接受放療的頭頸部腫瘤病人心理彈性變化軌跡及其影響因素

項李娜，萬宏偉*，朱 毓，鄭咪咪，李小茹，王姝曼

1.上海市質子重離子醫院，復旦大學附屬腫瘤醫院，上海 201321；2.上海市放射腫瘤學重點實驗室；3.上海質子重離子放射治療工程技術研究中心

頭頸部腫瘤是世界第六大高發腫瘤，發病率呈逐年升高趨勢[1]。由于特殊解剖位置及病理特點，放療成為頭頸部腫瘤主要治療手段,對提高病人5 年生存率具有重要意義[2]。但隨著生存率不斷提高，頭頸部腫瘤病人對生存期生活質量的關注逐漸增加[3]。腫瘤本身及放療會導致一系列不良反應，增加病人身心負擔[4]。研究證實，頭頸部腫瘤病人放療期間存在諸多消極情緒，自殺率較高，因此，有必要關注這一群體的心理問題[5]。心理彈性是指個人在面對重大逆境或挫折時，仍然能夠成功應對的過程[6]，對提高腫瘤病人心理調節能力和應對能力、緩解心理痛苦具有重要意義[7]。已有研究顯示，腫瘤病人心理彈性水平普遍低于正常人群，接受放療的頭頸部腫瘤病人心理彈性水平更低[8]。腫瘤病人心理彈性受社會人口學和臨床特征等多種因素影響，如性別、婚姻狀況、腫瘤分期等[9]；此外，積極的心理品質，如希望和自我效能等也是心理彈性的重要影響因素[10]。社會生態系統理論是探究個人與環境之間關系的重要理論[11]，此理論指出家庭環境是個人發展的重要影響因素。有學者發現腫瘤病人家庭支持水平越高，病人在面對腫瘤及治療過程中的心理調節能力越強，心理彈性水平越高[12]。心理彈性具有動態變化性，隨著治療階段、環境的不同而發生改變[13]。因此，探究放療期間頭頸部腫瘤病人心理彈性水平、變化軌跡及影響因素，對精準識別心理彈性水平低且心理彈性發生顯著下降的高危人群具有重要意義，也可為醫務人員制定心理彈性干預方案提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2020 年12 月—2021 年11 月上海市質子重離子醫院接受放療的頭頸部腫瘤病人作為研究對象。納入標準：①經臨床醫生診斷，確診為頭頸部腫瘤；②年齡＞18 歲；③具有小學及以上文化水平；④視力及聽力正常，能正確表達自己的心理感受與意愿；⑤同意參加此次問卷調查。排除標準：①放療期間接受相關心理治療；②合并嚴重心、肝、腎功能不全或呼吸衰竭等疾病。根據定量資料抽樣調查樣本量計算公式n=Zα2s2/d2，取α=0.05，Zα=1.96，s為總體標準差的估計值[14]，通過查閱文獻[15]，本研究s取18.89，根據前期試驗結果d=2.74，計算得出研究需要納入病人183 例，本研究構建潛變量增長模型及線性回歸模型，至少需要200 例病人[16]，考慮15%的丟失率和無效應答率，擬選取樣本量為240 例。該研究已通過上海市質子重離子醫院倫理委員會審核（倫理號SPHIC-TR-NUR2020-02）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 自行設計一般資料調查表，經過專家咨詢修改后進行調查，內容包括病人年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、年收入、腫瘤部位、腫瘤分期、腫瘤初發復發、同步放化療、放療方案。

1.2.2 腫瘤心理彈性量表（Resilience Scale Specific to Cancer，RS-SC） 采用RS-SC 評價腫瘤病人的心理彈性水平，該量表是目前唯一針對腫瘤病人的心理彈性量表[15]，包括25 個條目，采用Likert 5 級評分法評分，總分25～125 分，截斷值為67.5 分，得分越高表明腫瘤病人心理彈性越好，該量表Cronbach's α 系數為0.85，條目內容效度為0.67～1.00，結構效度的方差解釋量為64.72%。

