徒手淋巴引流術對急性閉合性踝關節骨折患者術前腫脹程度及血清致痛物質、炎癥因子的影響▲

楊志強 夏先學 張雅茜 陳 路

(川北醫學院附屬醫院骨科，四川省南充市 637000)

踝關節也稱距骨小腿關節，人體大部分的重量均經過肢體力線由踝關節承受，踝關節最大可承受人體體重5倍的負荷[1-2]。踝關節骨折約占所有部位骨折的3.9%，踝關節骨折主要由扭轉等間接暴力所引起，閉合復位內固定為踝關節骨折的首選治療方式，但若閉合復位后仍出現關節移位等手術指征則須進行切開復位治療，盡早手術有助于急性骨折的復位及縮短住院時間，一般認為在受傷后6～8 h實施手術治療效果最佳[3]。踝關節骨折后常出現腫脹、疼痛，腫脹明顯時可出現張力性水皰，若在腫脹未消除的情況下進行手術不僅會增加手術難度，還會加重組織損傷使切口愈合困難，增加感染的風險，不利于骨折的愈合[4]。因此，如何迅速消腫，盡快進行手術，是急性閉合性踝關節骨折治療的關鍵。目前臨床常采用脫水、抬高患肢、冰敷等方法加速消腫，但效果不佳[5]。徒手淋巴引流術主要通過壓迫淋巴管的方法來推動淋巴液流動，促進靜脈及淋巴液的回流以達到消腫的目的，同時可以預防下肢深靜脈血栓[6]。目前雖有研究報告淋巴液的回流對踝關節骨折術前腫脹治療效果的影響，但關于徒手淋巴引流術對致痛物質及炎癥因子的影響分析較少。因此本研究探討徒手淋巴引流術對急性閉合性踝關節骨折患者術前腫脹程度及血清致痛物質、炎癥因子水平的影響，以期為該療法的臨床應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月至2020年9月在我院接受治療的106例急性閉合性踝關節骨折患者作為研究對象。納入標準：(1)有明確的外傷史，經X線檢查證實為單側急性閉合性踝關節骨折，并且經閉合復位后仍有手術指征；(2)患者神志清醒，智力正常，可配合相關治療；(3)患者對本研究知情同意。排除標準：(1)合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器疾病者；(2)妊娠期及哺乳期婦女；(3)合并惡性腫瘤或嚴重循環系統疾病者；(4)合并其他部位骨折的患者；(5)伴有脫位的踝關節骨折患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組53例。對照組中男性39例、女性14例，年齡23～64(42.17±13.02)歲；損傷部位：左側31例、右側22例；骨折分類：單踝骨折26例、雙踝骨折14例、三踝骨折13例。觀察組中男性37例、女性16例，年齡21～66(41.95±11.82)歲；損傷部位：左側34例、右側19例；骨折分類：單踝骨折28例、雙踝骨折13例、三踝骨折12例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲我院醫學倫理委員會審核通過(倫理審批號：20180103)。

1.2 治療方法 對照組患者接受常規消腫治療：在患者入院當天給予48 h持續冰敷，在患肢遠端墊軟枕使患肢抬高30°，以促進靜脈與淋巴液回流；給予靜脈滴注甘露醇注射液(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20043784，規格：250 mL ∶50 g)，125 mL/次，1次/d，連續3 d；給予靜脈滴注注射用七葉皂苷鈉(武漢普生制藥有限公司，國藥準字H20057826，規格：10 mg/支)20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，1次/d，連續3～7 d。觀察組患者接受常規消腫治療及徒手淋巴引流術：先引導患者交替進行聳肩、胸式呼吸、腹式呼吸以激活鎖骨上淋巴結，然后以原地畫圈配合壓送、鏟形手法自上而下地對患側淋巴結進行引流，順序為頭頸部淋巴結→腹股溝淋巴結→大腿前后內外側淋巴結→膝后淋巴結→大腿前后內外側→足跟→足背淋巴結→足趾，然后在足踝部腫脹部位加強徒手淋巴引流(手法同前)，持續時間約10 min，最后按上述順序自下而上進行徒手淋巴引流，以促進周圍淋巴液向中央淋巴系統回流，1次/d，連續3 d。

