免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)對(duì)卵巢成熟性畸胎瘤患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響▲

黃偉容 韋利英 韋仕洋 劉媛媛 吳玉英 趙仁峰

(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣西南寧市 530021)

卵巢成熟性畸胎瘤是常見(jiàn)的卵巢良性腫瘤，占卵巢腫瘤的10%～20%，可發(fā)生于任何年齡段，以20～40歲多見(jiàn)，腹腔鏡行腫瘤剝除術(shù)是其重要的治療手段。有研究表明，在腹腔鏡腫瘤剝除術(shù)中使用電熱設(shè)備進(jìn)行切割、電凝等操作會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能下降，只有部分患者在術(shù)后一段時(shí)間后卵巢儲(chǔ)備功能可恢復(fù)[1-2]。近年來(lái)，單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)發(fā)展迅速，已被廣泛應(yīng)用于臨床，其在接受卵巢畸胎瘤剝除術(shù)治療的卵巢畸胎瘤患者中的應(yīng)用已被證實(shí)是安全可行的[3]，但其對(duì)患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響目前鮮見(jiàn)研究報(bào)告。本研究探討免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)對(duì)卵巢成熟性畸胎瘤患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年6月我院收治的B超檢查提示為卵巢成熟性畸胎瘤的60例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少2次彩超檢查結(jié)果提示為單側(cè)或雙側(cè)卵巢畸胎瘤，直徑大小為4～10 cm；(2)術(shù)前月經(jīng)規(guī)律，半年內(nèi)未口服激素類(lèi)藥物或未服用其他影響卵巢功能的藥物；(3)均有生育要求；(4)無(wú)其他內(nèi)分泌疾病(如甲亢、甲減)或全身性疾病；(5)術(shù)后病理證實(shí)為卵巢成熟性畸胎瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前血清腫瘤標(biāo)記物、B超(必要時(shí)行盆腔CT或MRI檢查)初步提示卵巢惡性腫瘤，或合并子宮肌瘤需同時(shí)進(jìn)行手術(shù)的患者；(2)術(shù)前性激素六項(xiàng)提示已有卵巢儲(chǔ)備功能減退者。患者年齡18～40(25.15±2.91)歲，體質(zhì)指數(shù)18.90～27.5(21.13±3.27)kg/m2，卵巢囊腫直徑46.00～95.00(74.11±7.54)mm；單側(cè)卵巢囊腫51例，雙側(cè)卵巢囊腫9例；4例既往有腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前留置尿管，均采用平臥頭低臀高手術(shù)體位。于臍部做一長(zhǎng)約2.5 cm的手術(shù)切口，根據(jù)患者臍部形態(tài)選擇縱向或橫向切口，置入單孔腹腔鏡操作通道[康基公司生產(chǎn)，單孔腹腔鏡專(zhuān)用一次性套管穿刺器(薄膜型)，型號(hào)：XV型套裝AQ]，通道建立成功后置入腹腔鏡，探查盆腔情況，分離粘連，暴露卵巢囊腫，使用剪刀冷刀切開(kāi)囊腫表面的卵巢皮質(zhì)，找到囊腫邊界并剝除，盡量避免手術(shù)操作引起囊腫破裂，如發(fā)生囊腫破裂應(yīng)盡快吸取干凈避免污染盆腔以外的腹腔，剝除后沖洗創(chuàng)面，立即予2-0抗菌薇喬線縫合創(chuàng)面，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，將囊腫標(biāo)本裝袋后自臍部通道取出，使用大量生理鹽水沖洗盆腔，確定無(wú)出血后縫皮結(jié)束手術(shù)。術(shù)中CO2氣腹壓力維持在15 mmHg以下，不使用單極、雙極、超聲刀、PK刀等電熱設(shè)備進(jìn)行卵巢創(chuàng)面切割及電凝止血，剝除囊腫過(guò)程如遇剝離面出血明顯時(shí)可采用縫合止血。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者的手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù))及術(shù)后恢復(fù)情況(并發(fā)癥、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口情況)。(2)術(shù)后隨訪6個(gè)月，分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，于患者月經(jīng)來(lái)潮后2～3 d抽取空腹外周靜脈血2～3 mL，并于當(dāng)天送檢，檢測(cè)患者血清抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇水平，于同日行彩超檢查觀察卵巢竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)。(3)將患者按卵巢畸胎瘤側(cè)數(shù)分為單側(cè)組和雙側(cè)組，比較兩組患者的手術(shù)情況、手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能變化及發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能減退的情況。符合以下指標(biāo)考慮卵巢儲(chǔ)備功能減退[4]：FSH>10 mIU/L,或雌二醇>80 pg/mL,或FSH/LH>3.6，AFC<3個(gè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況 所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為50.00～135.00(67.15±3.91)min，術(shù)中出血量為80.00～400.00(158.82±29.13)mL；術(shù)后均無(wú)須轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療；55例患者在術(shù)后24 h內(nèi)肛門(mén)排氣，5例在術(shù)后48 h內(nèi)肛門(mén)排氣；所有患者均順利出院，無(wú)明顯并發(fā)癥，住院時(shí)間為4～9(5.28±1.31)d。術(shù)后隨訪所有病例臍部切口均為Ⅰ/甲級(jí)愈合。

