化膿性肉芽腫的治療進展

化膿性肉芽腫（P G），又稱分葉狀毛細血管瘤（Lobular capillary hemangioma,LCH）、毛細血管擴張性肉芽腫、血管瘤性肉芽腫，是一種獲得性良性血管增生性腫瘤，好發于面頸部，也見于四肢、軀干等部位。全年齡段均可發病，兒童中男女比例約3:2，成人中因孕期女性多發，女性病例多于男性

。本疾病最早由Poncet和Dor

在1897年描述，1904年，Hartzell

認為病變是局部細菌感染，將其命名為“化膿性肉芽腫”。隨著對該疾病認識的不斷深入，研究人員發現該病病灶中既沒有化膿性細菌感染的表現，也沒有肉芽腫樣的病理學改變，而是由大量增生的毛細血管和水腫的間質構成，增生的毛細血管間可見纖維組織間隔，伴或不伴炎癥細胞浸潤。于是Mills等

在1980年建議將該疾病命名為“分葉狀毛細血管瘤”，以期更加準確地描述該疾病的病理學特征。由于人們已經習慣“化膿性肉芽腫”這一稱呼，且為了與其他血管源性腫瘤相區別，“化膿性肉芽腫”這一稱呼也就一直沿用至今。

2018年，國際脈管性疾病研究會(ISSVA)最新分類將其歸入良性血管腫瘤。此疾病雖屬良性，但由于其好發部位特殊，常常影響美觀或功能，且具有反復出血、不易止血等表現，需要及時干預。本文介紹該疾病的常見病因、發病機制和診斷依據，并對其常用治療方法進行綜述。

問題是數學的心臟，而數學學習的實質就是解決問題。如何讓學生科學地提出問題，并解決問題，這就需要教師引導學生去挖掘資源，形成尋找問題源的意識，師生之間進行思想交流和思維碰撞，從而讓學生始終保持“心動”狀態。

1 病因

引起PG的病因目前尚不明確，可能與創傷、藥物、激素水平、原有血管病變等多種因素有關。

1.1 局部創傷：局部皮膚、黏膜的輕微或慢性創傷被認為是PG常見的病因之一。其常見發病部位，如頭面部、口唇、指趾末端等均為暴露或易受損傷部位，損傷后引發的反應性血管增生可能促進了病變的發生。絕大多數PG患者無明確局部創傷史。Akamatsu等

研究的82例PG患者中28%有創傷史，而Kelley等

研究的112例PG樣本中僅5.39%有創傷史。

4.4.1 β受體阻滯劑：這類藥物自2008年被發現對嬰幼兒血管瘤有效后，目前已成為嬰幼兒血管瘤一線治療用藥。近年來,有報道其外用制劑對PG療效顯著。Mashiah等

使用4%普萘洛爾凝膠治療18例PG病例，11例（61.1%）完全緩解，2例（11.1%）部分緩解，5例（27.8%）因出血、局部刺激或缺乏依從性停止治療。McGinness等

使用0.5%噻嗎洛爾溶液治療3例簇狀PG病例，治療7～60 d后病灶癥狀改善（出血停止、數量和體積縮小），無明顯副作用，1例在3周后完全緩解，但在停藥18周后復發。局部外用β受體阻滯劑治療PG的有效性存在個體差異，可能與病灶部位及局部藥物濃度有關，但該方法副作用小，患者依從度高，可作為兒童病例或美容部位病灶的首選治療。Alharbi等

報道了1例口服普萘洛爾治療先天性全身多發PG的病例，用藥6周，病灶明顯改善。口服普萘洛爾治療前應常規檢查心率、血壓及血糖等指標，因為這類藥物可能導致心動過緩、低血壓及低血糖等不良反應。

3.2 輔助檢查：皮膚鏡下的典型表現包括均一紅色區域、白色衣領征及白色軌道征，同時具備這三種結構診斷PG的準確性較高，出現血管結構時應注意與黑素瘤等其他疾病相鑒別

