帕瑞昔布鈉超前鎮痛對肺結節定位穿刺術后鎮痛效果的影響

陸志斌 陸龍 江璠 林毓秋 房穎 占根生 周存榮

肺癌是最常見的惡性腫瘤疾病，隨著人們重視程度的提高，大部分肺癌的早期形態，即肺結節的發現率逐漸增多。出于對癌癥的焦慮與恐懼，許多患者在發現較小肺結節(直徑<2 cm)時便積極要求手術治療[1-2]。臨床上，為了能在術中精準的找到結節，并進行腫瘤學原則切除，術前對肺結節的定位極其重要，當下常規使用的肺結節定位方法多為術前三維成像定位、穿刺定位及胸部薄層CT定位等，其中以穿刺定位法最為簡單有效且可靠度高，但作為有創的穿刺定位技術，操作前患者均會產生一定程度的心理畏懼，且操作后伴隨的疼痛等不適感或造成相關并發癥[3-5]。因此，如何在無痛病房建設過程中有效地控制術后疼痛，提高穿刺成功率，避免或減少并發癥的發生是當下面臨的重要問題。本文為進一步分析肺結節定位穿刺術患者術前加用帕瑞昔布鈉的鎮痛效果，特選取142例患者資料，研究后總結如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2020年10月～2021年6月本院收治的接受肺結節定位穿刺術患者142例，隨機分為對照組68例、觀察組74例。組間一般資料的差異均無統計學意義(P>0.05)。簽署受試者知情同意書，本院倫理委員會通過批準，尊重患者隱私權(見表1)。

表1 2組間一般資料對比

納入標準：年齡>18周歲；無肺部手術史；僅限一個肺結節的定位；未見遠處轉移或轉移肺部的孤立性結節；肺結節直徑0.6～2 cm；排除標準：嚴重過敏體質或對研究用藥過敏者；凝血功能障礙或血液疾病者；已明確的惡性肺結節病灶需直接行肺葉切除者；結節直徑>1 cm且距離肺表面<1 cm，術中可直接觀察或觸摸到結節病灶者；嚴重心功能、肝腎功能異常者；慢性疼痛病史或近一周內一直接受止痛治療者。

二、方法

參與研究者均在局麻下行肺結節定位穿刺術，方法如下：以低劑量薄層胸部CT掃描模式對患者病變處肺結節層面掃描定位，結合體表定位網標記體表穿刺點，常規消毒穿刺點處皮膚，直徑>5 cm，鋪墊巾，2%利多卡因5 mL局部麻醉至進入肋間肌肉處且在胸膜腔外，結合CT顯示結果確定進針角度及深度，囑患者平靜呼吸，將帶鉤金屬導絲(Hook-wire)穿刺針穿入肺結節附近，在穿刺針針芯內置入留置導絲并放在肺內，拔除穿刺針，妥善固定細導絲于胸壁，手術完畢。再次行CT掃描，確定結節與穿刺針的相對位置，觀察5 min無異常，即可轉入普通病房等待手術。

對照組：常規治療基礎上，于術前30 min上肢外周靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 mL，觀察10 min，行上述結節定位穿刺術。觀察組：在常規醫療基礎上，將40 mg帕瑞昔布鈉(生產廠家：南京正大天晴制藥有限公司 批準文號：國藥準字號H20183465 規格：40mg/瓶/盒)配置成2 mL注射液，于術前30 min上肢外周靜脈注射，觀察15 min后行上述結節定位穿刺術。

三、觀察指標

1 術后疼痛情況。分別于術后5 min、15 min、30 min、60 min各評定一次疼痛情況，視覺模擬疼痛評分(VAS)[6]評估術后疼痛，標準為：0分無痛；1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分有疼痛強烈，難以忍受。并以第七肋為分界，觀察不同位置結節的術后疼痛情況。

2 術后穿刺定位的準確度及氣胸、血胸情況。準確性判定：穿刺術畢即刻行CT掃描，確定穿刺針與結節位置，將結節中心點與穿刺針尖端末梢點連線，該線段與結節外緣的交點距離針尖端末梢點相距<10mm為滿意，10～20mm為合格，>20mm為失敗。觀察有無肺壓縮邊緣判斷氣胸。血胸以CT可見胸腔內新增多的胸腔積液影，作為診斷標準。

3 嚴重不良事件發生情況。嚴重不良事件有肺內大出血、中等及以上血胸、50%及以上氣胸、嚴重胸膜反應。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者術后疼痛情況

