肌功能訓(xùn)練對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期安氏Ⅱ1下頜后縮患者的硬組織療效分析

安氏Ⅱ

錯(cuò)牙合是正畸臨床上較為常見的畸形，發(fā)病率為15%～20%

。安氏Ⅱ

下頜后縮患者臨床表現(xiàn)為唇肌張力不足，上唇前突、下唇卷縮，前牙深覆牙合和深覆蓋，開唇露齒，面下部側(cè)貌前突

。這種面下三分之一的不協(xié)調(diào)往往使患者在成長(zhǎng)過程中養(yǎng)成自卑、內(nèi)向及焦慮的人格特質(zhì)

。此類患者一般上下唇閉合不足，上下唇閉合不足的狀態(tài)破壞上前牙內(nèi)外的動(dòng)力平衡，致使上中切牙唇傾加劇，增加了前牙外傷的概率

。早期矯治能夠促進(jìn)下頜骨矢狀向的生長(zhǎng)，進(jìn)而協(xié)調(diào)與上頜骨的前后向關(guān)系，促進(jìn)顱頜面部正常發(fā)育，改善患者軟硬組織面型，促進(jìn)其身心健康發(fā)育

。早期肌功能訓(xùn)練治療需要患者口內(nèi)佩戴不同型號(hào)的預(yù)成矯治器，對(duì)影響口頜系統(tǒng)發(fā)育的異常肌肉力量進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，同時(shí)幫助患兒糾正各種不良習(xí)慣，引導(dǎo)上下頜骨正常發(fā)育

。本研究擬利用頭顱側(cè)位片從硬組織評(píng)價(jià)肌功能訓(xùn)練對(duì)安氏Ⅱ

下頜后縮患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源：本研究選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院修復(fù)正畸科就診的安氏Ⅱ

下頜后縮患者10例，其中女6例，男4例，年齡8～10歲，均處于生長(zhǎng)發(fā)育期。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)育正常、身體健康的漢族患者；②病例資料完整（治療前后的頭顱側(cè)位片存在且記存模型完整）；③頭顱側(cè)位片2～4頸椎骨齡顯示處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期或高峰期前（CVMSⅢ之前）；④下頜后縮的骨性Ⅱ類（SNA角基本正常，SNB角＜75°），ANB≥4°；⑤覆蓋≥6.0 mm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①已過生長(zhǎng)發(fā)育高峰期；②存在顳下頜關(guān)節(jié)疾病的體征和癥狀；③耳鼻喉科會(huì)診顯示：腺樣體及扁桃體肥大，鼻甲肥大，鼻竇炎，鼻息肉及鼻中隔彎曲等具有手術(shù)指征的鼻腔器質(zhì)性病變；④存在系統(tǒng)疾病史或正畸治療史；⑤存在先天性恒牙或乳牙缺失致覆蓋異常者；⑥治療前后病例資料不完整者。

2.充分發(fā)揮E-training 的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，盡可能采用視頻、動(dòng)畫或圖片等員工喜聞樂見的生動(dòng)形式，使E-training 內(nèi)容生動(dòng)、活潑，充滿樂趣，能夠吸引員工的眼球，使其樂于打開手機(jī)，喜讀樂看，愛不釋手。總之，應(yīng)充分發(fā)揮E-training 自身優(yōu)勢(shì)，在編好課件基礎(chǔ)上，通過生動(dòng)活潑、靈活多樣的表達(dá)形式，吸引廣大員工主動(dòng)學(xué)習(xí)、自覺學(xué)習(xí)，享受學(xué)習(xí)、培訓(xùn)過程所帶來的樂趣，從而做到既能把大家吸引了過來，自覺投入學(xué)習(xí)培訓(xùn)之中，又能讓大家真正看懂、弄通，確保培訓(xùn)效果的提升。

除此之外，隨著“一帶一路”建設(shè)的進(jìn)一步加深，惠臺(tái)政策80條也明確為臺(tái)商參與“一帶一路”建設(shè)指明了方向，在政策第三條中，明確指出要“支持符合條件的臺(tái)資企業(yè)項(xiàng)目納入廣西“一帶一路”重大項(xiàng)目?jī)?chǔ)備庫，并優(yōu)先向國(guó)家“一帶一路”重大項(xiàng)目?jī)?chǔ)備庫推薦。“一帶一路”建設(shè)是習(xí)近平總書記在經(jīng)濟(jì)全球化背景下提出的“新絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶”和“21世紀(jì)海上絲綢之路”的合作倡議，是依托于中國(guó)與相關(guān)國(guó)家開展的多邊機(jī)制的經(jīng)貿(mào)活動(dòng)。惠臺(tái)政策80條中為臺(tái)商參與“一帶一路”建設(shè)提供政策保障，不僅僅有利于兩岸經(jīng)貿(mào)往來的發(fā)展，更有利于提升中國(guó)在“一帶一路”建設(shè)中的戰(zhàn)略地位。

