閆小寧教授治療黃褐斑臨床用藥經驗探討

黃褐斑中醫又稱為“黧黑斑”、“肝斑”，主要表現為面部對稱性棕色或灰棕色不規則斑片，我國發病率大概57.5%，以30～49歲女性多見

。目前現代醫學認為本病多與遺傳、日曬、激素水平、情緒壓力等因素相關，中醫則認為與肝、脾、腎三大臟腑功能失調有關

。由于本病損容性的特征，嚴重影響了患者的身心健康，雖治療方法多樣，但因本病病程纏綿難愈，個體差異影響較大，且易反復，在發病機理的認識上還處于探索狀態，傳統西醫治療療效不確切，激光等現代治療手段費用昂貴，使其成為皮膚科醫生面臨的重大難題。本研究基于中醫傳承輔助平臺V2.5，采用數據挖掘方法對閆小寧教授辨治黃褐斑進行探討，分析、歸納、總結用藥規律，以期更好指導臨床。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年7月-2020年6月就診于陜西省中醫醫院閆小寧教授門診黃褐斑患者有效病案作為研究對象。首次篩選共獲得處方126張，進行二次篩查后剔除同一患者，同一治療時間段內重復或高度相似的處方，最后共獲得108張有效處方。

1.2 納入標準：閆小寧教授診治的黃褐斑患者涉及的有效處方用藥醫案。

除了金正恩，朝鮮也有不少普通民眾去往白頭山參觀。金正恩還曾表示，要在白頭山站附近新建一座參觀者旅館，修建各種便民設施，供參觀者在一眼望得見白頭山全景的多個地點拍照和休息。

1.3 排除標準：①病歷書寫不完整，缺失診療重要信息；②因各種原因而資料不全者。

在變電站中，OPGW光纜在每一熔接點鐵塔處使用引下線夾固定光纜，通常每隔2 m左右設置1個，確保OPGW光纜引下線無擺動。這樣處理雖然不會對OPGW光纜造成機械損傷，但是由于OPGW光纜與法蘭處之間相距太近，容易造成與門型架接觸放電，損傷光纜，如圖1所示。此類問題較為普遍，不止舟山，在浙江全省各地均有所存在。技術改造工程需關聯修試、變電和輸電等多個專業，應納入年度計劃，對輸電線路逐條停電后方可實施。

1.4.2 數據錄入：將符合納入標準的醫案進行信息標準化預處理，后錄入系統的“信息采集”模塊，由兩位研究者在信息錄入會進行交叉核對，確保所有診療資料的完整性、真實性及準確性。

1.4.1 應用軟件：中醫傳承輔助系統V2.5（中國中醫科學院中藥研究所）。

1.4 研究方法

1.4.3 數據規范：參考《中藥學》

對中藥名稱進行規范統一。如“麩炒白術”規范為“炒白術”，“炒六神曲”規范為“神曲”等。

三個通道的振動加速度信號通過信號調理器和INV36DF型信號采集處理儀采集得到，輸入到電腦中由與之相配套的DASP軟件紀錄和存儲。

黃褐斑是生于面部以淡褐色至深褐色色素沉著斑為主要表現的色素代謝異常性皮膚病，多好發于拉丁美洲和亞洲青春期后的女性

。目前西醫認為，本病的發病原因除與紫外線照射、精神因素、遺傳、某些藥物或化妝品濫用等有關外，主要是與性激素異常及各種因素導致的酪氨酸酶異常有關，同時與心理因素具有很大相關性。中醫對于本病病因病機的認識，雖歷代醫家在不同時期觀點各有側重，但多認為因感受外邪、情志不暢、飲食不節、房勞過度、先天不足所致，與肝脾腎三臟及瘀血關系密切。

2.4 藥物關聯規則分析：采用TCMIPS v 2.5中“數據分析”板塊的組方規律功能，設置支持個數為54，置信度為0.95，分析藥物之間的關聯性。獲得18個藥對組合和10個核心組合，共包含7味中藥，分別是金錢草、海金沙、雞內金、黃芪、杜仲、威靈仙、牛膝、澤瀉和茯苓，見表5～6。選擇中醫傳承輔助平臺的“網絡展示”功能，得到藥物組合之間一種網絡可視化關系，見圖2。

2 結果

2.1 證型分布：對108份門診處方證型進行分類，其中肝郁脾虛證82例（75.92%）、脾腎兩虛證12例（11.11%）、肝腎虧虛證11例（10.19%）、瘀血阻絡證3例（2.78%）。見圖1。