。超聲表現為隆起于皮膚或皮膚層內的低回聲結節，邊界清楚，形態規則，直徑多小于10 mm，結節內部血供豐富

。

1.4 血管病變：有報道發現PG可繼發于皮膚血管畸形（如葡萄酒色斑

）或激光治療后

的病灶區域內,這類繼發性PG比較少見。葡萄酒色斑含有大量畸形增生的毛細血管團，加之激光治療造成的組織創傷，可能共同促進了PG的形成。

2 發病機制

PG的發病機制目前尚不明確。認可度較高的一種理論是血管生成調節過程中促進和抑制因子間的不平衡導致了毛細血管過度增殖，從而引起PG。Yuan等

發現血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor,VEGF）和堿性成纖維細胞生長因子（basic Fibroblast growth factor,b-FGF）在PG組的表達顯著高于對照組，而血管抑素（Angiostatin）的表達則顯著低于對照組。另有研究

發現部分基因突變與PG發病有關，相關基因包括BRAF、RAS、GNAQ。

3 診斷

PG的臨床診斷主要依據患者癥狀及體格檢查，皮膚鏡和超聲可作為診斷PG簡便、快速、無創的輔助手段，確診必須通過組織病理學檢查。

3.1 臨床表現：PG的臨床表現多為單一的紅色帶蒂息肉樣或寬基底腫物，增長迅速、質脆、易出血、表面光滑或呈分葉狀，可有潰瘍形成。多發病灶見于燒傷后化膿性肉芽腫(Pyogenic granuloma after burns,PGB）或復發病例。除PGB外，病變一般難以自行消退，患者常因病灶反復出血就診。

1.3 性激素：發生于孕婦牙齦或口腔黏膜的PG又被稱為妊娠肉芽腫。既往研究

認為雌孕激素可促進血管新生，這可能是妊娠患者PG發生率增加的原因。近來研究

通過標本組織化學染色發現PG中雌孕激素受體表達水平并無顯著升高，提示性激素水平變化對PG發病的影響機制還需進一步研究。

3.3 組織病理學檢查：PG的組織病理學檢查應具備以下特征。（1）必備特征：病灶深層分葉狀毛細血管增生；（2）其他特征：①上皮增生呈領狀，尤以病灶與正常皮膚交界處明顯；②間質水腫；③可伴表皮潰瘍或繼發感染的病灶；④可伴炎癥細胞浸潤。免疫組織化學染色結果：CD31（+）、CD34（+）、ERG（+）、SMA（+）、GLUT-1（-）、D2-40（-）。

4 治療

4.4.2 咪喹莫特：咪喹莫特作為一種局部應用的咪噠唑啉類免疫調節劑，已證實對多種感染性和腫瘤性皮膚病有效

。Tritton等

報道了10例應用5%咪喹莫特乳膏治療面部PG的兒童病例，依據臨床反應不同，治療方案分為每天1次、每天2次或每周3次，平均治療2～17周，9例幾乎完全緩解，1例需行手術切除，不良反應包括10例局部紅斑、2例皮膚壞死和1例繼發性細菌感染，未見明顯的美容缺陷。此方法效果顯著，不良反應小，治療方案應根據臨床耐受程度個性化選擇，療效不佳者可選擇手術切除。

4.1.1 全層皮膚切除法：此方法即按照預定的外科切除邊界，完整切除病灶區表皮及真皮組織后一期縫合切口。據Lee等

的統計，在術后復發率方面，手術切除（15/510，2.94%）優于刮除/剔除法±燒灼或單純燒灼（19/199，9.55%）。既往研究

證實PG病變深度可達真皮深層，因此,手術治療的關鍵在于完整切除病變組織。手術切除作為最常見的治療方法之一，具有復發率低、治療周期短、切除組織可用于病理診斷等優點，但因真皮深層缺損，術后必然導致瘢痕形成。

4.2.3 射頻治療：射頻是一種高頻交流電磁波，通過感應電作用、電解作用及熱效應對組織產生生物學效應。射頻治療的優點是止血良好，操作視野清晰，愈后瘢痕不明顯。馬月紅等