2.2 患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的變化 所有患者術(shù)后均獲得隨訪，患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 單側(cè)組與雙側(cè)組臨床指標(biāo)的比較 單側(cè)組、雙側(cè)組患者的年齡、囊腫直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者的FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組上述指標(biāo)均無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(均P>0.05)，時(shí)間與分組均無(wú)交互作用(均P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后共有4例患者發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能減退，其中單側(cè)組及雙側(cè)組各2例，兩組卵巢儲(chǔ)備功能減退發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.103，F(xiàn)isher確切概率法)。

表2 兩組患者一般資料的比較(x±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

卵巢成熟性畸胎瘤是在年輕女性中常見(jiàn)的卵巢良性腫瘤，手術(shù)是其主要的治療手段，其中腹腔鏡手術(shù)已成為目前臨床上治療卵巢良性囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，有研究顯示，即使巨大囊腫亦可使用腹腔鏡技術(shù)完成手術(shù)，但其可行性和安全性需更多研究證實(shí)[5-7]。LESS是近年興起的一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)，因其只在臍部做一長(zhǎng)為2.0～2.5 cm的手術(shù)切口，較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡具有更佳的美容效果，因而得到年輕患者的青睞。本組60例卵巢畸胎瘤患者均在免電熱條件下成功進(jìn)行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，無(wú)術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療病例，手術(shù)時(shí)間為(67.15±3.91)min，術(shù)中出血量為(158.82±29.13)mL，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，這提示該術(shù)式治療卵巢成熟性畸胎瘤是安全、有效的。理論上雙側(cè)卵巢畸胎瘤剝除的手術(shù)時(shí)間會(huì)比單側(cè)卵巢畸胎瘤更長(zhǎng)，但手術(shù)時(shí)間亦與腫瘤直徑大小、成分結(jié)構(gòu)、盆腔粘連、術(shù)者熟練程度等因素有關(guān)，單側(cè)卵巢畸胎瘤患者如腫瘤直徑較大、含骨質(zhì)成分多，手術(shù)時(shí)間并不比含較多脂質(zhì)成分的雙側(cè)卵巢畸胎瘤患者短。本研究中，單側(cè)組手術(shù)時(shí)間短于雙側(cè)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與既往研究結(jié)果[8]相似。此外，與傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡的切口相比，LESS的臍部單一切口相對(duì)較大，即使瘤體含骨質(zhì)成分較多，裝袋的畸胎瘤標(biāo)本亦更容易取出腹腔，從而減少手術(shù)時(shí)間。

卵巢儲(chǔ)備功能下降是指卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降[9]，評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的常用指標(biāo)包括FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC[10]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中容易切除正常的卵巢皮質(zhì)組織，即使手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，術(shù)后大部分病理標(biāo)本仍可看到一定量的正常卵巢皮質(zhì)組織[11]。同時(shí)，大量研究表明使用電熱設(shè)備進(jìn)行卵巢電熱切割、電凝止血，可導(dǎo)致術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能下降，而避免使用各種電熱設(shè)備進(jìn)行電凝止血可減少術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能下降的發(fā)生[12-16]。本研究對(duì)60例卵巢畸胎瘤患者進(jìn)行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)，術(shù)中均不使用單極、雙極、超聲刀、PK刀等電熱設(shè)備進(jìn)行卵巢創(chuàng)面切割及電凝止血，結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，所有患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均未出現(xiàn)明顯的卵巢儲(chǔ)備功能下降(P>0.05)；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)單側(cè)組和雙側(cè)組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的卵巢儲(chǔ)備功能與術(shù)前相比亦未出現(xiàn)明顯下降，且兩組術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能減退發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這提示在免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)對(duì)卵巢成熟性畸胎瘤患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能可能有較好的保護(hù)作用，術(shù)后未發(fā)生明顯的卵巢儲(chǔ)備功能下降。考慮可能原因是：在免電熱條件下進(jìn)行手術(shù)避免了電熱產(chǎn)生的不良外力影響，同時(shí)成熟性畸胎瘤與正常卵巢組織分界清晰，正常卵巢皮質(zhì)組織解剖分層明顯，術(shù)中剝除正常卵巢組織的可能性較小，幾乎保存了全部正常卵巢皮質(zhì)，為術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，更好地保護(hù)受術(shù)者的生育力。有研究表明，雙側(cè)囊腫是術(shù)后發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)較單側(cè)者更容易發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能下降[17]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不一致，不排除本研究中雙側(cè)組病例數(shù)較少所致，今后需要擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，在免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)治療卵巢成熟性畸胎瘤患者是安全可行的，對(duì)患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)明顯影響，值得臨床推廣。