廣東省縣域醫療衛生服務利用現狀研究▲

侯 巧 馮珊珊 韓凌志

(廣州醫科大學衛生管理學院，廣東省廣州市 511436)

2016年國務院發布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出要“強化基層醫療衛生機構醫療服務能力，加強縣級公立醫院綜合能力建設和學科建設，進一步降低縣域外就診率”[1]。縣域是我國醫療衛生體制改革的重點和突破口，推進縣域醫療衛生發展是統籌城鄉醫療衛生發展、開創農村醫療衛生發展新局面的必然要求，是實現人人享有基本醫療衛生服務的關鍵舉措[2]。衛生服務的利用情況是衛生服務需求與供給相互制約的結果，可反映衛生系統為居民提供衛生服務的質量和效率[3]，是制定醫療資源規劃的重要依據。因此，調查縣域醫療衛生服務利用情況，有助于了解縣域居民醫療衛生服務需求，了解以縣級醫療機構為牽頭醫院、以鄉鎮衛生院為樞紐、以村衛生室為基礎的縣域三級醫療衛生服務體系的服務能力，從而提升縣域內醫療資源配置的合理性，進一步推進縣域醫療衛生發展。本文通過調查廣東省縣域就診流向，縣級公立醫院收入結構，醫療資源使用效率，以及患者醫療費用控制情況，了解廣東省縣域醫療衛生服務利用現狀，以期為下一階段縣域醫療衛生發展計劃的制訂提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以廣東省全部縣級行政區的基層醫療衛生機構及縣級公立醫院為研究對象，包括20個縣級市、34個縣、3個自治縣，共計57個縣(縣級市)。收集2018～2019年57個縣(縣級市)的各級醫療衛生機構衛生服務利用狀況相關數據資料。

1.2 研究方法 采用文獻研究法，利用中國知網、重慶維普等數據庫及政府官方網站了解全國及廣東省縣域醫療衛生發展改革相關政策文件，制定本文主要分析維度及相應指標。分析維度主要包括縣域就診流向、縣級公立醫院收入結構、醫療資源使用效率、患者醫療費用控制，見表1。采用SPSS 22.0軟件對收集到的數據進行分析。

表1 主要分析維度及指標

2 結 果

2.1 縣域醫療資源的基本情況 2019年廣東省57個縣(縣級市)平均每縣擁有基層醫療衛生機構(鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心)16個，縣級公立醫院2.9個。57個縣(縣級市)的縣級公立醫院多以二級醫院為主，其中有15個縣級公立醫院已達到國家衛生健康委制定的“縣醫院綜合服務能力推薦標準”要求[4]。在職人員數方面，2019年57個縣(縣級市)的縣級公立醫院及基層醫療衛生機構共有在職人員16.09萬人，較2018年增加1.91萬人；開放床日數方面，2019年57個縣(縣級市)的縣級公立醫院及基層醫療衛生機構共開放3 891.42萬床日，較2018年增加136.57萬床日。見表2。

表2 2019年57個縣(市)醫療資源情況

2.2 縣域就診流向情況 (1)2019年廣東省57個縣(縣級市)的縣域內住院率為84.1%，較2018年增加了0.6個百分點，其中高州市等11個縣(縣級市)的縣域內住院率達90%以上，但有10個縣的縣域內住院率低于70%，最低為55.5%；縣域內出院人數及實際占用床日數較2018年分別增長了13.07萬人、144.64萬床日。總體來說，縣域內住院服務利用增加，住院患者呈現向縣域內回流的趨勢。(2)與2018年相比，2019年57個縣(縣級市)的縣域異地住院病種排名前十位的疾病種類無明顯變化，其中惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、良性腫瘤均排在前四位，見表3。在2019年縣域異地住院患者中，有64.3%的患者接受過手術治療，其中三、四級手術占比為47.5%。與2018年相比，2019年縣域異地住院手術排名前五位不變，另新增腹股溝疝修補術進入異地住院手術種類排名前十位，見表4。(3)2019年廣東省57個縣(縣級市)的縣域內門診量有所增加，縣級公立醫院及基層醫療衛生機構的門診量較2018年分別增加了268.89萬人次、184.38萬人次，見表5；各自縣域內的基層醫療衛生機構門診量占其縣域內醫療衛生機構總門診量的比例存在一定差異，最高為83.86%，最低為40.76%，有5個縣(縣級市)超過80%。2019年省內已建設完成縣域醫共體的縣(縣級市)的基層醫療衛生機構門診量占縣域內醫療衛生機構總門診量的比例為66.03%。(4)與2018年相比，2019年廣東省57個縣(縣級市)基層醫療衛生機構的出院人數無明顯變化，縣級公立醫院的出院人數增加13.72萬人，見表5；各縣域內基層醫療衛生機構住院人數占縣域內醫療衛生機構總住院人數比例存在一定差異，最高為65.06%，中位數為23.07%，有6個縣(縣級市)高于40%。2019年省內已建設完成縣域醫共體的縣(縣級市)的基層醫療衛生機構住院人數占其縣域內醫療衛生機構總住院人數的比例為24.2%。

