老年2型糖尿病患者壓力知覺影響身心健康的心理機(jī)制▲

曾琪烽 吳 彬 趙同領(lǐng) 溫彬斌 管慧嫻 陳艷彬 蔣菲菲 陳維芳 易 娜

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西南寧市 530023；3 廣西醫(yī)科大學(xué)發(fā)展規(guī)劃處，廣西南寧市 530021)

國際糖尿病聯(lián)盟的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2018年我國65歲及以上老年糖尿病患者人數(shù)約為3 550萬，居全球首位，占全球老年糖尿病患者人數(shù)的1/4[1]。隨著疾病進(jìn)展，老年糖尿病患者容易發(fā)生糖尿病大血管病變、糖尿病腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]，這不僅給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且給患者造成沉重的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的身心健康[4-6]。拉扎勒斯的壓力與應(yīng)對理論認(rèn)為，環(huán)境刺激或事件經(jīng)過個體認(rèn)知評價，威脅或傷害到個體的健康，并且超過可獲得的應(yīng)對資源，則個體知覺到壓力[7]。情緒是壓力的反應(yīng)部分，可使個體更好地理解自身與環(huán)境的相互作用[8]。應(yīng)對是由威脅或傷害的情緒反應(yīng)激發(fā)，其可以緩解壓力，產(chǎn)生新的適應(yīng)性行為、生活觀念、身心健康[9-10]。根據(jù)壓力與應(yīng)對理論，壓力可能通過情緒和應(yīng)對形成的中介鏈[11]，間接影響個體的身心健康。既往研究顯示，壓力可直接影響個體的情緒、應(yīng)對方式、身心健康，而情緒和應(yīng)對方式也可直接影響個體的身心健康，應(yīng)對方式又可作為情緒的結(jié)果變量[12-16]。壓力是否通過情緒、應(yīng)對方式等中介變量間接影響身心健康，以及壓力如何影響身心健康，目前尚未見有相關(guān)的實證研究。本研究以老年2型糖尿病患者為研究對象，分析壓力知覺影響身心健康的心理機(jī)制，旨在為老年2型糖尿病患者身心健康的臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 假設(shè)路徑和研究思路 根據(jù)拉扎勒斯的壓力與應(yīng)對理論和既往研究成果[17-19]，共提出6個假設(shè)路徑： H1指壓力知覺直接影響身心健康；H2指正負(fù)性情緒直接影響身心健康；H3指應(yīng)對方式直接影響身心健康；H4指壓力知覺通過正負(fù)性情緒間接影響身心健康；H5指壓力知覺通過應(yīng)對方式間接影響身心健康；H6指壓力知覺通過正負(fù)性情緒和應(yīng)對方式形成的中介鏈間接影響身心健康。本研究將壓力知覺作為外生變量，正負(fù)性情緒和應(yīng)對方式作為內(nèi)生變量，將身心健康作為最終結(jié)果變量，構(gòu)建壓力知覺影響身心健康的路徑模型(圖1)，利用調(diào)查數(shù)據(jù)擬合路徑模型。

圖1 壓力知覺影響身心健康的假設(shè)路徑模型

1.2 調(diào)查對象 采用便利抽樣法選取2020年3～12月在南寧市某三級甲等醫(yī)院兩個院區(qū)內(nèi)分泌科住院治療的316例老年2型糖尿病患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合WHO提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]，包括首次確診和非首次確診的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)視聽障礙、認(rèn)知障礙者；(2)存在嚴(yán)重的心腦血管疾病及精神疾病者。其中，男性178例(56.3%)、女性138例(43.7%)，年齡60～88歲；已婚 232 例(73.4%)，喪偶或離異84 例(26.6%)；受教育程度為初中及以下152例(48.1%)，高中及中專98例(31.0%)，大專及以上66例(20.9%)；個人月收入<2 000元 93例(29.4%)，2 001～3 000元158例(50.0%)，>3 000元65例(20.6%)。所有患者均對本研究知情同意，自愿參加本研究，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.3 研究工具

1.3.1 一般人口學(xué)調(diào)查問卷 ：一般人口學(xué)調(diào)查問卷包括患者的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、個人月收入等。