1.2.3 一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES） 采用GSES 評價腫瘤病人自我效能感[17]，該量表為包括10 個條目的單維量表，采用Likert 4級評分法評分，得分越高表明自我效能感水平越高。中文版GSES 的Cronbach's α 系數為0.87，重測信度為0.83，結構效度KMO 為0.896，量表10 個條目與總分的相關系數為0.60～0.77[18]。

1.2.4 Herth 希望指 數量表（the Herth Hope Index，HHI） 采用HHI 評價腫瘤病人對生活的希望水平[19]。該量表包括12 個條目，采用Likert 4 級評分法評分，總分12～48 分，12～23 分為低水平，24～35 分為中水平，36～48 分 為 高 水 平。量 表Cronbach's α 系 數 為0.92。中 文 版HHI 的Cronbach' s α 系 數 為0.971[20]，重 測 信 度為0.92，結構效度KMO 為0.786，累計解釋71.17%的方差。

1.2.5 家庭關懷指數問卷（Family APGAR Index Scale，APGAR） 采用APGAR 評價腫瘤病人家庭支持[21]，該量表包括5 個條目，采用0（幾乎很少）～2 分（經常這樣）評分，總分0～10 分，0～3 分表示家庭功能嚴重障礙，4～6 分表示家庭功能中度障礙，7～10 分表示家庭功能良好。量表Cronbach's α 系數為0.83，各條目得分與總分的相關系數為0.61～0.71[22]。

1.3 資料收集方法 由2 名護理研究生分為4 個時間點進行問卷發放與收集。放療前：病人入院后24 h 內進行首次資料收集，包括社會人口學資料和臨床特征等基本資料，同時采用RS-SC、GSES、HHI、APGAR對病人進行測評；放療結束時：在病人出院前1 d 采用RS-SC 對病人進行測評；放療結束后3 個月：復查當日采用RS-SC 對病人進行測評；放療結束后6 個月：復查當日或通過微信發送問卷星對病人RS-SC 得分進行測評。

1.4 質量控制 資料收集前：掌握放療的診療流程和相關知識，獲得問卷使用權；資料收集過程中：4 次問卷調查將在安靜環境下進行，向病人客觀、詳細介紹問卷調查目的、內容及意義后，獲得其知情同意，確保病人信息安全性和保密性，對于病人存在的疑問，采用客觀性語言解答，問卷填寫共10～15 min，填寫完成后檢查有無漏項，如有漏項，立即請病人補充填寫，問卷當場回收，為減少失訪，給病人發放小禮物。資料處理：采用EpiData 3.1 軟件建立問卷數據庫，由2 名錄入者獨立錄入數據，雙錄入校驗（double check）核對無誤后，進行數據分析，確保結果準確性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 和Mplus 7.0 軟件進行數據統計分析。定性資料采用頻數、百分比（%）進行描述；定量資料符合正態分布，采用均數±標準差（±s）進行描述。心理彈性變化軌跡及其類別采用重復測量方差分析和潛增長曲線模型（latent growth curve model，LGCM）進行數據分析[23]。模型擬合指標包括赤池信息準則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）以及樣本校正的BIC（sample size-adjusted BIC，aBIC），統計值越小表明模型擬合越好。 采用Bootstrap 似 然 比 檢 驗（Bootstrapped likelihood ratio test，BLRT）和 Lo-Mendell-Rubin 似 然 比 檢 驗（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMR）比較k-1和k個類別間的差異，P＜0.05 表明k個類別的模型優于k-1 個類別；采用熵（Entropy）評價P 分類精確性，取值0～1，越接近1表示分類越精確，如果Entropy=0.80 表明類別分類準確率超過90%。結合實際意義及統計指標確定最佳模型；以變化軌跡類別為因變量，社會人口學指標等作為自變量進行多元Logistic回歸分析，探究心理彈性變化軌跡類別的預測因素。以雙側P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料 研究期間37 例（15.42%）病人丟失或無效應答，其中，放療前無病人丟失；放療結束時5 例病人失訪，5 例病人問卷填寫不完整；放療結束后3 個月8 例病人失訪，4 例病人問卷填寫不完整；放療結束后6 個月12 例病人失訪，3 例病人出現病情惡化。最終納入203 例病人，病人年齡18～79（43.87±12.07）歲；女71 例（35.0%）,男132 例（65.0%）；高中、中專及以下78 例（38.4%），專科及本科102 例（50.2%），碩 士 及 以 上23 例（11.3%）；未 婚26 例（12.8%），已婚177 例（87.2%）；年收入＜15 萬元51 例（25.1%），15 萬～30 萬元114 例（56.2%），＞30 萬元38例（18.7%）；以耳鼻咽喉部位腫瘤為主91 例（44.8%），以口腔頜面部腫瘤為主72 例（35.5%），以顱底腫瘤為主29 例（14.3%），其他11 例（5.4%）；腫瘤分期為Ⅰ期和Ⅱ期116 例（57.1%），Ⅲ期和Ⅳ期87 例（42.9%）；初發155 例（76.4%），復發48 例（23.6%）；同步放化療89例（43.8%），非同步放化療114 例（56.2%）；放療方案為光子+重離子40 例（19.7%），質子+重離子46 例（22.7%），質子46 例（22.7%），重離子71 例（35.0%）。

