基于人-環境-作業模式的輪椅使用者跌倒危險因素分析

輪椅是一類能夠改善殘疾人、傷病人、老年人移動和姿勢控制能力的重要康復輔助器具(簡稱康復輔具)。據世界衛生組織報告，全世界約15%的人身患某種形式的殘疾，而其中約10%的人口需要使用輪椅

。目前，我國殘疾人口8296萬，有殘疾人的家庭共7050萬戶，占全國家庭戶總戶數的17.80%

。截至2018年末，中國有近2.5億的老年人和每年上億人次的傷殘病人，按照世界衛生組織估算，我國需要輪椅的人數逾1000萬

。同時，輪椅使用帶來的安全問題不容小覷

。

2021年全國助殘日主題為“鞏固殘疾人脫貧成果，提高殘疾人生活質量”。而提高殘疾人生活質量離不開輪椅的使用。合理改良以及正確使用輪椅等康復輔具關系到切實保障殘疾人基本生活以及需求，提高其生活水平。人-環境-作業模式(Person-Environment-Occupation Model，PEO)由加拿大Mary等

于1994年提出，建立在以人為中心的基礎上，重視了人、環境和作業活動之間的動態交織關系，該模型常用于確定作業治療干預的因素

。故本文將應用PEO模式綜述輪椅跌倒的常見危險因素，為臨床指導輪椅使用提供建議，降低輪椅使用過程中的安全風險。

1 輪椅跌倒概述

跌倒是指參與者轉移到地面或更低的平面發生的意外事件

。據研究顯示，輪椅驅動跌倒占跌倒總數的45.5%，而46%的使用者在輪椅安全帶的保護下仍存在跌倒風險

。研究發現，最常見的跌倒發生在輪椅行進過程中，約75%的參與者12個月內經歷過一次跌倒

。輪椅跌倒事故常在生理上導致瘀傷、骨折和腦震蕩等物理傷害，增加日常生活活動難度和護理費用

。而在心理上不僅使跌倒者產生恐懼、情緒低落等不良心理反應，還可能使目睹跌倒或跌倒后果的照顧者、家人、朋友產生心理創傷

。社會參與上亦可能導致輪椅使用者社會活動受限并面臨跌倒后恢復社交的挑戰

。為了能夠更為系統地描述輪椅使用過程中常見跌倒危險因素，筆者將在下文中運用PEO模式進行分析和闡述。

“共享經濟”就像一把雙刃劍，既有利，又有弊；既是機遇，也是挑戰。在帶來眾多例如資源配置、跨界整合高效化，交易方便快捷、成本最小化，工作自由、生活靈活化等好處的同時，“共享經濟”也存在著不容忽視的問題。

李白是典型的逐風者。“達則兼濟天下，窮則獨善其身”。他自小就熟讀諸子百家，休息時又苦練劍術，可謂文武雙全。但他無心求取功名，任家人百般勸說，一次官方考試也不愿意參加。家人以為他是膽怯，或是火候不到，想想家里又不愁吃穿，也就不再勉強。

2 PEO模式下的輪椅使用者跌倒危險因素

從哈爾濱市政府日前印發的《關于制定和實施老年人照顧服務項目的實施意見》（以下簡稱《意見》）中了解到，哈市開始啟動制訂和實施老年人照顧服務項目工作，其中首次將居家和社區養老服務納入照顧服務項目。

2.2.2 社會環境 在社會環境中，使用者接受的輪椅使用教育、他人對輪椅的了解程度以及其與周圍人群的關系等，都會對輪椅使用跌倒風險產生影響。使用者接受輪椅使用教育對輪椅安全至關重要

。輪椅驅動以及應對不同路況的方法等輪椅技能教育對輪椅使用者有著積極的影響

。實地訓練可以促進使用者熟悉和適應新的輪椅，降低跌倒風險

。他人對輪椅缺乏了解是跌倒消極因素之一。André等

的研究顯示，20%的輪椅使用者跌倒是由于他人的不當推動。照顧者、家庭成員或朋友的錯誤協助轉移和護理人員的輪椅安全教育知識缺乏或迫于工作時間壓力都可能導致輪椅使用者跌倒

。經濟因素則從側面影響輪椅使用的跌倒風險。手動輪椅附加設備(例如“減震”腳輪和懸架腳輪叉)和房屋無障礙改造的成本，出租房屋中必須遵守的裝修限制都可能會增加輪椅跌倒率

。

衡量一個媒介成功的標準應該以科學、理性權威的角度進行考量，本文主要從媒介的相關性、反應度、媒介機會等對咪蒙微信公眾號進行分析討論。

2.1 人(Person)因素 人是一個承擔著多種角色并且不能與環境分開的獨特個體，是動態的、有動力的、不斷發展的，包含了角色、自我概念、性格、健康、認知、身體表現和感覺能力

。

2.1.2 認知 認知主要包括思維、感知、認知、記憶、判斷、學習、了解、專注和解決問題。有研究結果表明，跌倒次數與多發性硬化癥神經生理篩查問卷得分(Multiple Sclerosis Neurophysiological Screening Questionnaire，MSNSQ)呈顯著正相關，得分越高，認知障礙越嚴重，跌倒次數則越多