1.4.2 頭影測(cè)量：獲取患者矯治前后的頭顱側(cè)位片，確定測(cè)量坐標(biāo)系（水平軸為Frankfort平面，過P點(diǎn)作Frankfort平面的垂線作為縱軸），由研究者在硫酸描圖紙進(jìn)行描圖、依據(jù)建立的坐標(biāo)系定點(diǎn)、劃線、測(cè)量。每張頭顱側(cè)位片由同一人進(jìn)行測(cè)量，重復(fù)三次取平均值，以減少誤差。骨性測(cè)量是根據(jù)Steiner分析法、Downs分析法、Wylie分析法及Bj?rk分析法，選取其中反映上下頜骨變化和上下牙齒變化的角度指標(biāo)16項(xiàng)，線距指標(biāo)6項(xiàng)。

1.4.1 佩戴訓(xùn)練器：所有患者均佩戴同一系列肌功能訓(xùn)練器（由澳大利亞麥鷗公司生產(chǎn)的K系列的訓(xùn)練器，myobrace for kids,該系列的矯治器適用于混合牙列的安氏Ⅱ

下頜后縮患者，用于協(xié)調(diào)上下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育），如圖1所示。型號(hào)根據(jù)患者牙弓大小選擇，若上頜四顆切牙周徑＜32 cm則選用S型，32～38 cm選用M型，≥38 cm的則選用L型。矯治器蓋過最后一顆牙牙冠的近中1/3～1/2，訓(xùn)練器的寬度稍大于牙弓，使牙弓有一定的擴(kuò)展空間。在矯治過程中患兒首先佩戴的為一軟質(zhì)訓(xùn)練器，待牙列稍整平排齊且患兒無明顯不適應(yīng)，口唇肌肉力量稍松弛時(shí)（以夜間戴用不從口中脫出為準(zhǔn)）換用硬質(zhì)訓(xùn)練器。戴用時(shí)所有患者須上下牙輕輕咬在頜間板上，上下唇緊緊閉合，同時(shí)始終保持舌尖位于訓(xùn)練器的舌誘導(dǎo)器上，舌體貼于硬腭，用鼻呼吸。要求患者在白天清醒狀態(tài)下戴用肌功能訓(xùn)練器累計(jì)時(shí)間達(dá)3 h，夜間睡眠時(shí)間持續(xù)戴用，同時(shí)配合吞咽訓(xùn)練和唇肌訓(xùn)練。

1.4 方法

遍檢徐枋的詩文集，除有兩三封堅(jiān)拒地方官員接納的書信外，幾乎難覓新朝權(quán)貴，或是仕清貳臣之身影。在這幾封書信中，徐枋明確表示自己絕不愿意“望塵匍匐”“隨時(shí)俯仰”。在“時(shí)之久垂三十年”的漫長(zhǎng)歲月中，他始終不渝地堅(jiān)持“傭力自活，采薇茍全”，“概絕問遺”，“從未敢踰越分量，攀援一當(dāng)世之士也”，也從不交接“當(dāng)世之公侯卿相”。［11］卷三《與馮生書》，58徐枋如此堅(jiān)毅的態(tài)度，被諸多文家寫入其傳記之中，只是傳記中與徐枋所交涉者并不是文集中所提到的蘇松兵備王之晉、長(zhǎng)洲知縣田本沛、吳縣知縣汪爚南，而是名頭更大的人物——江蘇巡撫湯斌，這也許是作家的一種寫作策略，似乎這樣才能更顯示出傳主的決絕。

本次研究的82名手術(shù)患者中，共有32名患在心率失常方面出現(xiàn)了不同的狀況，其中包括了5名竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏患者，8名Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯患者，10名頻發(fā)室早、短陣室速患者，9名心室顫動(dòng)患者。另外還有29名患者出現(xiàn)了血壓下降的情況，25名患者出現(xiàn)了惡心嘔吐的狀況，30名患者出現(xiàn)了胸痛加劇的狀況，通過使用藥物治療，電擊除顫，臨時(shí)起搏器安置，主動(dòng)脈球囊反搏等緊急處理之后，手術(shù)成功并且送回病房。

2 結(jié)果

通過對(duì)肌功能訓(xùn)練前后的頭影測(cè)量結(jié)果對(duì)比分析顯示：下頜體長(zhǎng)度（Go-Me距）增加、下頜升支高度（Ar-Go距）增高、SNB角增大、ANB角減小、頜凸角（NA-PA角）減小，下切牙唇傾度（L1-MP角）增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他無明顯改變。見表1。典型病例見圖2。

3 討論

針對(duì)安氏Ⅱ

下頜后縮患者的治療，目前主要使用如Twin-Block、Activator、Bionator等功能矯治器來促進(jìn)下頜骨的生長(zhǎng)改建

。Twin-Block等傳統(tǒng)的功能矯治器雖能在一定程度上促進(jìn)下頜骨的生長(zhǎng)，改善Ⅱ類錯(cuò)牙合，但這些矯治器均屬硬質(zhì)材料制成，制作復(fù)雜繁瑣，戴用過程需患者密切配合，并且對(duì)患兒發(fā)音功能造成一定程度上的不良影響。