表3 縣域異地住院排名前十疾病的占比(%)

表4 2019年縣域異地住院排名前十手術種類

表5 縣域各級醫療衛生機構門診和住院服務利用情況

2.3 縣級公立醫院收入結構變化 2019年57個縣(縣級市)的基層醫療衛生機構的醫療收入較2018年增加了12.9%；縣級公立醫院的醫療收入較2018年增加了12.58%，醫療收入占醫院總收入的84.53%，較2018年下降0.63個百分點。醫療收入結構方面，相較于2018年，2019年57個縣(縣級市)的縣級公立醫院的技術勞務性收入占醫療收入的比例上漲了2.24個百分點，藥品收入占醫療收入的比例下降了0.5個百分點。見表6。

表6 縣級公立醫院收入結構(%)

2.4 病床使用率及患者醫療費用控制情況 病床使用狀況方面，2019年57個縣(縣級市)的基層醫療衛生機構的病床使用率為58.18%，較2018年上升1.33個百分點，縣級公立醫院的病床使用率為87.18%，較2018年下降0.78個百分點。患者醫療費用方面，2019年57個縣(縣級市)的基層醫療衛生機構的門急診人次平均收費和出院患者平均醫藥費均得到控制，相較于2018年下降均超過20%；而縣級公立醫院的門急診人次平均收費和出院患者平均醫藥費均較2018年有所上升。見表7。

表7 縣域各級醫療衛生機構病床使用率及患者醫療費用

3 討 論

3.1 縣域內醫療衛生服務利用增加，患者逐漸回流，但住院服務能力仍有提升空間 縣域內住院率的提高反映了大病、重病患者選擇返鄉治療的傾向，以及縣域醫療服務體系的能力和競爭力的提升[5]。2019年廣東省57個縣(縣級市)的縣域內住院率、門診量、出院人數、開放床日數均較2018年明顯增加，說明患者在縣域內的醫療服務利用增加，患者逐漸回流。調查顯示，2016～2019年浙江省的縣域內就診率逐年上升至88.3%，2018年浙江德清縣、東陽縣的縣域內住院率分別達到75.47%、86.35%[6-7]；關于安徽省、山東省醫療衛生改革的研究也表明，隨著縣域醫療衛生改革的推進，部分縣(縣級市)的縣域內住院率較高，例如安徽省天長市2017年縣域內住院率為92.72%，山東省無棣縣2018年縣域內住院率為90.3%[8-9]。這都在一定程度上表明縣域醫療衛生改革可以有效減少住院患者外流。

本研究結果還顯示，在縣域異地住院患者中，有64.3%的患者接受過手術治療，但有超過一半的手術為難度不大的一、二級手術，表明還存在縣域內醫療機構有能力診治的疾病、可操作的較低級別的手術流向了縣域外的問題。此外，57個縣(縣級市)的基層醫療衛生機構的住院人數占各自縣域內醫療衛生機構總住院人數的比例存在一定差異，反映出了廣東省內各縣域醫療衛生發展失衡的問題，說明政府應充分發揮其宏觀調控作用，重視部分因地理環境或經濟等原因導致醫療衛生發展滯后的縣域，補齊短板[10]。