2.2 病人心理彈性、自我效能感、希望水平、家庭支持現狀 病人GSES 均分為（2.70±0.63）分，HHI 得分為（38.37±5.55）分，APGAR得分為（7.32±2.66）分，RS-SC得分整體呈先上升后下降趨勢，詳見表1。

表1 病人不同時間點RS-SC 總分及各維度得分情況（±s，n=203） 單位：分

表1 病人不同時間點RS-SC 總分及各維度得分情況（±s，n=203） 單位：分

項目非特異性彈性成分疾病獲益支持與應對未來的希望存在的意義RS-SC 總分放療前15.96±3.76 13.86±2.82 14.70±2.93 12.59±3.42 16.49±2.73 73.66±12.70放療結束時16.41±3.39 13.30±2.86 17.13±2.72 18.03±3.00 12.89±2.35 77.72±12.13放療結束后3 個月18.11±4.05 14.93±3.13 14.86±3.06 15.33±3.24 11.51±2.70 74.74±12.61放療結束后6 個月17.13±2.90 14.56±2.63 14.63±2.46 15.19±2.63 11.74±2.27 73.25±11.09

2.3 病人心理彈性變化軌跡 以病人放療期間4 次RS-SC 得分為觀測指標，將全程完成調查的203 例病人數據納入分析，模型設置為混合模型，依次提取5 個類別的LGCM 模型，結果顯示，3 類別模型為最佳模型。各模型擬合指標結果見表2。獲得的3 個心理彈性變化軌跡潛增長曲線模型軌跡見圖1。

圖1 心理彈性變化軌跡的潛增長曲線模型軌跡圖

表2 心理彈性變化軌跡的潛增長曲線模型擬合指標結果

以RS-SC 得分截斷值67.5 分為標準[15]，將獲得的各變化軌跡類別放療前RS-SC 得分與該分數進行對照，并結合各類別心理彈性水平變化特點對各類別命名。類別1 病人在基線時RS-SC 得分較低，但該組病人在整個隨訪過程中心理彈性水平呈顯著上升趨勢，故將組1 命名為低心理彈性成長組；類別2 病人在放療前RS-SC 得分為（76.27±9.68）分，略高于RS-SC 得分截斷值67.5 分，且該組病人心理彈性水平隨時間推移呈平穩趨勢，故將類別2 命名為中心理彈性平穩組；類別3 病人放療前RS-SC 得分最高，但在后續隨訪中心理彈性水平顯著下降，故命名為高心理彈性下降組。不同心理彈性變化軌跡類別病人心理彈性得分情況見表3。