。Sung等

的研究顯示，注意力分散是導致脊髓損傷輪椅使用者跌倒的一個常見因素，43%的受調查者反映他們在跌倒時曾表現出注意力分散狀態。當行程匆忙或進行多任務活動時行進輪椅，輪椅使用者常常因為注意力分散而缺乏對任務和環境的關注，從而跌倒，例如在戶外使用輪椅時易被裂縫、坑洞、排水柵、巖石或地面樹枝卡住跌倒

。在室內易因粗心大意、一心多用跌倒

。另有研究表明患有譫妄(急性意識模糊狀態)的輪椅使用者跌倒風險更大

。

2.1.1 身體機能 身體機能是影響跌倒的重要因素，主要包括關節活動度、肌力、耐力、心血管功能等。相關研究顯示，疾病或受傷會降低輪椅使用者的身體機能，增加跌倒機率，例如繼發的與年齡相關的并發癥(如肌力降低等)

。有研究證實了性別和年齡因素與輪椅跌倒有關，女性和老年輪椅使用者由于肌肉力量較弱，難以操縱輪椅跨越障礙，使其在夜間、轉移過程或不平坦的地面上跌倒概率增加

。

戴東等

的研究詳細闡述了輪椅靠背高度對脊髓損傷患者驅動輪椅的影響，靠背越低則上肢驅動靈活，但坐位穩定性下降，靠背越高則相反。而肩部在輪椅推進中用力方式(受靠背高度影響)可能增加使用者的跌倒風險

。Rice 等

的研究顯示不同輪椅類型造成的跌倒風險不同，66.7%的輪椅使用者在使用電動輪椅時摔倒，而37.5%在使用手動輪椅時摔倒。輪椅前后長度(輪椅前腳輪和后軸中心之間的距離)縮短可增加靈活性，但會降低輪椅的穩定性，增加跌倒風險

。而輪胎尺寸對安全性同樣也有影響，小的腳輪與較窄的大輪都易造成跌倒

。在移動過程中，輪胎過低和輪椅剎車松動會導致輪椅重心改變而導致跌倒

。此外，輪椅附加的安全裝置，如保護帶、安全帶、車輪鎖的缺失也常導致輪椅跌倒風險增高

。輪椅適配非常重要，而根據李奎成等

針對廣東省工傷康復醫院住院患者的研究顯示，53.7%的人所配康復輔具(包括輪椅)不符合要求。

2.2.1 物理環境 天氣、建筑、地形、溫度、物件等眾多物理環境因素都會影響輪椅使用過程中的跌倒風險。公共環境中的樓梯、過于陡峭的斜坡、過高的臺階等物理限制都可能導致輪椅使用跌倒

。相關研究總結出7個輪椅使用者常見跌倒位置：浴室、街道或人行道、臥室、客廳、車庫、花園和廚房

。此外，浴室(濕滑地面)與不平坦的路面(有裂縫或斜坡等)，以及進入建筑時過窄的通道與昏暗的燈光都是輪椅跌倒的高發因素

。Kirby等

的研究還發現，輪椅使用過程中，室外的跌倒次數是室內的2倍。

2.2 環境因素 環境是產生作業活動的背景，具體包括物理、社會、文化、制度和社會經濟環境。本文將重點闡述物理環境與社會環境對輪椅使用者跌倒風險的影響。

2.1.4 精神 精神是人的本質、“生存”的基本核心。體力活動、心理壓力或睡眠不足所導致的疲勞增加了輪椅使用者在作業活動中出錯的機率而導致跌倒風險增加

。此外，抑郁癥狀與輪椅使用者跌倒的高危險比(hazard ratios，HR)呈正相關趨勢，醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)評分每增加1個單位，HR增加6%，抑郁癥可能導致跌倒風險的增加

。

由于輪椅使用者必須依靠輪椅外出活動的特殊性，家庭和社區無障礙環境對輪椅使用者意義重大

。一項石家莊市盲道的無障礙設施現狀調查顯示，僅69%的現有盲道可以正常使用，其余盲道均存在鋪設不合理、被占用和破損等情況

。部分公共區域不合理的無障礙設施，如進出入口銜接較差、電梯內缺乏扶手、洗手臺過高等，給輪椅使用者造成不便，也易增加跌倒風險

。

2.1.3 情感 情感包括主觀感覺、內在經驗、價值、動機、情緒、意欲及欲望。一方面，恥辱感作為一種主觀感覺會使輪椅使用者對于安全帶等安全輔助設備的使用產生消極觀念。在Singh等

的一項研究中，一名輪椅使用者雖然意識到可翻轉座椅能夠提高其向汽車轉移的安全性，但他仍然拒絕使用，因為這會帶來一種需依靠器具才能活動的恥辱感。同樣，許多人害怕因此引起他人過度關注而拒絕使用跌倒檢測裝置

