我國癌癥病人經濟毒性現狀及應對策略研究進展

姜 華，江慶華

1.電子科技大學醫學院，四川 610051；2.四川省腫瘤醫院（研究所）·電子科技大學附屬腫瘤醫院

我國是世界上的癌癥患病大國。《2020 全球癌癥報告》顯示，癌癥死亡例數和發病例數正在逐年上升，2018 年全球癌癥死亡例數約955 萬例，其中，我國癌癥死亡例數約290 萬例[1]。近年來，隨著分子靶向治療及免疫治療的蓬勃發展，相關研究人員對各類型惡性腫瘤的治療有了更加深入的認識，并在臨床中取得了顯著效果。癌癥治療極大地改善了病人預后，但癌癥治療費用也出現了大幅度上升，2005 年我國出院病人平均 醫 藥 費 用 為10 777 元，到2016 年 達 到17 567 元[2]。日益增長的住院費用必然會給病人及其家庭甚至社會帶來沉重的經濟負擔。在癌癥治療過程中所產生的經濟毒性已引起國內外研究者的廣泛關注。現對我國癌癥經濟毒性研究進展進行綜述，以期為我國醫護人員更好地認識癌癥經濟毒性、開展癌癥病人經濟毒性相關研究提供參考。

1 臨床視角下的癌癥經濟毒性現狀

1.1 概述 盡管經濟毒性已得到較為廣泛的研究，但經濟毒性的概念目前尚未統一。2013 年，Zafar 等[3-4]在其研究中首次提出經濟毒性這一概念，認為經濟毒性是指使用創新藥物和伴隨的健康服務進行治療后，癌癥病人的主觀負擔和客觀財務困擾，這是目前被廣泛接受的一種定義。我國作為人口大國，癌癥發生率和死亡率居高不下，常見癌癥種類多樣，且國內藥企原研藥和仿制藥大多藥效有限，多數抗癌藥依賴進口，以致治療費用昂貴，因此經濟毒性成為許多癌癥病人及醫務人員需要面對的難題。經濟毒性在許多研究中扮演著癌癥治療“副作用”這一角色，其無法通過藥物等傳統治療手段消除，而是依賴于衛生系統改革、醫務人員治療和護理策略調整、制藥公司調整藥價以及病人及其家庭的多方努力。雖然伴隨著科技進步和對靶向治療、免疫治療的深入研究，新的藥物療法、外科技術、成像和基因測試等技術和治療方法愈加成熟，癌癥治療過程中的副作用正在逐漸減少，但經濟毒性仍在逐年增加。

1.2 癌癥經濟毒性的影響因素 經濟毒性的影響因素主要包括人口學特征和社會經濟狀況、疾病因素及治療、醫療保險等[5]。由于各國文化背景、衛生保障系統、社會經濟發展程度等不同，經濟毒性的影響可能有所差異。

1.2.1 醫療資源分布不均 從宏觀上看，我國醫療資源分配呈現城鄉差距、地域差距、階層差距等格局，具體表現在醫療資源分布和資源可及性方面。對于醫療資源相對落后的地區，更可能存在醫護專業技術欠缺、癌癥檢查及治療設備落后、相關藥品缺乏等情況[6]。診療水平和設備的落后會延長病人住院時間甚至延誤治療，而病人醫療資源的獲取不便會增加病人直接和間接醫療費用，最終致經濟毒性發生。

1.2.2 癌癥診療過程的復雜性 雖然現代醫療水平已取得較大進步，但癌癥診療仍被認為是一個較復雜過程。目前，癌癥診療方法仍處于不斷探索階段，新的診療技術不斷發展，意味著腫瘤醫師需不斷參與培訓，接受新的癌癥治療知識和技術訓練，以應對癌癥診療過程中的各種挑戰。同時，各專家共識和診療指南對于癌癥診療方案和診療時機仍存在爭議，部分病人可能面臨無藥可用的情況，即指南中所有標準治療方案都已經使用，但病情依然沒有得到控制。腫瘤學是一個年輕的學科，?？漆t院與綜合醫院之間、不同等級醫院之間的醫師在癌癥診療水平上有所差異。此外，受癌癥治療復雜性、醫患信任矛盾、醫生受訓水平等因素影響，臨床醫師在治療過程中可能傾向于采取“多檢查、多用藥、多治療”的策略規避部分糾紛[7]。