表3 不同心理彈性變化軌跡類別病人心理彈性得分情況（±s，n=203） 單位：分

表3 不同心理彈性變化軌跡類別病人心理彈性得分情況（±s，n=203） 單位：分

類別類別1（低心理彈性成長組）類別2（中心理彈性平穩組）類別3（高心理彈性下降組）例數33 150 20放療前54.73±7.78 76.27±9.68 85.25±7.68放療結束時74.10±7.02 79.73±10.63 68.65±13.84放療結束后3 個月79.42±8.15 76.58±10.65 53.25±11.70放療結束后6 個月83.97±7.89 73.07±9.32 56.90±6.36

2.4 病人心理彈性變化軌跡類別的影響因素 以心理彈性變化軌跡類別為因變量，以性別、受教育程度、婚姻狀況、年收入、腫瘤部位、腫瘤分期、腫瘤初發復發、同步放化療、放療方案及GSES 得分、HHI 得分、APGAR 得分為自變量進行多元Logistic 回歸分析，結果顯示，以中心理彈性平穩組為參照，病人年收入、受教育程度、腫瘤初發復發、同步放化療、HHI 得分、GSES 得分、APGAR 得分是病人心理彈性變化軌跡類別的影響因素。自變量賦值方式見表4，病人心理彈性變化軌跡類別的影響因素見表5。

表4 自變量賦值方式

表5 頭頸部腫瘤放療病人心理彈性變化軌跡類別的影響因素（n=203）

3 討論

3.1 接受放療的頭頸部腫瘤病人放療期間心理彈性整體處于中等水平且變化較為平穩 放療期間頭頸部腫瘤病人心理彈性處于中等水平，高于我國惡性腫瘤病人心理彈性水平[（65.27±18.89）分][15]，但低于美國普通居民心理彈性水平[（80.4±12.8）分][24]。原因可能是本研究病人以耳鼻咽喉部位腫瘤為主，且病人腫瘤分期多為早期，大部分病人對腫瘤預后擔憂相對較少，心理壓力較小，因而心理調節能力較強，心理彈性水平較高[25]。但與國外正常人群相比，接受放療的頭頸部腫瘤病人心理彈性水平仍較低，說明接受放療的頭頸部腫瘤病人心理問題仍值得關注。

3.2 接受放療的頭頸部腫瘤病人心理彈性變化軌跡可分為3 種類別 接受放療的頭頸部腫瘤病人存在3種不同心理彈性變化軌跡，即低心理彈性成長組、中心理彈性平穩組和高心理彈性下降組，其中中心理彈性平穩組病人較多，多數病人在放療期間及放療結束后6 個月內心理彈性總體處于中等水平且變化趨勢較為平穩，與我國慢性病病人心理彈性變化軌跡[26]基本一致。說明盡管放療是一種創傷性事件，但多數病人仍能成功應對，整體心理狀態呈現彈性改變。Bonanno的經典心理變化軌跡模型也指出，絕大多數人在面對重大創傷或挫折時具有一定的心理應對能力，即呈現彈性的心理狀態模式[27]。本研究低心理彈性成長組病人放療前心理彈性水平較低，而放療結束后6 個月內心理彈性呈升高趨勢。表明病人擁有一定的心理調節能力，能較快適應新的環境和治療，且治療結束后心理彈性水平提高，此類病人在放療前心理彈性水平較低，可能與年收入低、放療相關知識缺乏以及個人心理狀態不佳有關，進而導致病人心理調節和應對能力較差。提示臨床醫務人員應在放療前準確篩查此類病人并及時給予干預，以提高病人心理彈性水平，緩解病人心理痛苦，幫助病人更好地應對腫瘤及放療導致的不良反應。高心理彈性下降組病人在放療前心理彈性水平最高，但隨著時間推移，其心理彈性水平總體呈下降趨勢，直到化療結束后3～6 個月才逐漸平穩。可能是這類病人在經歷腫瘤及其治療后，并沒有立即感受到較大的心理痛苦或心理壓力，但隨著放療時間延長，病人出現一系列身體癥狀，身心負擔增加，消極情緒（焦慮、恐懼和擔憂）較多，心理彈性水平較低。提示此類病人受治療相關因素影響較大，臨床醫務人員應深入了解該類病人放療前后的心理彈性變化特點，快速識別心理彈性水平顯著降低的高危病人，及時幫助病人緩解放療導致的身體癥狀，給予病人相應的心理支持，緩解其消極情緒。

