以胸腔積液為主要表現的纖維縱隔炎23例臨床分析

李文俊 趙燕霞 劉華 祝玉銘 范弘 胥英 馬俊

胸腔積液是臨床診療中常見的一類疾病，其病因復雜多樣。纖維縱隔炎作為胸腔積液病因之一，既往案例報道中，其合并胸水發生率為9%～36%[1-3]，但該病整體發病率低，臨床癥狀多不典型，常易被漏診或誤診而延誤治療。為提高對纖維縱隔炎患者的診治率，現將甘肅省人民醫院2017年1月到2021年7月住院患者中以胸腔積液為主要表現的23例纖維縱隔炎患者臨床資料回顧性總結如下。

資料與方法

回顧性分析2017年1月到2021年7月甘肅省人民醫院住院患者中以胸腔積液為主要表現的23例纖維縱隔炎患者，其中男14例，女9例。所有患者的診斷均參照歐洲心胸外科協會關于縱隔炎預防和管理的專家共識和美國放射性雜志關于纖維縱隔炎的影像學檢查[4-5]：縱隔內局限或彌漫性纖維組織增生，可伴鈣化點及淋巴結腫大鈣化，繼發縱隔內血管、支氣管、上腔靜脈等結構受累壓迫，同時排除腫瘤、活動性結核感染、結節病等疾病。

結 果

一、臨床表現與既往病史

主要癥狀包括呼吸困難23例，咳嗽、咳痰9例，雙下肢凹陷性水腫3例，發熱2例，胸疼2例。11例患者從癥狀到初次發現胸水，時隔1～20年，中位時間5年，另12例患者癥狀與胸水幾乎同時出現?；颊呔啻斡谕庠盒行厮┐?、利尿等治療，其中6例曾接受診斷性抗結核治療1～6月，療效欠佳。8例患者既往有肺結核病史，另13例中，5例胸部CT檢查提示存在陳舊性肺結核可能，2例血清γ-干擾素釋放試驗陽性。2例患者有塵肺病史。其他疾病：高血壓6例、糖尿病6例、慢性阻塞性肺病7例、慢性乙型病毒性肝炎4例。

二、胸腔積液特征

雙側胸腔積液12例，其中7例左側為著，4例兩側量基本一致，2例合并左側葉間積液；僅累及單側胸腔11例(左側7例，右側4例)。14例患者存在胸膜粘連、增厚，3例呈包裹性胸腔積液。23例患者行胸水穿刺送檢，其中17例顏色呈黃色或淡黃色，6例呈淡紅色。根據Light標準，23例胸水均為漏出液，比重均<1.018；胸水總蛋白6.5～19.1 g/L，平均(13.8±3.9) g/L，胸水/血清總蛋白比例均<0.5；胸水白蛋白4.7～16.3 g/L，平均(10.0±2.9) g/L，血清-胸水白蛋白梯度均>12.0 g/L，平均梯度值(26.8±5.4) g/L；胸水腺苷脫氫酶(ADA)2.1～11.0 U/L，平均(6.2±2.5) U/L；胸水乳酸脫氫酶(LDH)62.0～153.0 U/L，平均(85.4±30.0) U/L，胸水/血清LDH比值均<0.6；胸水有核細胞總數(90～640)×106個/L，其中21例以淋巴細胞為主(60%～95%)，另2例以中性粒細胞為主。

三、影像學表現(圖1～4)

23例患者行胸部CT及肺血管CTA檢查，縱隔內均表現出內纖維組織樣增生，縱隔和(或)肺門淋巴結腫大17例、鈣化14例，繼發混合型肺動靜脈狹窄23例，支氣管不同程度狹窄14例，肺不張8例及阻塞性肺炎5例。其中左肺上葉不張4例，左肺下葉及右肺中葉不張各2例。23例患者主肺動脈直徑為2.7 cm～4.3 cm，平均(3.6±0.4) cm，其中21例直徑大于2.9 cm。15例患者接受肺血流灌注SPECT顯像，均表現出雙肺多發段及亞段血流灌注受損，其中3例以雙肺上葉血流灌注受損為主。