使用射頻治療35例PG患者，一次治愈率97.14%，沒有瘢痕產生，出現1例色素沉著和1例色素減退。

4.1.3 結扎法：病變基底部結扎法可以阻斷病灶血流從而起到促進病變壞死、脫落的效果。H?lbe等

提出用結扎法治療PG，無創、簡單、迅速、成本效益高，但部分病例可能復發。Scalvenzi等

利用結扎法治療上唇PG 1例，3周后病灶自行脫落，未遺留瘢痕，隨訪6個月無復發。Baek等

采用術前結扎法聯合噻嗎洛爾外涂治療1例腳趾PG，2周后病灶幾乎完全消失，甚至可以不需要手術。總體來說該方法簡單易行，對病例創傷極小，治療后無瘢痕形成，尤其適用于一些帶蒂病灶和特殊人群（如：兒童、孕婦）以及美容部位的治療，但該方法存在復發可能，臨床應用時需嚴格選擇病例。

4.2 物理治療

4.2.1 冷凍治療：冷凍是治療淺表皮膚腫物的一種簡單、便捷、有效的手段，其中最常用的冷凍劑為液氮。Mirshams等

應用液氮冷凍治療135例PG病例，經過1～4次（平均1.58次）治療，所有病灶均被治愈，隨訪3個月有3例復發（復發率2.2%），復發病例經再次冷凍治療后均治愈。并發癥包括淺表性瘢痕（11.8%）、增生性瘢痕（0.7%）和色素減退（5.1%），94%的患者美容效果良好。該方法簡單易行、創傷小，易于被患者接受，但治療周期長，冷凍深度不易控制，對醫師操作經驗有一定要求，且有復發及瘢痕增生風險。

藏中聯網工程中500 kV主變壓器大量采用了合閘電阻和選相合閘相結合的涌流抑制措施。同時，500 kV主變壓器首次空充前均采取了消磁措施，后續開斷錄波也為剩磁評估創造了條件。為評估藏中聯網調試和運行期間存在的勵磁涌流風險，基于PSCAD搭建了藏中聯網工程東線電磁暫態仿真模型，其結構如圖4所示。圖中木里、水洛、鄉城、巴塘、芒康均為500 kV變電站，四川側主網在500 kV月城站做等值，鄉城、水洛和木里變電站220 kV側上網水電均搭建了詳細模型并調整為與充電時段對應的運行方式。

鄧小平同志在聽取朱基同志關于浦東新區“金融先行、貿易興市、基礎鋪路、東西聯動”的規劃宗旨匯報時，老人家即興講了一段振聾發聵的話：“金融很重要，是現代經濟的核心，金融搞好了，一著棋活，全盤皆活。上海過去是金融中心，是貨幣自由兌換的地方，今后也要這樣搞。中國在金融方面取得國際地位，首先要靠上海。這個要好多年以后，但是現在就要做起。”當時，我有幸在旁邊聆聽，受到極大震撼，覺得這段話是世界級的、非常深刻的至理名言，于是就記了下來。

從合作網絡來看，我國近十年武術文化研究呈現小集中、大分散的特征，目前已形成了幾個核心科研團隊，比如以王崗、邱丕相、戴國斌、虞定海為核心形成的研究團隊。有的團隊成員均屬于同一機構，尤其以上海體育學院最為突出。從團隊合作強度來看，同一團隊內部、同一區域、統一研究領域的合作強度較大，跨行業和跨區域之間的合作較少，然而合著率在不斷攀升，因此關于武術文化相關主題的研究正在吸引諸多學者關注，擁有較大的發展空間。

4.2.2 微波治療：微波治療是利用電磁波輻射使病灶局部迅速達到高溫，使組織凝固壞死，具有出血少、治療層次清晰及對周圍正常組織損傷小的特點，愈后大多不留瘢痕。周海露等

報道微波治療78例PG患者，一次治愈率94.8%，治療后瘢痕較液氮冷凍組和CO

激光組輕。孫樂棟等

使用微波治療39例PG患者，一次治愈率100%，不良反應包括1例色素減退，6例扁平瘢痕。

晉元莊路口南北方向允許車輛掉頭，這對南北直行車輛行駛造成嚴重影響，不但會降低車速，還會降低交叉口的通行能力.