采用重復測量方差分析比較兩組不同時間點VAS疼痛評分的變化，VAS疼痛評分的組別效應、時間效應、時間和組別交互效應，均存在統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后5 min、15 min、30 min、60 min疼痛評分較對照組患者的相比明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 2組患者術后疼痛情況

根據肺結節位置不同將142例患者分為第7肋骨以上的定位組和第7肋骨以下定位組，采用重復測量方差，分析比較不同第7肋骨定位組不同時間點VAS疼痛評分的變化，VAS疼痛評分的組別效應、時間效應、時間和組別交互效應均存在統計學意義(P<0.05)。第7肋骨以下定位組術后5 min、15 min、30 min、60 min疼痛評分較第7肋骨以上定位組患者的相比明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)。(見表3)。

表3 不同部位定位術后疼痛情況

二、 兩組術后穿刺定位的準確度及氣胸、血胸情況

觀察組患者術后穿刺定位準確度較高，且氣胸、血胸較少發生，氣胸較對照組相比差異顯著(P<0.05)(見表4)。

表4 2組術后穿刺定位的準確度及氣胸、血胸情況[n(%)]

三、兩組嚴重不良事件情況

觀察組患者術后的嚴重不良事件發生率較低，且顯著低于對照組患者的(P<0.05)(見表5)。

表5 2組嚴重不良事件情況[n(%)]

討 論

肺結節是多種復雜因素作用下導致的肺組織局部病變，可為實性或為磨玻璃樣改變。肺結節定位穿刺術即在CT等影像引導下經皮穿刺到結節的病變部位，取病灶標本或標記病灶位置以便后續手術[7-8]。局麻下進行定位穿刺術時，患者在短期內仍存在明顯疼痛感，為了避免或減少疼痛對定位準確性的影響，研究擬開展超前鎮痛措施[9]。超前鎮痛是近年來臨床上新型的一種鎮痛理念，其目的在于通過一定的預防干預措施，消除或減輕疼痛等損傷性刺激對中樞和外周系統造成的敏感化，降低機體對疼痛的感知度[10-11]。超前鎮痛理念在部分手術中已有所應用，然受全身麻醉影響，無法有效評估其鎮痛效果[12]。本研究中肺結節穿刺定位術在局麻下即可完成，干擾因素少，更能夠顯現出超前鎮痛的干預效果和臨床意義。

本研究中顯示，術前30 min上肢外周靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉組患者的術后疼痛評分顯著降低，且定位穿刺準確度高，均未見嚴重不良反應事件，較術前30 min注射0.9%氯化鈉注射液組患者相比，具有較大優勢(P<0.05)。研究還發現，第7肋骨以下定位組術后5 min、15 min、30 min、60 min疼痛評分較第7肋骨以上定位組患者的相比明顯較低(P<0.05)。說明帕瑞昔布鈉超前鎮痛對于第7肋骨以下定位的低位肺結節患者鎮痛效果較好。該結果中，外周靜脈注射帕瑞昔布鈉可有效緩解患者術后疼痛，減輕疼痛對機體的刺激，從而改善機體應激狀態，降低了術后并發癥及不良反應。帕瑞昔布鈉是選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑伐地昔布的前體藥物，為非甾體類抗炎鎮痛藥，在于疼痛、發熱、炎癥等相關的前列腺素樣遞質合成中有重要作用，起效速度快，藥效作用持久，不良反應及副作用較小，相比于其他非甾體類消炎藥，該藥物可以選擇性降低組織中前列腺素生成，對血小板血栓烷素無任何影響，存在血栓風險的患者在用藥時更具優勢[13-15]。

肺結節穿刺定位術后患者均存在不同程度的疼痛反應，臨床中也需根據患者的疼痛狀況做出止痛處理，帕瑞昔布鈉在說明書中已明確指出可用于術后的短期鎮痛，應用范圍廣泛，藥物安全性可靠[16-18]。本研究中將鎮痛處理提前應用于術前，拓展了帕瑞昔布鈉的使用范疇，明確了術前給藥的安全性和有效性。文中通過生理鹽水做對照，以雙盲方法開展試驗，避免了人為因素或患者主觀因素等對研究結果造成的干擾，增加研究結果可靠性。同時我們發現，在肺結節的穿刺定位術中患者的疼痛評分，提示上胸壁穿刺時的疼痛比下胸壁明顯(P<0.05)。

綜上所述，術前加用帕瑞昔布鈉超前鎮痛用于肺結節定位穿刺術的鎮痛效果顯著，有利于確保穿刺定位準確性，避免或減少術后嚴重不良反應，為規范肺穿刺定位術的圍手術期管理提供理論依據和實踐經驗，值得應用與推廣。