǔ)充營養(yǎng)等常規(guī)治療，同時(shí)給予血液凈化治療以維持生命。血液透析可通過半透膜的擴(kuò)散、滲透原理將機(jī)體內(nèi)的免疫復(fù)合物、代謝廢物等有害物質(zhì)進(jìn)行有效清除，但是對腎功能的保護(hù)效果較差[1]。血液灌流主要通過吸附劑裝置將血液中的致病物質(zhì)隨著體外循環(huán)而進(jìn)行清除，從而達(dá)到血液凈化的目的。與單獨(dú)血液透析治療相比，兩者相結(jié)合可提高對小分子代謝廢物的清除效果，糾正機(jī)體電解質(zhì)失衡現(xiàn)象[2]。整體干預(yù)主要通過護(hù)理程序系統(tǒng)化對慢性腎功能衰竭患者的精神、心理等進(jìn)行全方面的干預(yù)，緩解患者負(fù)性情緒，確保患者具有良好心理狀態(tài)，提高治療效果[3]。本研究旨在探討血液灌流、血液透析聯(lián)合整體干預(yù)應(yīng)用于慢性腎功能衰竭尿毒癥患者治療中的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月至10月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治的86例慢性腎功能衰竭尿毒癥患者分為對照組和觀察組，各43例，對照組患者中男性25例，女性18例；年齡23～77歲，平均（60.45±4.28）歲；血液透析時(shí)間5～71個(gè)月，平均（23.36±10.27）個(gè)月；原發(fā)疾病：高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎11例，多囊腎9例，糖尿病腎病12例，其他4例。觀察組患者中男性27例，女性16例；年齡22～76歲，平均（60.57±4.22）歲；血液透析時(shí)間6～70個(gè)月，平均（23.24±10.31）個(gè)月；原發(fā)疾病：高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎12例，多囊腎9例，糖尿病腎病11例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腎臟病診療指南（第3版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示陽性者； ≥ 4個(gè)月的透析者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在輸血史者；伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；伴有結(jié)節(jié)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他免疫系統(tǒng)疾病者等。患者或家屬簽署知情同意書，研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法在常規(guī)治療（抗感染、抗炎、靜脈營養(yǎng)支持、保護(hù)臟器功能等）基礎(chǔ)上，對照組患者加用血液透析治療，應(yīng)用血液透析機(jī)（重慶山外山血液凈化技術(shù)股份有限公司，國械注準(zhǔn)20153101583，型號：SWS-6000A），表面積1.8 m2；血流量保持在200～260 mL/min，4 h/次，3次/周；并在透析期間給予患者達(dá)肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153300，規(guī)格：2 500 IU/劑）進(jìn)行血管通路抗凝治療。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流，應(yīng)用一次性使用血液灌流器（重慶希爾康血液凈化器材研發(fā)有限公司，國械注準(zhǔn)20213100498，型號：SR200）搭建臨時(shí)血管通路，在透析器之前與灌流器串聯(lián)，避免因透析器脫水導(dǎo)致灌流器凝血情況的發(fā)生，先進(jìn)行透析與灌流2 h，透析液流量為500 mL，并將血流量調(diào)節(jié)為200～260 mL/min，待灌流器吸附飽和后取下，繼續(xù)血液透析2 h，1次/周；另外2次血液透析方法同對照組；透析期間給予患者達(dá)肝素鈉注射液抗凝治療。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.2.2 護(hù)理方法治療期間兩組患者均進(jìn)行整體干預(yù)，主要措施有①健康宣教護(hù)理：對患者詳細(xì)講解血液透析與血液灌流治療的有效性和重要性，幫助患者建立信心，積極配合治療和護(hù)理；同時(shí)通過現(xiàn)身說教、口頭講解及開展健康宣教講座等方法，對治療過程中可能存在的問題進(jìn)行講解和指導(dǎo)。②心理疏導(dǎo)干預(yù)：患者受到病痛折磨、長期血液透析及血液灌流帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，極易出現(xiàn)抑郁、煩躁、焦慮等消極心理，因此需及時(shí)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；可采取討論式、啟發(fā)式及開放式的溝通方式，對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行了解，并給予相應(yīng)的疏導(dǎo)，幫助患者樹立治療信心，保持積極樂觀的心理狀態(tài)。③家庭支持與飲食護(hù)理：對患者家屬給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，為患者營造有效的家庭支持氛圍，盡可能多給予患者鼓勵(lì)和幫助。指導(dǎo)患者攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)，保證飲食均衡合理；并根據(jù)患者的自身情況嚴(yán)格控制攝入的液體量，避免攝入過量導(dǎo)致高血壓、充血性心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)確保飲食中磷鈣比值的合理，避免腎性骨病的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)①治療前后腎功能指標(biāo)，采集兩組患者尿液標(biāo)本（采集24 h尿液，混合均勻后，取其中5 mL）、空腹靜脈血5 mL，血樣經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，收集血清，并檢測尿紅細(xì)胞沉降率（ESR）、尿蛋白（Upro）、血清尿素氮（BUN）[使用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-380）]、β2微球蛋白 （β2-MG）（放射免疫法）水平。②治療前后血壓水平，采用血壓計(jì)（江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：YE8900A）檢測兩組患者的收縮壓和舒張壓。③治療前后電解質(zhì)指標(biāo)，血液采集與血清制備方法同①，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、氯離子（Cl-）水平。④比較兩組患者治療期間并發(fā)癥（感染、尿毒癥腦病、皮膚瘙癢、心臟病變等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（感染尿毒癥腦病皮膚瘙癢心臟病變等并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料（ESR、Upro、BUN、β2-MG、收縮壓、舒張壓、K+、Cl-、Na+）均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者尿ESR、Upro及血清BUN、β2-MG水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。ESR：紅細(xì)胞沉降率；Upro：尿蛋白；BUN：尿素氮；β2-MG：β2-微球蛋白。