3.3 接受放療的頭頸部腫瘤病人心理彈性變化軌跡類別影響因素較多 低心理彈性成長組的影響因素主要包括年收入和受教育程度。低心理彈性成長組年收入水平低的病人是高收入水平病人的30 倍左右[OR=30.468，95%CI（1.007，53.180）]，與既往研究結果[15]一致，可能是由于放療初期，較高的治療費用給病人及家庭帶來嚴重經濟負擔，年收入水平低的病人自我感受負擔較重，心理調節能力較低。未來應及時識別這類病人并采取針對性的護理措施。此外，低心理彈性成長組中病人受教育程度較高的概率較大，與國內外研究結果[28]一致。提示臨床醫務人員應針對此類病人加強腫瘤及治療相關的健康宣教，通過增強病人相關知識，緩解病人焦慮、擔憂和恐懼等消極情緒。

高心理彈性下降組病人的影響因素主要包括腫瘤初發復發、同步放化療。高心理彈性下降組中，腫瘤復發、放療期間進行同步放化療的頭頸部腫瘤病人比例較高，可能與此類病人腫瘤預后較差且同步放化療會加重病人不良反應有關。提示醫務人員應及時關注放療期間身體癥狀較重的病人，在幫助病人緩解身體癥狀的同時做好心理護理，提高其積極應對腫瘤及治療導致的不良反應的能力。

此外，低心理彈性成長組和高心理彈性下降組的影 響 因 素 還 包 括HHI 得 分、GSES 得 分、APGAR 得分。可以看出，相比于中心理彈性平穩組，低心理彈性成長組和高心理彈性下降組病人希望、自我效能和家庭支持水平高者比例較小。原因可能是希望水平較高的病人能更積極看待和應對腫瘤及其治療過程，對腫瘤預后更有信心，心理彈性水平較高且較平穩[24]。而自我效能感越高，病人在應對腫瘤及治療導致的副反應時更傾向于采取積極應對方式[29]，能夠通過調整個人心理資源、積極尋求外部資源，緩解自身焦慮、抑郁情緒。因而，心理彈性水平較高且整體趨勢較平穩。家庭支持作為個人重要的外部支持資源，對緩解頭頸部腫瘤病人的身心壓力具有重要意義[24]。家庭是個人重要的心理保護資源，研究發現，病人家屬及其整個家庭成員在面對腫瘤及其治療過程中，身心壓力往往大于病人本人，尤其是青少年腫瘤病人和女性病人配偶心理彈性水平普遍偏低[24]，而家屬的焦慮、抑郁情緒影響著病人，可導致病人身心壓力較大，心理彈性水平較低。因此，未來醫務人員可通過制定提高病人希望、自我效能和家庭支持水平的干預方案提高其心理彈性并將其保持在較為平穩的水平。

4 小結

本研究通過縱向調查、識別3 種不同心理彈性變化軌跡類別并探究其影響因素發現，病人年收入、受教育程度、腫瘤初發復發、同步放化療、HHI 得分、GSES得分、APGAR 得分是病人心理彈性變化軌跡類別的影響因素，提示醫務人員可通過病人的社會人口學資料和臨床特征等基本資料，識別心理彈性水平低的高危病人，并預測其心理彈性動態變化；也可通過制定針對病人積極心理品質（希望、自我效能）、家庭支持等變量的心理彈性干預方案，提高病人心理彈性水平，進而幫助病人緩解治療期間及出院后的心理壓力，增強病人應對腫瘤及其治療導致的一系列毒性反應的能力，提高生活質量。但本研究只追蹤了頭頸部腫瘤病人放療前、治療結束時和結束后3 個月、6 個月的心理彈性水平，未來仍需延長隨訪時間，探究病人從確診、接受治療到出院后整個生存期的心理彈性變化。