1.3.2 中文版壓力知覺量表：采用楊廷忠教授修訂的中文版壓力知覺量表(Chinese Version of Perceived Stress Scale,CPSS)[21]評估患者的壓力知覺情況。CPSS是評價個體整體壓力知覺情況的一種工具，該量表采用5點計分(1～5分)，由14個反映壓力的緊張感和失控感的條目組成，分?jǐn)?shù)范圍為14～70分，分值越高表明個體整體壓力知覺越大。原量表Cronbach α系數(shù)為0.78，在本研究中為0.80。

1.3.3 正性負(fù)性情緒量表：采用正性負(fù)性情緒量表(Positive and Negative Affect Schedule,PANAS)[22]評估患者的正性情緒和負(fù)性情緒，包含正性情緒量表和負(fù)性情緒量表，其中正性情緒量表由描述正性情緒的10個形容詞組成，負(fù)性情緒量表由描述負(fù)性情緒的10個形容詞組成。被調(diào)查者根據(jù)自己近1～2周的實際情況進(jìn)行回答，每個條目有“幾乎沒有”“比較少”“中等程度”“比較多”“極其多”5個選項，相應(yīng)的評分為1、2、3、4、5分。中文版的正性情緒量表、負(fù)性情緒量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.85、0.83，在本研究中分別為0.88、0.86。

1.3.4 簡易應(yīng)對方式問卷：采用簡易應(yīng)對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)評估患者的應(yīng)對水平。SCSQ為自評量表，包括消極應(yīng)對和積極應(yīng)對兩個維度，采用4級評分，共20個條目，每個條目有“不采用”“偶爾采用”“有時采用”“經(jīng)常采用”4個選項，相應(yīng)的評分為0、1、2、3分，受試者根據(jù)自己情況進(jìn)行選擇，量表結(jié)果分為積極應(yīng)對維度平均分和消極應(yīng)對維度平均分[23]。原量表積極應(yīng)對維度、消極應(yīng)對維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.89、0.78，在本研究中分別為0.83、0.73。

1.3.5 WHO五項身心健康指標(biāo)：采用WHO五項身心健康指標(biāo)(WHO Five-Item Well-Being Index，WHO-5)[24]評估患者的身心健康水平。WHO-5中文版量表共5個條目，所有條目均為正向條目。被測試者根據(jù)自己最近2周的情況填寫問卷，選項從0分(沒有)至5分(一直)，最后相加得到總分，范圍0～25分，總分越高表明身心越健康。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.88。

1.4 資料收集方法 研究者通過面對面的方式，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語詢問患者，然后由患者獨立填寫，無法親自填寫問卷者，由調(diào)查者逐一陳述問題并協(xié)助作答。問卷填寫結(jié)束后，立即對問卷內(nèi)容進(jìn)行審查，及時補(bǔ)充遺漏項目，完善調(diào)查信息。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷316份，最終有效回收問卷316份，回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用EpiData 3.1軟件，雙人核對錄入數(shù)據(jù)。使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較單因素方差分析，兩變量間的相關(guān)分析采用Pearson檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用AMOS17.0軟件進(jìn)行路徑分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同身心健康水平老年2型糖尿病患者的心理行為差異 應(yīng)用可視離散化法，根據(jù)WHO-5中文版量表總分將患者分為身心健康水平高分組57例(總分>均數(shù)+1個標(biāo)準(zhǔn)差)、中間組205例(均數(shù)-1個標(biāo)準(zhǔn)差<總分<均數(shù)+1個標(biāo)準(zhǔn)差)、低分組54例(總分<均數(shù)-1個標(biāo)準(zhǔn)差)。除SCSQ的消極應(yīng)對維度得分外，3組的CPSS得分、PANAS的正性情緒和負(fù)性情緒量表得分、SCSQ的積極應(yīng)對維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中，高分組、中間組、低分組的CPSS得分、PANAS的負(fù)性情緒量表得分均依次升高，PANAS的正性情緒量表得分、SCSQ的積極應(yīng)對維度得分均依次降低(均P<0.05)。見表1。