1.3 觀察指標 (1)腫脹程度：在治療前及治療3 d后評估兩組患者足踝部周徑腫脹程度及足踝部體積腫脹程度。采用8字測量法評估足踝部周徑腫脹程度[7]，以第5跖骨近端基底部為測量起點，垂直于跖骨繞至足內緣，再以皮尺下緣正對外踝尖，向后沿小腿水平切面繞至內踝，在內踝尖讀數即為周徑，足踝部周徑腫脹程度=(患側踝關節周徑-健側踝關節周徑)/健側踝關節周徑×100%。采用排水法評估足踝部體積腫脹程度[8]，取深度為40 cm以上的桶，在深30 cm處鉆孔并連接輸出管，外接1 000 mL量杯，向桶中注水至鉆孔處，置入患肢，溢出至量杯處的水的體積即為患側踝關節體積，同法測量健側踝關節體積，足踝部體積腫脹程度=(患側踝關節體積-健側踝關節體積)/健側踝關節體積×100%。(2)疼痛程度：在治療前及治療3 d后采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[9]評估足踝部疼痛程度，量表總分為0～10分，得分越高表示疼痛越嚴重。(3)致痛物質及炎癥因子：在治療前及治療3d后抽取患者空腹外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心15 min后分離血清，采用ELISA檢測P物質(批號：171103)、去甲腎上腺素(批號：170901)、腫瘤壞死因子α(批號：170902)、白細胞介素6(批號：171001)，試劑盒均購于上海康朗生物科技有限公司；采用日立公司生產的7600型全自動生化分析儀系統檢測超敏C反應蛋白水平；采用美國安捷倫公司生產的1260型高效液相色譜儀檢測5-羥色胺水平。(4)記錄兩組患者入院后的術前等待時間。當患處無腫脹、局部皮膚正常，或患處有輕微腫脹，指壓有輕度凹陷，皮膚稍緊張、存在皮紋，皮膚褶皺試驗陽性時認為符合手術標準[10]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后腫脹程度和疼痛程度的比較 治療前，兩組患者的足踝部周徑腫脹程度、足踝部體積腫脹程度及足踝部疼痛VAS評分比較，差異均無統計學意義(均P<0.05)；治療后，兩組患者足踝部周徑腫脹程度、足踝部體積腫脹程度及足踝部疼痛VAS評分輕于或低于治療前，且觀察組上述指標輕于或低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后足踝部腫脹程度與疼痛程度的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清致痛物質水平的比較 治療前，兩組患者血清P物質、5-羥色胺及去甲腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義(均P<0.05)；治療后，兩組患者血清P物質、5-羥色胺及去甲腎上腺素水平均低于治療前，且觀察組上述指標均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清致痛物質水平的比較(x±s，ng/mL)

組別n去甲腎上腺素治療前治療后t值P值對照組53527.18±60.27355.04±49.8316.025<0.001觀察組53518.39±63.22251.07±40.2525.967<0.001 t值0.73311.817P值0.465<0.001

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平的比較 治療前，兩組患者血清腫瘤壞死因子α、超敏C反應蛋白及白細胞介素6水平比較，差異均無統計學意義(均P<0.05)；治療后，兩組患者血清腫瘤壞死因子α、超敏C反應蛋白及白細胞介素6水平均低于治療前，且觀察組上述指標均低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平的比較(x±s)

2.4 兩組患者術前等待時間的比較 對照組患者術前等待時間為(8.28±2.17)d，長于觀察組患者的(6.04±1.88)d(t=5.680，P<0.001)。