4.1.2 刮除/剔除法：刮除法即沿皮膚表面刮除外生的病灶組織。剔除法在去除皮膚表面病灶的同時，還需楔形剔除少量病灶下的皮膚組織。兩種方法均無需縫合，但通常需要進一步處理病灶基底組織。Ghodsi等

比較了刮除法和冷凍治療對PG的效果，病灶刮除后基底行電灼處理，結果刮除法治療次數（平均1.03次）少于冷凍治療（平均1.42次，

＜0.001），且美容效果優于冷凍治療（

=0.12）。Sud等

提出對5 mm以上病變，剔除后應用PDL激光照射基底部以減少復發，激光平均治療次數2.7次，間隔2～3周。Akamatsu等

報道了20例應用剔除法聯合CO

激光消融治療PG的病例，與62例全層皮膚切除后直接縫合的病例相比，復發率均為0，但術后疼痛感較輕。刮除/剔除法操作容易，創傷小，適合基層醫療機構開展，病灶去除后基底組織可用電灼、激光等多種方式處理以降低復發率，治療后美容效果可以接受。

4.2.4 燒灼治療：即利用化學制劑或電流熱效應作用于病灶使其變性壞死，包括化學燒灼和電灼。Quitkin等

報道應用硝酸銀燒灼法治療12例（13處病灶）PG患者，6例1次治愈，2例經2次治療后治愈，2例經3次治療后治愈，平均治療次數1.6次，治療周期3.5周，總成功率85%。除了硝酸銀，還有應用苯酚

、三氯乙酸

等化學制劑成功治療PG的報道。電灼常與手術刮除聯合應用，用以破壞病灶基底組織

。

4.2.5 放射治療：放射治療僅見于部分復發性或難治性PG的治療。Gunduz等

報道1例復發性結膜PG病例，使用手術切除聯合碘-125放療治療，術后1年未復發，未見放療不良反應。

4.3.1 脈沖染料激光（PDL）：Kishi等

報道應用長脈沖染料激光治療4例出血性PG病例，平均治療次數6次，每次間隔2～4周，所有病例出血均停止，病灶癥狀改善。Sud等

提出對5 mm以下病變單獨應用PDL治療，而5 mm以上病變應剔除后應用PDL照射基底部以減少復發，激光平均治療次數2.7次，每次間隔2～3周。

4.3 激光治療：近年來，激光治療逐漸被越來越多的醫生選擇用于治療PG，因其具有微創、痛苦小、恢復快等優點，患者接受度較高，尤其適用于一些手術切除難度較大的部位。激光治療也可與手術切除聯合應用。

初期研究主要基于MOOC與圖書館在信息共享和教育公平等理念方面的共鳴，采用定性分析法，對圖書館參與MOOC的可行性、圖書館推廣MOOC的必要性、MOOC環境下圖書館及圖書館員面臨的機遇和挑戰等問題進行闡述。隨著國內圖書館MOOC實踐的逐步開展，國內圖書館與MOOC相關問題的研究者們開始采用實證案例法，如對某門MOOC課程的教學情況、某特定范圍內MOOC學習者的學習行為特征、MOOC學習過程中某具體環節的技術支持與優化等問題進行探討。

4.3.2 摻釹釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光：Dong等

報道21例指趾PG病例，應用多點Nd:YAG激光治療，經1～2次治療，所有病灶均被清除，隨訪12個月無復發，不良反應包括短期疼痛（100%）、局部腫脹（100%）、出血（19.05%）和輕微瘢痕（23.81%），均不影響美觀和功能。Zeng等

報道1例孕期牙齦巨大PG病例，應用水冷Nd:YAG脈沖激光切除效果良好，隨訪12個月無復發。

據統計，近幾年每年來華留學生博士授予人數占當年博士授予人數總量的2%左右(見表1)，然而來華留學生博士論文缺繳率卻遠高于普通博士學位論文，每年留學生博士論文缺繳數量在缺繳總量中所占比例都在10%以上(見表2)。