組別 例數(shù) 尿ESR(mm/h) Upro(g/24 h) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 44.15±6.34 29.17±5.57* 2.34±0.39 1.05±0.46* 26.37±5.46 10.15±2.57*15.35±0.49 12.68±0.67*觀察組 43 44.22±6.28 14.98±5.45* 2.37±0.44 0.36±0.12* 26.29±5.23 7.97±2.68*15.41±0.57 8.35±0.54*t值 0.051 11.941 0.335 9.518 0.069 3.850 0.523 32.996 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血壓水平比較與治療前比，治療后兩組患者血壓水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血壓水平比較(±s , mmHg)

注：與治療前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù) 收縮壓 舒張壓治療前 治療后 治療前 治療后對照組43 182.58±13.14 151.86±14.69*102.67±8.82 81.65±8.53*觀察組43 183.82±16.75 146.65±14.73*103.35±7.95 79.84±8.32*t值 0.382 1.642 0.376 0.996 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者電解質(zhì)指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者血清K+、Cl-水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；血清Na+水平顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者電解質(zhì)指標(biāo)比較(±s , mmol/L)

表3 兩組患者電解質(zhì)指標(biāo)比較(±s , mmol/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。K+：鉀離子；Na+：鈉離子；Cl-：氯離子。

組別 例數(shù) K+ Na+ Cl-治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 4.92±0.76 4.57±0.55* 126.87±12.02 133.75±10.07* 91.87±10.16 87.24±8.97*觀察組 43 4.87±0.65 4.18±0.49* 127.05±12.05 140.86±10.12* 92.09±10.23 73.56±7.94*t值 0.328 3.472 0.069 5.921 0.100 7.488 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