3 討 論

急性踝關節骨折為臨床上常見的骨折類型之一，受傷后患者容易出現踝關節腫脹。急性踝關節骨折后腫脹的原因較多，主要包括以下方面[11-14]：(1)急性骨折部位周圍血管破裂，導致毛細血管滲出增加，使血管內液外滲至肌肉間隙；(2)急性骨折部位周圍軟組織及神經末梢受損，患處肌肉出現反射性痙攣，導致淋巴淤滯、靜脈回流受阻、毛細血管通透性增加，引起血管內液外滲；(3)急性骨折損傷引起的機體內外源性凝血系統被激活，以及下肢運動受限，導致患者出現動靜脈血栓，影響局部微循環；(4)急性骨折后劇烈疼痛導致患側踝關節運動受限，引起肌肉萎縮、彈性下降，進一步加重靜脈回流障礙及淋巴淤滯，導致血管神經調節失常，嚴重者甚至可引起骨筋膜室綜合征；(5)骨折后機體釋放出大量的炎性介質，使血管通透性增加，導致血管內液體、紅細胞成分及蛋白質外溢，引起腫脹。目前臨床上常用藥物治療、冰敷、抬高患肢等方法進行消腫，但效果有限。本研究結果顯示，治療后兩組患者足踝部周徑腫脹程度、足踝部體積腫脹程度及疼痛VAS評分輕于或低于治療前，且觀察組上述指標輕于或低于對照組(均P<0.05)，提示在常規消腫治療基礎上應用徒手淋巴引流術，可更有效地緩解急性閉合性踝關節骨折患者的疼痛，加速消腫。淋巴系統素有人體“清道夫”之稱，具有清除組織液中的紅細胞及無法重吸收的大分子并將其重輸回血液的作用。徒手淋巴引流術以淋巴系統解剖結構為基礎，沿淋巴管循行方向進行按摩，從遠心端向近心端施加壓力，可促進深部淋巴循環及血液循環，加速組織液流向毛細淋巴管并匯集至各集合淋巴管，以排出淋巴管內多余的水分及雜質，達到消腫的效果[15-16]。

急性踝關節骨折可導致局部組織出現炎癥反應，腫瘤壞死因子α為臨床常用的炎癥指標，參與維持血管內環境的穩定，并可通過激活核因子κB信號通路來誘導其他炎癥因子的釋放，加重局部組織的缺血、缺氧；超敏C反應蛋白是一種急性相反應蛋白，在炎癥反應早期即出現明顯的升高，常用于評估早期炎癥反應程度；白細胞介素6由腫瘤壞死因子α誘導產生，具有一定的血管內皮毒性，反映炎癥反應程度，同時該指標是引起患者發熱、凝血等病理改變的主要因子[17-18]。故本研究采用上述指標評估機體炎癥狀態。另外，劇烈疼痛是急性踝關節骨折后的常見癥狀，采用疼痛VAS評分進行評估雖然簡便易行，但具有一定的主觀性，不利于分析徒手淋巴引流術的作用機制，因此本研究還納入血清致痛物質作為觀察指標。正常情況下，血清P物質水平較低，在機體受外界刺激后可由膠質細胞及神經元產生并釋放入血，同時P物質還可經G蛋白偶聯體介導突觸傳遞，以增強神經元細胞的敏感性而促進疼痛的傳遞[19]。5-羥色胺不但可激活傷害性感受器，還可促進脊髓及外周相關受體分泌致痛物質而傳遞疼痛[19]。去甲腎上腺素可通過作用于其專屬受體降低患者疼痛閾值，引發疼痛[19]。本研究結果顯示，治療后兩組患者的血清P物質、5-羥色胺、去甲腎上腺素、腫瘤壞死因子α、超敏C反應蛋白、白細胞介素6水平均低于治療前，且觀察組上述指標均低于對照組，術前等待時間短于對照組(均P<0.05)。這提示在常規消腫治療基礎上應用徒手淋巴引流術，可更有效地減輕急性閉合性踝關節骨折患者的疼痛和炎癥反應程度，其原因可能是徒手淋巴引流術通過按壓等手法使淋巴管內多余的水分排出，并加快淋巴循環和局部血流，促進淋巴液、炎癥因子、致痛物質等的重吸收，從而減少對局部血管的刺激，保護血管通透性，減少滲出，縮短術前等待時間[20]。

綜上所述，在常規消腫治療基礎上應用徒手淋巴引流術，可更有效地減輕急性閉合性踝關節骨折患者的術前腫脹和疼痛程度、炎癥反應，縮短術前等待時間。