圖1～2 纖維縱隔炎肺血管CTA三維成像可見左上肺靜脈截斷及多處肺靜脈狹窄(圖1箭頭所示)，多處肺動脈局限性狹窄(圖2箭頭所示)及肺動脈增寬。圖3～4 纖維縱隔炎胸部CT可見右肺中葉支氣管狹窄(圖3箭頭所指)并右肺中葉不張(圖4箭頭所示)，左側胸腔積液。

四、肺功能和心功能檢查

21例患者行肺功能檢查，其中17例呈重、極重度混合型通氣功能障礙，4例為重度阻塞性通氣功能障礙。15例患者彌散功能呈輕、中度障礙，3例患者彌散功能正常，另3例因通氣量小而未測出。23例患者入院時測血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為60～7557 pg/mL，其中14例>125 pg/mL。23例患者經心臟超聲估測肺動脈收縮壓為42～115(77.5±5.6)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，其中22例收縮壓>50 mmHg。

五、右心導管檢查

18例患者于首次肺血管介入治療前行右心導管檢查。其中17例證實為肺動脈高壓，測得肺動脈收縮壓46～118 mmHg，肺動脈舒張壓17～48 mmHg，平均肺動脈壓(mPAP)28～76 mmHg，肺毛細血管楔壓1～18 mmHg，心輸出量3.2～7.9 L/min，心臟指數1.9～4.5 L/min，肺血管阻力4.2～12.9 Wood單位，全肺阻力4.9～15.6 Wood單位，體循環阻力12.3～32.5 Wood單位。另1例肺動脈壓力正常，其肺動脈收縮壓37 mmHg，肺動脈舒張壓18 mmHg，平均肺動脈壓24 mmHg。

六、治療與隨訪(表1)

20例患者接受經皮肺血管球囊及支架置入術，接受靜脈支架置入術后抗凝3個月，長期抗血小板、利尿以及吸入支氣管擴張劑。10例患者在接受手術后胸水控制或復發頻率減慢，其中1例術后支架內血栓形成；2例患者術后癥狀改善，未復查胸部CT；6例患者術后胸水未控制；1例患者術中肺血管出血，止血送重癥監護室48 h后死亡；1例失訪。3例患者拒絕手術，予以利尿、吸入支氣管擴張劑治療，其中1例患者合并肺動脈栓塞而抗凝治療，3例患者胸水仍反復。

表1 23例患者治療和隨訪

討 論

纖維縱隔炎又稱縱隔纖維化，其特征是異常增生的纖維組織壓迫縱隔內結構，從而產生一系列癥狀。國外患者年齡多為20～40歲[1]，而本組患者年齡主要在60～80歲，這種差異可能與病因構成不同有關。在西方，該病常與組織胞漿菌感染相關[1, 6]；而我國文獻報道中，多與結核桿菌感染相關[7]；其他相關疾病也有報道，如結節病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤放療等[8-9]；也可能與石棉接觸和生物燃料暴露有關[10-11]。本組患者中，2例存在塵肺病史，8例有肺結核病史，另13例患者中，5例胸部CT提示陳舊性肺結核改變，鑒于我國是結核高負擔國家，可能有患者既往存在潛伏結核感染而未被診斷。結核相關性纖維縱隔炎發病率尚不明確，國外對100例既往肺結核患者行胸部影像學隨訪評估，僅1例發展為纖維縱隔炎[12]，然而纖維縱隔炎的發展是個漫長過程，回顧性研究顯示，從發現結核桿菌感染到診斷纖維縱隔炎的中位時間長達16年[2]。

明確胸腔積液的特點和產生機制對病因的診斷與治療極其重要。本組患者多為老年人，積液可累及單側或雙側胸腔，常合并胸膜粘連、增厚，積液顏色多呈黃色或淡黃色，性質為漏出液，細胞分類多以淋巴細胞為主，LDH、ADA不高。關于積液形成機制，有學者認為繼發于肺靜脈狹窄導致靜水壓升高和繼發于肺動脈高壓的心功能不全的雙重作用[13]。本組23例患者均存在混合型肺動靜脈狹窄，與既往多篇文獻報道一致[3, 13-14]，其中14例患者血清NT-proBNP升高，也證明合并心功能不全。此外，國外有文獻報道，纖維縱隔炎患者因壓迫上腔靜脈導致漏出性胸水[15]，壓迫胸導管及淋巴管導致淋巴液回流障礙形成的乳糜胸[16-17]，以及因合并感染而導致滲出性胸腔積液形成[18]?？傊?，纖維縱隔炎因累及縱隔內結構的不同所致胸腔積液機制也呈多樣化，而肺動靜脈狹窄可能是常見機制，但胸腔積液產生與肺血管狹窄部位和程度的關系，目前尚未可知。