1.2.3 其他因素 醫療專業性較強，且各專業亞?？撇粩喾只钊氚l展，導致絕大多數病人及其家屬對于癌癥知識較為缺乏且信息不對稱。癌癥對生命威脅的嚴重性導致病人及其家屬在面對癌癥診療時可能出現過度焦慮、恐慌，對治療期望過高，進而傾向于選擇價值更高的藥物、耗材及治療技術，甚至寄希望于“偏方”“神醫”，從而助長了腫瘤醫療領域亂象[8-9]。這些均是造成癌癥診療過程中經濟支出增加、病人心理痛苦和不良臨床結局產生的重要因素。

2 經濟毒性的危害

2.1 經濟負擔

2.1.1 個人經濟負擔 Davidoff 等[10-11]的研究結果表明，相較于非癌癥人群，癌癥病人在治療過程中承擔的自付費用（out-of-pocket，OOP）更高，面臨著更高的經濟壓力，輕則改變病人個人生活方式，重則導致病人破產、停止治療。Ramsey 等[12]對癌癥病人申請破產的發生率進行研究，結果發現華盛頓州的癌癥病人宣布破產的風險是非癌癥病人的2.65 倍。

2.1.2 家庭經濟負擔 癌癥治療過程中出現的經濟毒性往往會上升為一個家庭的經濟負擔問題，甚至對社會經濟發展產生負面影響。2011 年的一份調查結果顯示，美國有三分之一的人生活在承受著醫療負擔的家庭當中[13]。我國傳統家庭觀念有別于西方社會個人主義的觀念，在我國醫療實踐中，家屬參與病人醫療決定的情況時有發生[14]。因此，當家庭中某一成員不幸患有癌癥，其治療方案可能是由個人及家庭共同決定?？紤]到昂貴的治療費用，病人家庭可能試圖通過削減日常開銷應對不斷增大的醫療負擔。

2.1.3 社會經濟負擔 癌癥導致的經濟毒性不僅會給社會經濟發展帶來嚴重負面影響，也會造成生產力損失。據統計，2010 年美國的癌癥治療費用為1 245.7億美元[15]。2014 年，歐盟用于癌癥治療的費用約為832 億歐元[16]。我國2008 年的全國惡性腫瘤死亡調查結果顯示，癌癥病人的醫療費用每年高達1 000 多億元[17]。經濟毒性給社會帶來的經濟負擔不僅是治療費用的簡單相加，還包括病人發病到死亡過程中的資源消耗總和以及由于傷殘、過早死亡帶來的經濟損失[18]。孫建東等[19]對癌癥病人的直接經濟負擔和間接經濟負擔測算結果顯示，2006 年，山東省癌癥病人年均直接醫療費用為31.19 億元，間接經濟負擔為149.38 億元。

2.2 心理負擔 Yousuf Zafar[20]在研究中指出，出現經濟毒性的癌癥病人往往會采取減少食物、衣服支出以及借錢或用信用卡支付藥物費用等改變生活方式的策略。在作為戶主的病人中，支出決定可能會考慮家庭經濟福利，生活標準降低和債務積累對健康相關生活質量(health related quality of life, HRQOL)有影響，增加了病人心理負擔，并可能產生具有臨床意義的適應不良應對策略。已有多項研究表明，與沒有經濟毒性的病人相比，出現經濟毒性的病人更可能表現出較高的抑郁、焦慮水平和較低的總體健康相關生活質量[21-24]。Murphy 等[22]發現，有經濟毒性的病人身體和精神狀況比沒有經濟毒性的病人更差，發生創傷后應激障礙的風險也顯著增加。

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2.3 治療依從性 改變生活方式、降低生活質量是癌癥病人應對高額醫療費用的手段之一，當病人經歷過高的經濟毒性時可能會進一步選擇延遲治療、暫停部分護理措施，甚至終止治療。具體可以表現為不遵從醫囑服藥、擅自使用其他藥物替代處方藥物、減少隨訪次數、減少輔助檢查及治療次數等。這種成本相關的不依從行為會降低醫療護理質量，可能不利于病人癥狀緩解，甚至對預后產生極大不良影響。如Neugut等[25-26]在關于藥物自付費用與治療依從性之間關系的研究中發現，隨著病人需承擔的自付費用增加，不依從行為（中斷治療、不充分治療）發生率增高。