表1 不同身心健康水平老年2型糖尿病患者CPSS、PANAS、SCSQ得分的比較(x±s，分)

2.2 老年2型糖尿病患者的身心健康水平與壓力知覺、正負(fù)性情緒、應(yīng)對方式的相關(guān)性 老年2型糖尿病患者的WHO-5中文版量表總分與PANAS的正性情緒量表得分、SCSQ的積極應(yīng)對維度得分均呈正相關(guān)，與CPSS得分、PANAS的負(fù)性情緒量表得分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，但與SCSQ的消極應(yīng)對維度得分無相關(guān)性(P>0.05)，因此在路徑分析時，去掉消極應(yīng)對變量。見表2。

表2 老年2型糖尿病患者的身心健康水平與壓力知覺、正負(fù)性情緒、應(yīng)對方式的相關(guān)性

2.3 壓力知覺影響身心健康的路徑分析 應(yīng)用最大似然法進(jìn)行路徑分析，檢驗研究壓力知覺影響身心健康的假設(shè)路徑模型，模型與數(shù)據(jù)擬合結(jié)果見表3和表4。模型1的估算結(jié)果顯示壓力知覺→積極應(yīng)對路徑系數(shù)不顯著(C.R.=-0.665，P=0.506)，擬合指數(shù)卡方與自由度的比值(即CMIN/DF)=10.006，近似誤差均方根(root-mean-square error of approximation,RMSEA)=0.901，一般認(rèn)為CMIN/DF<5、RMSEA<0.08，因此需要進(jìn)一步修正模型。按逐步刪除法，首先刪除路徑系數(shù)絕對值最小的“壓力知覺→積極應(yīng)對”路徑，刪除后再與數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，得到模型2，模型2的CMIN/DF和RMSEA值均下降，其主要擬合指數(shù)在可接受的范圍，各路徑系數(shù)均顯著。進(jìn)一步刪除模型2中路徑系數(shù)絕對值最小的“積極應(yīng)對→身心健康”路徑后，數(shù)據(jù)擬合后得到模型3，雖然模型3各路徑系數(shù)均顯著，但其CMIN/DF和RMSEA值不在可接受的范圍，與模型2相比，擬合效果下降。因此，模型2為壓力知覺影響身心健康的最優(yōu)路徑模型，見圖2。

表3 壓力知覺影響身心健康模型的路徑系數(shù)及檢驗結(jié)果

表4 壓力知覺影響身心健康路徑模型與數(shù)據(jù)擬合的主要擬合指數(shù)

圖2 最優(yōu)路徑模型與數(shù)據(jù)擬合的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果

2.4 假設(shè)驗證情況 根據(jù)模型2的結(jié)果，壓力知覺直接影響身心健康，驗證了H1；正性情緒直接正向影響身心健康，負(fù)性情緒直接負(fù)向影響身心健康，驗證了H2；積極應(yīng)對方式直接正向影響身心健康，驗證了H3；壓力知覺通過降低正性情緒、提高負(fù)性情緒降低身心健康水平，驗證了H4；壓力知覺通過應(yīng)對方式間接影響身心健康的假設(shè)H5，沒有獲得驗證；壓力知覺通過降低正性情緒，降低選擇積極應(yīng)對方式的傾向性，進(jìn)而降低身心健康水平；壓力知覺還可以通過提高負(fù)性情緒，降低選擇積極應(yīng)對方式的傾向性，進(jìn)而降低身心健康水平；即壓力知覺通過正負(fù)性情緒和應(yīng)對方式形成的中介鏈影響身心健康，驗證了H6。

壓力知覺通過正負(fù)情緒和應(yīng)對方式影響身心健康的標(biāo)準(zhǔn)化間接效應(yīng)占其總效應(yīng)的53.96%，超過了壓力知覺對身心健康的直接效應(yīng)，見表5。其中，壓力知覺通過正負(fù)性情緒中介變量影響身心健康的間接效應(yīng)占其總效應(yīng)的45.73%；壓力知覺通過正負(fù)性情緒和應(yīng)對方式形成的中介鏈影響身心健康的間接效應(yīng)占其總效應(yīng)的8.23%。