。另一方面，輪椅使用者對某些活動的行為動機亦可能導致跌倒風險增加，如不系安全帶、醉酒、在不平的路面驅動輪椅等決定

。此外，恐懼、不安等情緒因素也會增高輪椅使用的跌倒風險。一項研究表明，神經系統疾病患者的跌倒風險與跌倒恐懼密切相關，恐懼越大，跌倒風險的概率越高

。此外，操作輪椅跨越障礙物的瞬間產生的沖擊感也會讓輪椅使用者產生不安，影響心理狀態，也可能導致摔倒

。

甲狀腺良惡性結節在二維超聲表現、質地等方面均可有一定程度的重疊，需要結合灰階聲像圖、彈性成像等手段進行綜合分析，有助于提高甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷準確性。

2.3 作業活動因素 根據PEO模式，作業活動主要分為自理活動、生產類活動與休閑活動，作業活動的種類和難易程度都會影響輪椅跌倒的發生率。在此，筆者將重點闡述自理活動與休閑活動對輪椅跌倒率的影響。

2.3.1 自理活動 自理活動主要包括個人自理、功能性行走和社區管理等。轉移的作業活動與跌倒有關。Barbareschi等

的研究發現，輪椅使用者有時會忽視在轉移時發生跌倒的可能性，當產生不安全感時，一部分人會下意識地快速轉動身體從而導致跌倒或受傷。Forslund與Rice 等人

的研究發現，人們在從輪椅轉移到床、馬桶、廁所的過程中容易受傷。腳的放置也是影響安全性的重要因素之一，最常見的是在輪椅移動期間腳從腳踏板滑落

。重心改變與跌倒有關，輪椅使用者在活動過程中將手伸過頭頂或側向傾斜“太遠”拿取物品時，容易因重心改變失去平衡而摔倒

。Yang等

的研究顯示，輪椅使用者重心上移比坐著更易跌倒。此外，Sasadai等

的研究發現輪椅使用過程中速度過快也會增加跌倒風險。當室內型輪椅速度超過4.5km/h，室外型速度超過6km/h，道路型速度超過15km/h時，輪椅極易出現失控，造成嚴重傷害

。

2.3.2 休閑活動 休閑活動可分為靜態的、動態的和社交性質的，其中動態休閑活動更易增加輪椅使用者的跌倒率

。Forslund等

關于脊髓損傷患者的輪椅跌倒研究顯示，448次跌倒中有142次為動態體育娛樂活動所致。Singh等

的研究也證實了脊髓損傷輪椅使用者運動鍛煉的跌倒風險較高。

2.4 作業表現 在PEO模式中，人、環境與作業活動相互影響，共同構成人的作業表現。研究證明，超過70%的輪椅跌倒是由多種原因造成

。人因素和環境因素相互作用的消極影響會降低輪椅使用者的安全性。Singh等

的研究印證了，人在環境中的認知改變與物理環境因素結合能夠影響輪椅跌倒率，輪椅使用者們在家的跌倒率明顯升高，因為使用者們認為家是安全的環境，降低了警惕，從而在進行作業活動時更易跌倒。作業活動因素和環境因素相互作用的消極影響也會增加輪椅使用者的跌倒率。研究發現，在過快地推動輪椅前進的作業活動中和狹窄的通道相結合會更易跌倒，在家內外移動太快，越過不平坦的地面、斜坡或通過門口時的轉移活動都是跌倒常見的原因

。而當輪椅使用者使用新的輪椅、床或椅子等設備時，適應過程中的跌倒次數亦會增加

。而在駕駛電動輪椅的轉移作業活動中的跌倒則涉及如濕地板等環境因素

。輪椅跌倒的前后過程之中，各個因素變化并相互動態影響。輪椅使用者的跌倒率在一天中的分布存在相對規律，47%的輪椅跌倒發生在9：00-18：00，且部分輪椅使用者們認為晚上光線變暗會增加他們跌倒的風險

。在駕駛電動輪椅時發生的跌倒中，突發的與殘疾相關的障礙(如視力受限或痙攣)以及環境變化(如陡峭的坡道或人行道上的裂縫)的雙重影響也是相關消極因素

。

3 小結與展望

本文結合PEO理論框架闡述了輪椅使用者跌倒的危險因素，其主要與人、環境、作業活動以及三者共同作用相關，為臨床分析輪椅使用者跌倒危險因素并制定有針對性的解決方案提供參考。例如，可通過增強身體機能、提高認知功能、降低輪椅使用者恐懼與羞恥感、改善抑郁狀態等對于“人”因素進行干預；通過個性化適配輪椅、居家環境改造、公共設施改造等進行“物理環境”因素進行干預，并在臨床對輪椅使用者進行個性化的輪椅使用指導和對看護者進行教育來進行“社會環境”因素干預；而針對“作業活動”因素，需指導輪椅使用者學會判斷作業活動的安全性，并對作業活動進行改良，簡化步驟，降低輪椅跌倒的危險性。

目前，輪椅跌倒在文化制度環境方面的相關性研究較少，且對于輪椅使用者跌倒干預策略的研究大多只針對單一因素，希望在未來有進一步的研究，以期在臨床上能對輪椅使用者實現更為系統、全面、有效的干預。

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