2.2 藥物頻次統計：采用TCMIPSv2.5中“數據分析”板塊的藥物頻次統計功能，對所納入108張處方進行分析，結果如下。共涉及143味中藥，根據藥物使用頻次進行排序，頻次大于30的藥物共15味，其中頻次較高依次是珍珠母、玫瑰花、茯苓、白芍、炒白術、當歸、柴胡、僵蠶等。見表1。

由此可以看到，文章中對于語義含義和語用含義的理解沖突加深了文章的內涵，豐富了人物的性格特征。對于讀者來說，這種語言上的沖突增強了文章的可讀性，給讀者帶來更加深刻的閱讀體驗。而從語言學的角度上來講，《傲慢與偏見》中的語言沖突則是研究語義學和語用學意義相關的有效真實的語料，對于文章中的語言特色和文章所著時期的交際風格的研究與深入的理論發展都有著重要的作用。

1.4.4 數據分析：將數據規范錄入后，在系統“統計報表”模塊中“方劑統計”對癥候及中藥四氣五味歸經進行統計，運用“數據分析”模塊選擇“方劑分析”對方劑進行深度挖掘分析，主要包括藥物頻次統計、關聯規則分析和復雜層次聚類分析。

2.5 熵聚類分析：采用TCMIPSv2.5中“數據分析”板塊的新方分析功能，設置相關度為8，懲罰度為2，進行藥物聚類分析，得到4837對有關聯度的藥對，關聯系數＞0.03的藥對共47對，排除含有甘草的藥對。在復雜系統熵聚類的基礎上，演化出3味及以上的核心藥物組合20條，見表7，將核心組合進一步聚類得到10個新方組合，見表8。選擇中醫傳承輔助平臺的“網絡展示”功能，得到藥物組合之間一種網絡可視化關系，見圖3。

3 討論

4.2 品種選擇 臨沭地瓜種植主要以鮮食品種為主，種植面積最大的品種為蘇薯8號(俗稱小花葉)；其他品種有來福一號、紅香蕉、小黃瓤、濟薯26、煙薯25等。

在進行了橡膠試樣與潤滑油相容性浸泡試驗之后，為得到與不同潤滑劑浸泡之后的密封圈在實際工作中的摩擦及密封性能，需要進行氣缸O型圈摩擦及密封性能試驗。試驗內容包括構建氣缸自動試驗系統，將浸泡后的橡膠密封圈裝配入相對應的氣缸中進行往復運行，測量氣缸的摩擦力和泄漏量，將測量數據與未經過相容性試驗的O型圈相對比，分析不同潤滑油對于氣缸O型圈的摩擦及密封性能的影響，為日后氣缸的橡膠密封材料以及潤滑劑的選擇與改善提供參考數據。

2.3 藥物性味、歸經統計：對所納入處方的藥物性味和歸經進行分析，其中四氣以溫、寒、平中藥使用頻次較多，見表2；五味以甘、苦、辛味的中藥使用頻次較多，見表3。歸經多為入肝、脾、心三經的藥物，其次是肺、胃、腎三經的藥物，見表4。

3.1 閆小寧治療黃褐斑思想探究：閆教授認為，黃褐斑病機雖然復雜，但總的病機為本虛標實，“郁、瘀、虛”始終貫穿整個黃褐斑發病的始終。《醫宗金鑒·外科心法要訣》曰：“黧黑，面塵，此由憂思抑郁，血弱不華，火燥結滯而生于面上，婦女多有之”。肝藏血，主疏泄，藏血不足，疏泄太過或不及，平衡失調，氣機郁結，血行瘀滯；久郁化熱化火，灼傷陰血，血行不暢，故《難經·二十四難》有：“脈不通，則血不流，血不流，則色澤去，故面黑而黧，此血先死”一說；《外科正宗》云：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤”，腎藏精，精血虧損，失于滋養，虛熱內生，灼傷陰精，精血不足，虛熱內蒸。因而總結出“治肝為先、虛實為綱、滋腎固本”的基本理念，在治療上強調“肝為中心，兼調脾腎”，重視后期“活血不如補腎”理念的運用。這與本研究中黃褐斑證型分類是相一致的，分別為肝郁脾虛證、脾腎兩虛證、肝腎虧虛證、瘀血阻絡證，治療應當從疏肝解郁、補虛化瘀入手。