3 經濟毒性的測量及分級標準

3.1 經濟毒性的測量

3.1.1 測量方法 經濟毒性相關研究中所采用的測量方式差異較大，2017 年，Gordon 等[27-28]對經濟毒性研究進行系統綜述，總結出關于經濟毒性最主要的3 類測量方法。①貨幣測量：通過計算病人自付費用與收入的比例對經濟毒性進行評估；②客觀測量：回顧病人在減輕經濟負擔過程中所遭遇的困難，如借貸、資產抵押、申請破產等，最終評估病人經濟毒性嚴重程度；③主觀測量：病人自身對癌癥所造成的相關問題及負擔的看法和感受，常采用量表形式進行評估。

3.1.2 測量工具 目前，經濟毒性研究中使用的評估工具較多，且主要誕生于國外。于慧會等[29]基于我國文化背景對經濟毒性綜合評估量表（Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM）進行翻譯及信效度檢驗，形成了中文版COST-PROM。中文版COST-PROM具有較好的信效度和結構性，適用于不同類型的癌癥病人，但在我國臨床尚未得到廣泛應用。姜男等[30]對經濟毒性相關量表進行總結與評價，指出COST-PROM是最具特異性的經濟毒性評估工具。目前該量表在美國、日本、意大利、澳大利亞等國家已開始逐步應用于臨床評估。

3.2 分級標準 在測量經濟毒性嚴重程度時需要考慮經濟毒性分級，目前關于經濟毒性的分級尚未明確。Khera[31]提議將經濟毒性列入癌癥常見不良反應事件中，按照嚴重程度分為4 個等級。1 級：由于醫療支出改變病人生活方式（如商品及娛樂活動費用開支減少）；2 級：因治療而導致暫時失去工作，需動用儲蓄金或退休金等工作以外的收入填補醫療支出；3 級：因治療導致永久性失去工作，需依靠抵押或借貸的手段支付醫療費用，或家庭收入無法支付食物等生活必需品；4 級：因治療導致破產，需出售住宅以支付醫療費用，或選擇放棄治療。

4 經濟毒性的應對策略

4.1 醫藥政策相關性措施 考慮到日益增長的癌癥發生率和經濟負擔，我國制定了一系列政策以緩解當前十分嚴峻的“看病貴”難題，主要包括醫療保險制度、藥品價格談判、“4+7”帶量采購、進口抗癌藥零關稅等。

4.1.1 醫療保險制度 我國醫療保險制度主要分為3種：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療保險。除此之外，還擁有企業補充保險、特殊人群保險、商業保險等其他非強制保險類型，其在醫療保險制度中發揮補充作用。2018 年，我國基本醫療保險參保人數達13.44 億人，參保率穩定在95%以上，從宏觀數據來看，我國已基本實現醫療保險全覆蓋，在我國常見的6 種癌癥（肺癌、乳腺癌、大腸癌、食管癌、胃癌、肝癌）病人中總體覆蓋率超過80%[32-33]。醫療保險制度的完善緩解了癌癥病人的部分經濟負擔。以肺癌病人為例，王翠娟等[34]的一項研究顯示，補償前病人直接經濟負擔為59 449 元，補償后下降為34 023 元。

4.1.3 “4+7”帶量采購 2019 年，國務院辦公廳發布了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，在該方案指導下，我國4 個直轄市以及7 個省級市開始進行藥物帶量采購試點工作，通過“以量換價”“企業競標”等方式在降低中標藥物價格的同時保證藥物質量，此外，長久以來形成的“以藥補醫”機制也迎來了一劑良藥。目前，帶量采購這一舉措在部分試點城市已初顯成效。以廣州市為例，在“4+7”藥品集中采購目錄中，廣州市共選中25 種藥物，競標后藥品平均價格下降約52%。其中，用于治療非小細胞肺癌的吉非替尼片的價格從原采購價2 326 元下降為547 元，降幅達到76.48%[36]。