4.3.3 CO

激光：Truschnegg等

應用CO

激光切除1例種植體相關牙齦PG，隨訪12個月無復發及其他并發癥，種植體穩定。Raulin等

應用連續波長/脈沖CO

激光治療98例PG病例，未見復發且患者對外觀滿意度達100%。

4.3.4 鉺釔鋁石榴石（Er:YAG）激光：Kaya等

報道1例種植體相關牙齦PG病例，應用Er:YAG激光治療，隨訪2年無復發，種植體穩定。

4.3.5 半導體激光：Isola等

報道了21例PG患者，發現使用810 nm半導體激光切除的手術時間明顯低于冷刀切除，且術中出血少，在術后不適和疼痛方面更具優勢。Asnaashari等

報道1例使用半導體激光治療唇部PG的病例，術后5 d復發，行常規手術切除。

4.3.6 光動力治療（PDT）：Liu等

使用局部5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）聯合PDT治療1例復發性手指PG病例，患者曾行冷凍治療2次，手術刮除1次，復發后給予1次5-ALA-PDT治療，隨訪1個月病灶明顯改善，無復發跡象。Lee等

使用5-ALA病灶內注射聯合PDT治療PG，認為PDT可作為一種有效的替代治療方案。

4.4 藥物治療

1.2 藥物：既往研究報道了諸多藥物誘發PG的病例。常見的藥物包括維甲酸類

、抗逆轉錄病毒藥

、化療藥

、生物制劑

及免疫抑制劑

等。

4.1 手術治療

4.4.3 糖皮質激素：系統性應用糖皮質激素作為血管瘤的傳統治療方法，其應用也見于巨大或復發性PG

，或用于術前縮小病灶以利于手術完整切除

。長期應用糖皮質激素的不良反應較多，應注意密切隨訪，適時逐漸減量至停藥。

4.4.4 巨大戟醇甲基丁烯酸酯：巨大戟醇甲基丁烯酸酯是一種細胞凋亡誘導劑，通過快速誘導細胞死亡來治療病變，其具體治療機制尚不清楚，2012年被FDA批準用于日光性角化病的局部治療。Jung等

用0.015%的巨大戟醇甲基丁烯酸酯乳膏治療1例兒童面部PG病例，每天外涂1次，連用3 d，間隔1周后再次連用3 d，3個月后皮損消退，隨訪5個月無復發，不良反應為輕度紅斑和局部皮膚刺激。目前此藥物用于PG治療的報道較少，其安全性和有效性仍需進一步臨床研究證實。

4.4.5 阿利維甲酸：阿利維甲酸是內源性第一代類視黃醇，通常存在于皮膚和循環中，由維甲酸異構化而來。Maloney等

使用0.1%阿利維甲酸凝膠治療2例成人PG患者，2例患者分別治療1周、3周后病灶消失，隨訪1年無復發。值得注意的是，既往有使用維甲酸類藥物后誘發PG的病例報道

。0.1%阿利維甲酸凝膠用于PG治療僅為個例，近年來未見其他應用報道，其安全性和有效性仍待證實。

(3)去產能、調結構、轉動能。“河北省推進去產能調結構轉動能工作會議”強調：按照堅決去、主動調、加快轉的要求，牢固樹立和貫徹新發展理念，堅定不移化解過剩產能，積極培育新的發展動能，全力推動河北創新發展、綠色發展、高質量發展。到2020年，全省鋼鐵冶煉企業減少到60家左右，前15家企業產能規模占全省的比重達到90%以上，水泥企業減少到200家以內，前3家企業熟料產能規模占全省的比重達到65%以上。這就意味著對河北省礦產資源開發利用也提出了新的要求，必須在提升礦產開發技術、方法和提高產品質量上下功夫，以適應規模化集約化與創新發展的新形勢和新要求。

4.5 硬化注射治療：博來霉素和聚多卡醇已成功用于血管瘤的硬化注射治療，近年來有學者報道其用于治療PG效果良好。Daya等

報道了1例手術切除后復發的手掌PG病例，行病灶內激素注射1周后病灶增大，3周后行病灶內0.5 mg/ml博來霉素8 ml多點硬化注射，2個月后病灶完全消失，隨訪10個月無復發。丁語等