3.2 基層醫療衛生機構的醫療衛生服務可及性增強，但還應進一步提升住院服務能力 與2018年相比，2019年57個縣(縣級市)的基層醫療衛生機構的醫療收入增加了12.90%，門急診人次平均收費和出院患者平均醫藥費均得到控制，相較于2018年均下降20%以上，且低于《2020中國衛生健康統計年鑒》報告的全國鄉鎮衛生院門診患者均次醫藥費(77.3元)及住院患者平均醫藥費用(1 969.6元)[11]，說明廣東省縣域基層醫療衛生機構的醫療衛生服務可及性有所增強。而在住院服務利用方面，2019年57個縣(縣級市)的基層醫療衛生機構的出院人數較上一年無明顯變化，病床使用率(58.18%)高于《2020中國衛生健康統計年鑒》中全國鄉鎮衛生院病床使用率(57.5%)，但較江蘇(64.2%)、湖北(72.9%)等省的鄉鎮衛生院病床使用率還有一定差距[11]。說明廣東省基層醫療衛生機構的病床使用率仍有較大的提升空間。政府應針對性地提升基層醫療衛生機構的住院服務能力，有效增加醫療衛生資源使用率。

3.3 縣級公立醫院運行狀況趨向優化，但醫療衛生服務能力離實現“大病不出縣”的目標還有一定差距 與2018年相比，2019年57個縣(縣級市)的縣級公立醫院的醫療收入增加了12.58%，說明縣級公立醫院運行狀況趨優；門診量增加268.89萬人次，出院人數增加13.72萬人，醫療收入增加了12.58%，說明縣級公立醫院所提供的服務更好地契合了縣域居民的衛生服務需求；門急診人次平均收費和出院患者平均醫藥費均有所上升，這可能是因為部分病情嚴重的患者向縣域內回流，提高了均次醫藥費用；同時技術勞務性收入占醫療收入的比例上漲了2.24個百分點，藥品收入的占比下降了0.5個百分點，且藥品收入占比(29.69%)低于2019年全國公立醫院藥品收入占醫療收入的比例(32.25%)[11]，說明醫療收入結構更加合理。醫療收入結構的正向調整體現了縣級公立醫院運營轉向技術勞務價值的導向，更有利于提高醫務人員的獲得感和參與縣域醫療衛生體制改革的積極性，促使醫療衛生體制改革穩步前進[12]，符合改革政策預期目標。

縣級公立醫院的醫療水平直接決定了縣域醫療服務能力，而2019年廣東省57個縣(縣級市)的縣級公立醫院中僅有15個達到國家衛生健康委制定的“縣醫院綜合服務能力推薦標準”[4]要求。各地區縣級公立醫院整體醫療水平雖然有一定提升，但仍然不足，亟須參照國家推薦標準分析各地區縣級公立醫院的薄弱環節，從而提升醫療技術水平、服務水平、管理水平等。筆者建議：首先應健全診療科室，擴大病種覆蓋面，先完成“小病不出縣”的目標[13]；同時逐步打造優勢專科，根據本縣域異地就醫病種、手術排名及現有技術發展，實現重點專科技術突破；縱向聯系高水平三甲醫院，通過外請三甲醫院專家進行技術指導、建設遠程醫療系統等多種方式提升縣域專科、大病和急診救治水平，發展醫院核心競爭力[14]。

3.4 提升縣域整體醫療衛生服務能力，優化醫療資源配置，增強縣域醫療衛生服務利用均衡性 強化縣域整體醫療衛生服務能力，以優化的醫療資源配置提升居民健康水平是縣域醫療衛生改革發展的重要任務[10，15]。而整合型的衛生服務體系能夠通過協同區域內的醫療衛生機構，提供連續性更佳、可及性更強、效率更高、質量更優的醫療衛生服務[16]。同時本研究結果顯示，廣東省內已組建縣域醫共體的縣(縣級市)基層醫療衛生機構住院率更高，其縣域內醫療衛生服務利用更均衡。蘇岱等[17]發現阜南縣縣域醫共體實施后，鄉級醫療機構的醫療衛生服務能力有所提升，2014～2016年鄉級醫療機構的就診率和縣域內雙向轉診運行效率均有明顯提高；尤溪縣也在組建縣域醫共體后實現了縣域內就診率的顯著提升和基層服務利用的逐步增加[18]。因此，需要廣東省各縣、鄉鎮、村應根據各自不同的功能定位精準發力，構建整合型的縣域醫療衛生服務體系建設：以初級衛生保健為基礎[19]，整合縣域醫療衛生資源，通過縣域醫療資源下沉來提升基層醫療衛生機構的服務質量，確保其做好健康守門人工作；整合縣域內醫療衛生服務，建立雙向轉診機制[20]，為縣域居民提供綜合、連續、協同的醫療健康服務。