表5 壓力知覺影響身心健康“最優(yōu)”路徑模型的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值

3 討 論

3.1 高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有更加積極的心理行為特點 本研究結(jié)果顯示，高分組、中間組、低分組的CPSS得分、PANAS的負(fù)性情緒量表得分依次升高，PANAS的正性情緒量表得分、SCSQ的積極應(yīng)對維度得分依次降低(均P<0.05)，這表明高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有正性情緒更高、傾向選擇積極應(yīng)對方式、壓力知覺和負(fù)性情緒更低的積極心理行為特點，即高身心健康水平的老年2型糖尿病患者表現(xiàn)為正性情緒體驗較強(qiáng)，負(fù)性情緒和壓力知覺體驗較弱，面對困難或挫折時，采用積極應(yīng)對方式較多。此外，本研究結(jié)果還提示，老年2型糖尿病患者的身心健康水平與正性情緒、積極應(yīng)對方式呈正相關(guān)，與壓力知覺、負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，這與以往研究結(jié)果[25-26]相似。但是，不同身心健康水平的老年2型糖尿病患者的SCSQ的消極應(yīng)對維度得分無明顯差異(P>0.05)，患者的身心健康水平與消極應(yīng)對并無相關(guān)性(P>0.05)，這說明對于老年2型糖尿病患者的身心健康而言，消極應(yīng)對方式可能是一種自我保護(hù)因素。

3.2 壓力知覺影響老年2型糖尿病患者身心健康的路徑 本研究路徑分析結(jié)果顯示：壓力知覺不但可以直接影響老年2型糖尿病患者的身心健康，還可以通過正性情緒、負(fù)性情緒兩個并行中介變量，以及通過正性情緒和積極應(yīng)對方式、負(fù)性情緒和積極應(yīng)對方式兩條中介鏈，間接影響患者的身心健康。本研究結(jié)果支持拉扎勒斯的壓力與應(yīng)對理論，該理論認(rèn)為外部刺激經(jīng)過個體認(rèn)知評價后會產(chǎn)生壓力知覺，這種感知到的壓力引起負(fù)性情緒，而壓力或負(fù)性情緒使個體采取應(yīng)對策略，以調(diào)整個體與環(huán)境之間的相互關(guān)系，從而促進(jìn)身心健康。國內(nèi)外研究均表明糖尿病患者壓力較大，負(fù)性情緒較高，而這些因素不利血糖控制，從而影響疾病治療效果和身心健康[13，27-34]。

3.3 醫(yī)護(hù)人員不僅要重視患者疾病本身而且要重視緩解患者心理壓力 本研究結(jié)果顯示，高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有更加積極的心理行為特點，患者的壓力知覺可直接或間接地影響老年2型糖尿病患者身心健康。這對老年2型糖尿病患者臨床工作具有重要的啟示意義：對于老年2型糖尿病患者的治療與護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員不僅要重視患者身體上的疾病，還要重視緩解患者的心理壓力，引導(dǎo)患者以積極應(yīng)對方式面對疾病和困難，改善患者的情緒反應(yīng)和狀態(tài)，從而促進(jìn)患者身心健康。

3.4 小結(jié) 高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有積極心理行為特點，即正性情緒更高、傾向選擇積極應(yīng)對方式、壓力知覺和負(fù)性情緒更低。老年2型糖尿病患身心健康與正性情緒、積極應(yīng)對方式正相關(guān)，與壓力知覺、消極應(yīng)對方式負(fù)相關(guān)；壓力知覺不但可以直接影響老年2型糖尿病患者的身心健康水平，還可以通過正性情緒、負(fù)性情緒兩個并行中介變量，以及通過正性情緒和積極應(yīng)對方式、負(fù)性情緒和積極應(yīng)對方式兩條中介鏈，間接影響患者的身心健康水平。然而本研究僅選擇南寧市一所醫(yī)院的老年2型糖尿病患者為研究對象，研究樣本代表性不強(qiáng)，未來仍需開展多中心大樣本研究進(jìn)一步驗證該結(jié)論。