慢性腎功能衰竭可按照病情嚴(yán)重程度分為腎功能代償期、腎功能失代償期、腎衰竭期及尿毒癥期。尿毒癥是該病終末期的臨床綜合征，常見的臨床癥狀多為惡心、嘔吐、夜尿增多、腰酸、機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡、代謝廢物潴留等，可對患者的生命安全造成嚴(yán)重影響。血液透析在臨床治療中應(yīng)用較廣，常作為代替腎移植的治療手段，主要通過濾過膜的彌散功能將機(jī)體的有害物質(zhì)進(jìn)行溶質(zhì)清除，對蛋白結(jié)合力高、大分子物質(zhì)的清除效果較好，但長期進(jìn)行血液透析的患者會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的貧血，且感染丙型肝炎和乙型肝炎的風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。

ESR、BUN、β2-MG、Upro等作為常見的腎功能指標(biāo)，可反映腎小球的濾過功能與濾過負(fù)荷的狀況，在評估患者腎功能改善情況中意義重大。慢性腎功能衰竭尿毒癥患者的腎臟不僅出現(xiàn)了排毒的障礙，也會(huì)出現(xiàn)排水的障礙，水分不能排泄出去，儲(chǔ)存在身體內(nèi)，血容量就增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者血壓升高[6]。本研究中，觀察組患者ESR、BUN、β2-MG、Upro及并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組均顯著降低；治療后兩組患者收縮壓、舒張壓較治療前均顯著降低，提示慢性腎功能衰竭尿毒癥患者經(jīng)血液灌流、血液透析聯(lián)合治療，并進(jìn)行整體干預(yù)后，有助于腎功能的改善，同時(shí)可對血壓水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，安全性較高。究其原因，血液透析的彌散作用對患者的血液進(jìn)行凈化，血液灌流通過活性炭吸附劑的吸附作用將機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物或毒物進(jìn)行有效清除，促進(jìn)腎功能的快速恢復(fù)，從而利于水分的排出，降低血壓水平[7-8]。整體干預(yù)通過對患者講解疾病情況與治療過程中可能出現(xiàn)問題的，提高患者的認(rèn)知度，并開展健康宣講活動(dòng)與心理疏導(dǎo)，從而緩解患者的負(fù)面情緒，使其積極配合治療，提升整體效果[9]。

相關(guān)研究顯示，體內(nèi)長期積存大量分子毒性物質(zhì)會(huì)使細(xì)胞膜特異性發(fā)生改變，導(dǎo)致K+、Na+泵的功能下降，升高體內(nèi)K+、Cl-等水平，降低Na+水平，引起水與電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)虛弱無力、高K+血癥、心衰、肺水腫等癥狀[10]。血液透析通過半透膜原理將血液與透析液中的物質(zhì)進(jìn)行交換，排出血液中的電解質(zhì)與代謝廢物，從而對代謝產(chǎn)物進(jìn)行清除，并對機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況起到維持的作用；血液灌流主要利用灌流器中大孔高分子聚合物的吸附劑吸附機(jī)體內(nèi)的內(nèi)源性和外源性毒素，且具有吸附容量大、速率快等特點(diǎn)，可吸附常規(guī)血液透析無法清除的大、中分子毒素，凈化血液，聯(lián)合血液透析，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，有效清除大量分子毒性物質(zhì)，且不會(huì)排出機(jī)體需要的物質(zhì)（電解質(zhì)、水分、磷酸鹽等），從而糾正鈣磷代謝與機(jī)體電解質(zhì)失衡情況[11-12]。整體干預(yù)通過對患者的心理狀態(tài)、飲食等多方面進(jìn)行干預(yù)，可有效改善患者的心理狀況，樹立信心；同時(shí)通過嚴(yán)格控制液體量、營養(yǎng)成分的攝入，可有效避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究中，相較于對照組，治療后觀察組患者血清K+、Cl-水平均顯著降低，Na+水平顯著升高，提示血液灌流、血液透析聯(lián)合整體干預(yù)應(yīng)用于慢性腎功能衰竭尿毒癥患者可有效糾正水、電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上，慢性腎功能衰竭尿毒癥患者經(jīng)血液灌流、血液透析聯(lián)合治療，并進(jìn)行整體干預(yù)后，可有效改善機(jī)體腎功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，降低血壓水平，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。