腎移植術后重癥肺炎患者的預后危險因素

劉洋 胡春玲 段甲利 孫孟飛 邢麗華

目前，腎移植是世界范圍內常見且已接受移植患者較多的實體器官移植手術之一，超過6%的腎移植受者伴有呼吸衰竭和膿毒性休克，其中最常見的病因之一是肺炎[1]。一項共納入4070例社區獲得性肺炎患者的前瞻性多中心隊列研究中，有1529例(37.6%)出現嚴重膿毒癥，同時，Montull等研究者發現腎臟疾病是其獨立危險因素[2]。腎移植術后免疫抑制劑的廣泛應用，使得受者免疫力低下，感染發生率升高，尤其是肺部感染。國內外回顧性研究顯示，腎移植受者中死亡率為11.45%～13.36%，其中肺部感染是腎移植后患者死亡的最主要原因，占其中34%～37.97%[3-4]。隨腎移植技術進步及腎移植術后患者人群增多，對于腎移植術后感染死亡危險因素以及預后評估日漸引起關注。

資料與方法

一、研究對象

本研究收集了鄭州大學第一附屬醫院2015年1月1日至2021年11月30日入重癥監護病房的腎移植術后肺部感染入院的受者為研究對象。本研究所收集的資料均為入院患者的常規診斷和臨床管理所需，沒有對患者進行額外的干預，研究流程經醫院醫學倫理委員會審批。

納入標準為：①患者為腎移植術后受者；②腎移植術后重癥肺炎的診斷符合2016年發布的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[5]，即：符合其中1項主要標準或至少3項次要標準者可診斷為重癥肺炎。主要標準：(1)需要氣管插管行機械通氣治療； (2)膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：(1)呼吸頻率>30次/min；(2)氧合指數<250 mmHg；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇。

排除標準為：①HIV陽性、合并其他自身免疫性疾病、腫瘤等免疫功能低下患者；②因心腦血管疾病等其他原因入住ICU的患者；③合并其他慢性呼吸系統疾病患者；④非首次器官移植或合并其他移植手術患者。

二、觀察指標

三、統計學方法

結 果

一、臨床特征

共納入96例確診為腎移植術后重癥肺炎的患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料；并根據其出院轉歸分為存活組60例和死亡組36例，比較兩組的臨床資料差異(表1)。兩組患者在腎移植手術前均進行正規的血液透析或腹膜透析治療，且在術后免疫維持期均按常規劑量應用抗排斥藥物。其中存活組男48例，女12例，年齡(37.1±13.77)歲；死亡組男31例，女5例，年齡(40.64±15.28)歲。兩組研究對象之間性別、年齡比較無統計學差異(P=0.448、P=0.155)。研究統計了患者既往高血壓、糖尿病患病情況，可見糖尿病在死亡組中的患病率高于存活組，但在統計學上并不存在差異(P=0.956，P=0.12)。該研究對象多以發熱(62,64.6%)、呼吸困難(38,39.6%)、咳嗽(36,37.5%)等呼吸道癥狀入院，除此外，還有4名患者血肌酐濃度升高，3名患者腹瀉，3名患者伴有四肢乏力，2名患者四肢或全身水腫入院治療。

二、導致死亡風險的單因素分析

表1 腎移植術后重癥肺炎患者的臨床特征及單因素分析

三、導致死亡風險的Logistic回歸分析

表2 腎移植術后重癥肺炎患者死亡危險因素的多因素分析結果

四、各危險因素對死亡風險的預測價值

表3 各指標對腎移植術后重癥肺炎預后價值分析

圖1 APACHE II評分、D-二聚體淋巴細胞的受試者工作特征曲線

討 論

腎移植受者需長期口服免疫抑制劑以減少腎移植排斥反應，屬于免疫功能低下人群，易并發肺部感染且病情進展迅速，具有高病死率、預后差等臨床特點[6]。因此，早期及時評估腎移植術后重癥肺炎患者的預后，既能降低患者死亡風險，挽救患者生命，也能有效避免相關醫療糾紛，對于臨床工作具有重要意義。

APACHE Ⅱ評分在危重癥患者疾病嚴重程度和預后評測等方面具有權威性，是目前重癥監護病房普遍采用的評分系統[7]。國內外研究發現，較高的APACHE II入院評分在預測膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等疾病的死亡風險方面具有重要意義，與肺炎入院ICU患者的死亡風險獨立相關，分值越高，死亡風險越大[8-11]。本研究發現APACHE II>9分時，腎移植術后重癥肺炎患者預后不良，這與既往研究中分值截取存在差異，但與既往研究一致的是APACHE II評分具有評估腎移植術后重癥肺炎患者預后的價值[12-13]。本研究中入住ICU 24 h內行APACHE II評分，而免疫功能低下人群肺部感染進展迅速，這可能是本研究中評分截斷值較低的原因。

D-二聚體升高提示體內存在高凝狀態和繼發性的纖維蛋白溶解亢進。大量研究提示D-二聚體升高與危重患者的臨床結局相關[14-16]。Rodelo等研究認為D-二聚體是疑似感染和膿毒癥患者的預后預測因子[17]。莊其宏等一項回顧性研究和Querol-Ribelles等一項前瞻性觀察研究均提示血漿D-二聚體可作為評估社區獲得性肺炎患者病情嚴重程度及預后的有效指標[18-19]。研究發現凝血功能在炎癥刺激時顯著增強，而凝血功能激活反過來促進炎癥反應，這一發現揭示炎癥和凝血功能密切相關，結合本研究認為D-二聚體可作為腎移植受者重癥肺炎的預后評測指標[20]。

當然，本研究也存在一定局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，且樣本數量相對有限。其次，本研究分析僅限于重癥監護內該患者人群，并且不包括醫院其他環境中患有嚴重肺部感染的患者，但就這一方面而言，大多數腎移植術后重癥肺炎患者都會在評估病情后入住重癥監護，因此本研究已在較大程度上減少了此局限。

綜上，腎移植后重癥肺炎的患者全因死亡率高，預后不佳，患者的免疫狀態和凝血功能會影響疾病進展。本研究認為，應關注腎移植后重癥肺炎患者的免疫狀態改善和出凝血功能，尤其是APACHE II評分高的患者。