本組6例患者曾行診斷性抗結核治療，分析其原因：(1)纖維縱隔炎缺乏典型癥狀，發病率低，醫生對該病認識不足。患者多以呼吸困難、咳嗽、咳痰等不典型癥狀就診，當面對這類胸腔積液患者時，常習慣性考慮結核性胸膜炎、惡性腫瘤等常見病因，而忽略少見病因。(2)影像學方面，6例患者胸腔積液同時合并胸膜增厚、縱隔淋巴結腫大，與肺結核的影像學表現相似[19]。其中2例患者因外院支氣管鏡下表現出氣管狹窄、黏膜碳沫沉著，而被誤診為支氣管內膜結核。(3)6例患者胸水以淋巴細胞為主，與結核性胸水的細胞分類特點相同。此外本組患者既往多有結核感染史，而血清γ-干擾素釋放實驗對陳舊性肺結核和活動性肺結核缺乏鑒別[20]，這也可能是誤診原因。因此，對于診斷性抗結核治療無效，且胸腔積液以淋巴細胞為主的患者，需考慮纖維縱隔炎的可能。

纖維縱隔炎目前診斷主要依靠胸部CT，肺血管CTA因其較肺血管造影檢查創傷小、費用低，可作為評估肺血管狹窄的首選[4-5]，肺血管CTA能有效評估肺血管狹窄部位與程度。有學者將胸腔積液、肺動脈高壓征象、肺不張稱為纖維縱隔炎三聯征[21]，本組8例患者符合“三聯征”表現,占比約34.8%。當面對不明病因胸腔積液患者，同時合并肺動脈增寬、肺不張，需完善肺血管CTA檢查，避免對纖維縱隔炎的漏診。其他檢查對纖維縱隔炎診斷價值有限，本組15例患者肺血流灌注SPECT顯像表現出類似于肺栓塞改變，與既往文獻報道相同[22]，這種改變可能與肺動脈受纖維組織壓迫有關，需結合肺動脈CTA檢查與肺栓塞鑒別。有研究表明纖維縱隔炎患者，氣管鏡表現出粘膜碳沫沉著和支氣管狹窄，這種鏡下表現需與支氣管色素沉著纖維化和支氣管內膜結核鑒別[19, 23-24]，避免誤診而延誤治療。縱隔及胸膜組織活檢、全身正電子發射計算機斷層顯像檢查多無特異性表現[4, 6]，但對縱隔其他疾病如結核桿菌感染、惡性腫瘤等有鑒別作用。

纖維縱隔炎尚不可治愈，手術可能是目前最好的選擇。外科手術可改善氣道、大血管或食管的阻塞癥狀，然而對于廣泛病變患者，外科手術可能增加并發癥和死亡風險；經皮肺血管和內鏡下氣管、食管球囊擴張或支架置入術可替代外科手術，但術后存在管腔再狹窄等風險[5]。系統評價顯示經皮肺血管擴張及支架置入術能有效改善纖維縱隔炎患者臨床癥狀，延長生存時間[25-26]。本組患者術后胸腔積液控制情況不一，差異可能與患者肺靜脈狹窄根數及程度相關。此外，也有報道激素、抗真菌對個別患者有效[6, 27]。纖維縱隔炎患者臨床表現因累及縱隔內結構不同而異，其治療方案的制定也需個體化和多學科參與。

總之，胸腔積液作為纖維縱隔炎并發癥之一，盡管積液特點缺乏典型特征，但結合肺血管CTA檢查能有效提高診斷。當漏出性胸腔積液，積液以淋巴細胞為主，而患者既往有結核感染、塵肺等病史，臨床醫生需提高警惕，避免對纖維縱隔炎的漏診。