3.2 處方用藥探討

3.2.1 藥物應用頻次：本研究中出現頻次≥30 的中藥有15味，前8味分別是珍珠母、玫瑰花、茯苓、白芍、炒白術、當歸、柴胡、僵蠶。珍珠母清肝平肝、鎮驚安神,是來源于蚌科動物三角帆蚌、褶紋冠蚌或珍珠貝科動物馬氏珍珠貝的貝殼類藥材

。有研究表明，馬氏珍珠母貝提取液體外可抑制丙二醛的生成,具有清除活性氧的能力和提高體內抗活性氧酶活性的作用

，同時能夠治療精神類疾病

。玫瑰花疏肝解郁、活血止痛，其多酚類物質具有較強的抗氧化活性能力

。茯苓健脾寧心，能與多種藥物配伍，被稱為“四時神藥”

，對酪氨酸酶均有不同程度的抑制作用

；其微量元素Zn可有效抑制Cu與酶結合，防治色斑

。白芍養血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽，主要成分TGP具有良好的抗氧化活性及抗抑郁效果

。炒白術健脾益氣，燥濕利尿，現代藥理研究發現白術多糖硒化修飾后具有顯著增強免疫、抗氧化的作用

。當歸補血活血，《本草正》曰：“當歸……亦血中之圣藥也”。臨床研究表明當歸與黃芪配伍時可有效達到抗氧化應激的作用

，而通過改善氧化應激又能發揮抗血管生成作用

。柴胡擅疏肝解郁，其不同部位均具有不同程度的抗氧化能力

。僵蠶祛風化痰、通絡散結，僵蠶胃蛋白酶提取液中的寡肽是其主要抗凝活性成分

。

3.2.2 藥物歸經分析：用藥歸經前2位為肝、脾兩經，這與證型統計中最多的肝郁脾虛證相符合。閆教授認為黃褐斑的發病雖有多種原因，但肝氣郁結為其基本病機，也是疾病發生發展的關鍵。《讀醫隨筆》所言“肝者,貫陰陽,統血氣,握升降之樞”。黃褐斑多發于女性，易受情志影響致使體內氣機失調，肝失條達，疏泄太過或不及，氣機郁結，則血行不暢，瘀滯發斑；或郁久化熱，灼傷陰血，血行不暢，導致顏面肌膚失養而發斑。故治宜疏肝理氣，應用最多的便為肝經藥物。然“見肝之病，知當傳脾，當先實脾”。肝的疏泄功能還表現在對脾胃的運化上。生理情況下，肝的疏泄能夠協助脾氣的升清和運化，脾氣通暢，也有助于肝氣條達。若情志不遂，肝失疏泄，氣機不暢，則肝氣乘克脾土，致脾失健運，氣血不能上行于頭面部，發為面塵。因此，閆教授治療黃褐斑多從肝脾入手。

3.2.3 組方規律、核心藥物組合及新方分析：在組方規律關聯規則分析中治療黃褐斑的藥物組合前2位是“茯苓，玫瑰花、珍珠母”“白芍、玫瑰花、珍珠母”。玫瑰花疏肝解郁、活血化瘀，珍珠母平肝潛陽、重鎮安神以養顏，與茯苓配伍，活血逐瘀，養血柔肝，三者相互作用，活血而不傷血，養血而不留邪，共奏疏肝安神、養血活血之效。白芍養血斂陰柔肝、瀉肝緩急、和血固藏肝血，與玫瑰花、珍珠母相伍，一疏一斂，疏之肝郁，斂之養陰，相互為用，則疏肝而不傷陰血，斂肝而不郁滯氣機。基于復雜系統熵聚類方法提取得到10個閆小寧教授治療黃褐斑的核心藥物組合，以疏肝、健脾、益腎功效為主，符合閆教授治療黃褐斑注重疏肝解郁，佐以健脾益氣、補腎祛瘀的治療方向。在此基礎上進一步經無監督的熵層次聚類分析，演化出潛在新處方10首，每張處方代表的治療方向都與閆教授的治療理念相符。如方1，木香健脾行氣，黨參補血健脾，黃芪健脾補中，郁金行氣解郁活血，四藥合用補而不滯，去實而不傷正；如方6酒萸肉、枸杞子滋補肝腎，山藥補脾益腎，巴戟天補腎助陽，腎虛為黃褐斑發病之根本，本方意在補虛以固先天之本。

本研究基于中醫傳承輔助系統平臺分析閆小寧教授用藥規律，可以看出中藥治療黃褐斑應以辨證論治為基礎，從病癥的特點出發，立足病因病機，發現內在規律，以指導用藥。但由于病例數量有限，結論尚具有局限性，還需多層次開展進一步的挖掘分析。

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