肌功能訓(xùn)練器究其本質(zhì)也屬于功能矯治器，包括J系列、K系列、I系列等，不同的系列有不同的適應(yīng)證。其中K系列同傳統(tǒng)的功能矯治器一樣，都是通過下頜向前下再定位，達(dá)到矯治Ⅱ類下頜后縮的目的。在肌功能訓(xùn)練治療實(shí)施過程中，患者口內(nèi)佩戴不同型號(hào)的預(yù)成軟質(zhì)矯治器，引導(dǎo)上下頜骨正常發(fā)育，患兒佩戴舒適度較高

。肌功能訓(xùn)練系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于生長(zhǎng)發(fā)育期兒童口腔不良習(xí)慣的破除。Serdar Usumez等研究中能顯著降低安氏Ⅱ

的前牙覆蓋，Ahmet Yagci研究發(fā)現(xiàn)肌功能訓(xùn)練器能顯著改善Ⅱ

患者口周肌群如咬肌、顳肌、頦肌等的肌電活動(dòng)。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于肌功能訓(xùn)練器對(duì)安氏Ⅱ

硬組織效應(yīng)的研究報(bào)道相對(duì)較少。

肌功能訓(xùn)練治療對(duì)硬組織的生長(zhǎng)發(fā)育有一定的引導(dǎo)作用，本文通過對(duì)T1、T2組間SNA及上切牙的相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，結(jié)果顯示并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即上頜骨的位置、上切牙的位置及傾斜度未發(fā)生明顯變化；治療后下頜體長(zhǎng)度（Go-Me距）增加，下頜骨向前生長(zhǎng)，致使SNB角增加，ANB角減小。因此，肌功能訓(xùn)練治療通過促進(jìn)下頜骨的矢狀向生長(zhǎng)來改善安氏Ⅱ

患者下頜后縮狀態(tài)。這與Akira KANAO等的觀點(diǎn)一致。即該訓(xùn)練器系統(tǒng)對(duì)Ⅱ類下頜后縮患者的治療是以上頜骨及上頜牙齒作為支抗導(dǎo)下頜向前，髁突向前下移位，關(guān)節(jié)后上間隙增大，雙板區(qū)組織受到牽張，在一系列活化的信號(hào)通路作用下髁突頭軟骨細(xì)胞開始分裂生長(zhǎng)、礦化成骨，下頜骨出現(xiàn)了一定程度的生長(zhǎng)量，表現(xiàn)為升支高度增加，下頜體長(zhǎng)度增加

；但上頜骨及上頜牙列的支抗作用使上前牙出現(xiàn)了直立、下前牙唇傾，在本研究中上前牙的直立并不明顯，更多的是下切牙的唇傾代償。在Serdar Usumez等

關(guān)于訓(xùn)練器對(duì)Ⅱ

錯(cuò)牙合畸形的研究中也發(fā)現(xiàn)該訓(xùn)練器能促進(jìn)下頜骨矢狀向的生長(zhǎng)發(fā)育，減小SNB角、ANB角，增加下前牙的傾斜度，然而在Serdar Usumez的研究中發(fā)現(xiàn)戴用訓(xùn)練器組的患兒較對(duì)照組面高有增加的趨勢(shì)，這與我們的研究結(jié)果有所差異。

隨著兒童口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，兒童早期咬合發(fā)育管理的理念越來越深入臨床。著名解剖學(xué)家Harry Sicher提出“Muscle Wins”理論，認(rèn)為干預(yù)和治療兒童從出生到恒牙替換結(jié)束整個(gè)過程中的咬合發(fā)育不良及影響咬合發(fā)育的肌功能狀態(tài)、破除不良的口腔副功能狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)早期的錯(cuò)牙合畸形進(jìn)行臨床干預(yù)。該理論的本質(zhì)是對(duì)錯(cuò)牙合畸形的預(yù)防性和阻斷性矯治，目的在于避免恒牙晚期的常規(guī)固定正畸治療或降低其治療難度

。正畸學(xué)家Graber提出3M（Muscles, Malformation and Malocclusion）理論，即口頜系統(tǒng)的肌肉、形態(tài)異常與錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生是密切相關(guān)的，認(rèn)為任何正畸治療中真正的挑戰(zhàn)在于保持牙齒和周圍組織的平衡。兒童早期肌功能訓(xùn)練治療作為兒童早期咬合管理的一部分，在芬蘭等發(fā)達(dá)國(guó)家中已經(jīng)是一種普遍行為。我國(guó)兒童數(shù)量巨大，錯(cuò)牙合畸形的發(fā)病率高，如若通過肌功能訓(xùn)練把錯(cuò)牙合畸形阻斷在替牙期及恒牙列早期，將大大降低兒童恒牙晚期以及成年后復(fù)雜的正畸、正頜手術(shù)治療的幾率。

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