使用雙針法局部注射1%聚多卡醇泡沫硬化治療嬰幼兒PG 23例，1次治愈率95.7%，術后1～3個月病變部位恢復至正常皮膚外觀，隨訪1～12個月無復發。其他用于硬化注射的藥物還有油酸單乙醇胺

、十四烷基硫酸鈉

等。藥物局部硬化注射治療PG，多數病例治療效果良好，全身不良反應罕見。但作為一種侵入性治療方式，治療時應注意藥物對局部及全身的副作用，在確保安全的前提下選擇最低有效劑量。

5 小結

就PG的治療而言，目前有多種治療方法可供選擇，總體上可以分為手術治療和非手術治療（見表1）。手術治療的最大優點就是復發率低、治療周期短，但缺點也很明顯，包括術后疼痛、瘢痕增生等。手術治療可以獲得病灶組織標本用于病理診斷，這在鑒別PG與其他體表腫瘤（尤其是惡性腫瘤）中具有重要意義。Moshe等

回顧了單中心2 038例組織學證實為黑素瘤的患者，有10例（約0.5%）術前臨床診斷為PG，其中2例術后1年內因惡性黑素瘤死亡。這項研究建議,即使臨床表現典型，也應對所有8 mm以上PG樣病變或發生在50歲以上的患者行手術活檢。非手術治療安全有效，不良反應較少，但治療周期長，復發率高。在非手術治療方法中，關鍵在于把握好治療深度與病灶浸潤層次的關系，治療深度過淺，容易引起復發；治療深度過深，則易出現瘢痕、色素改變等不良反應。

◆參加學術會議，先看地點是否有吸引力；無論會期長短，經常要在一天內解決問題，其他時間則用于“考察”、“參觀”.上網瀏覽一下，某些會議的征稿通知已經明碼標價給出了“主席臺就座”、“大會發言15分鐘”各需資助多少錢.

目前針對PG的治療手段多樣，臨床應用效果不一，尚無統一的推薦意見，給臨床實踐帶來一定挑戰。患者往往因為病灶反復出血或影響美觀而多次就診，多數臨床醫生憑借既往治療經驗和現有條件，為患者選取一種或多種治療方法，缺乏系統規范的診療流程。筆者認為PG治療方法的選擇應該是個體化的，并且要取決于病情的嚴重程度、病灶的位置和大小，以及患者的特征和期望。其他因素，如美容效果、治療周期和治療費用等也是在選擇任何治療策略之前應考慮的，這樣才能取得更高的患者滿意度。面部是PG的好發部位之一，治療時既要考慮完整消除病灶，又要兼顧患者美容要求，治療難度大。隨著美容縫合技術的快速發展和抗瘢痕治療的進步，面部等美容部位的病灶已不再是手術切除的禁忌，精細化整形外科縫合輔以抗瘢痕綜合治療可以獲得極佳的美容效果。故對于面部病灶體積較小，癥狀明顯，可以耐受手術的人群，建議積極手術治療（見圖1）；對于不能耐受手術人群（如：兒童、老人）和手術不易切除部位（如：牙齦、指趾末端）的病灶可先試行非手術治療，效果不佳時根據病灶嚴重程度，可聯合其他非手術治療方法或直接手術切除。當病灶出現任何可疑惡變征象或臨床診斷不明確時，建議行手術治療。手術切除后均需行標本病理學檢查以明確診斷。

風雨瀟瀟(“瀟瀟”，《全宋詩》作“蕭蕭”)夕，春寒燈較昏。茅檐數椽屋，荻浦幾家村。網到江鱗活，沽來市酒渾。焙衾供(“供”，《全宋詩》作“共”)結局，一覺眇乾坤。

隨著各種非手術治療方法的不斷進步，未來微創化治療PG仍是發展趨勢，但需要更多的循證醫學證據來為臨床決策提供參考。在出現更好的治療方法之前，手術切除仍是PG最可靠的治療方法。

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