4.1.4 進口抗癌藥零關稅 抗癌藥零關稅即減免包括抗腫瘤藥在內的所有普藥、具有抗癌作用的生物堿類藥品以及實際進口的中成藥原本需要征收的2%～8%的關稅，長期使用進口靶向藥的病人將成為該政策最直接的受益人。進口抗癌藥在我國的市場規模約為400 億元，從宏觀上來看，取消原來需征收的關稅后，我國病人最多可減少約24 億元花費[37]。該舉措從源頭降低了藥品費用，減輕了癌癥病人經濟負擔。另外，進口藥的療效較好、風險更低，病人有更多機會服用進口藥，有利于提升治療效果以及與健康相關的生活質量。

4.2 社會性措施 除衛生系統改革外，廣泛的社會支持對解決癌癥經濟毒性這一難題也必不可少，其中，促進醫藥企業良性發展、轉變醫院運營模式等較有代表性。

4.2.1 促進醫藥企業良性發展 相關部門應鼓勵我國制藥公司進行抗腫瘤藥的研發，鼓勵行業內競爭。通過法律手段，限制部分藥品的不合理定價，加強對抗腫瘤藥的質量監控，提高藥物成本透明度，以保證其療效與價格相匹配。從長遠來看，提升我國制藥公司自主創新能力和研發能力，生產出更多高質量的原研藥加入市場競爭是解決我國經濟毒性的關鍵。但新抗癌藥的研發成本巨大，耗時長久，且成功率低，短時間內難以受益。制藥公司應當順應政策引導，加強對專利到期或即將到期的抗癌藥品的仿制研究，增加市場藥品種類，擴大病人藥物選擇范圍。

4.2.2 轉變醫院運營模式 醫院可從一些可控因素入手，通過改革藥品流通體制，加強監管機制，將以藥養醫轉變為以技養醫的運營模式，提高醫護人員勞動技能。可通過加強專項監管考核制度，督促醫師采用規范化治療路徑及用藥行為，合理調控床位周轉，緩解醫療資源不足的壓力，減輕病人經濟負擔。此外，醫療機構可加大癌癥預防及篩查相關科學知識普及力度，提高居民癌癥預防和篩查意識，早發現、早診斷、早治療，避免癌癥確診時已處于中晚期帶來的高額診療費用和不良預后。

4.3 個人性措施 政策性措施以及社會支持若要惠及全民，非一朝一夕能夠實現。出于短期考慮，如要積極干預經濟毒性危害，需將注意力放在臨床工作及病人方面。

4.3.1 臨床醫護人員 美國臨床腫瘤協會（ASCO）提出，將自付費用對病人及其家庭的潛在影響納入治療決策考慮范圍并與病人進行積極溝通是高質量治療的關鍵組成部分[38]。2015 年，美國臨床腫瘤協會年會提出根據腫瘤治療方案的健康獲益凈值（net health benefit，NHB）和藥物價格綜合評估抗癌治療方案的評分體系[39]，臨床醫護人員可使用該評分體系與病人及其家屬討論治療方案，使癌癥病人及其家屬更容易獲得治療方案價值的臨床信息和成本信息，進而可“明智選擇”滿足其個性化需求的高價值治療方案[40]。此外，醫護人員在與病人討論疾病治療方案的同時也應當告知其治療成本以及面臨災難性財務負擔時獲取社會援助的途徑。在以病人為中心的癌癥護理背景下，腫瘤?？谱o士在為病人提供優質護理及心理疏導的同時可以嘗試通過中文版COST-PROM 對病人經濟毒性的嚴重程度進行評估。

4.3.2 病人及其家屬 病人作為經濟毒性危害的直接受害者，在接受治療過程中應當通過主動與醫生溝通或其他有效途徑，充分了解自己所接受的治療的有效性和適用性，并根據治療預期成本提前準備個人財務計劃。已有證據表明，在癌癥治療過程中不是所有病人都愿意與醫務人員討論醫療成本，部分病人可能會擔心醫生由于財務問題選擇質量更低的治療方案或因其他原因而拒絕與醫生交流治療成本[41-42]。病人需要認識到與醫生溝通的必要性以及自付費用可能給自己和家人帶來的沉重負擔，并做好財務規劃，必要時采用正確的途徑申請社會援助。此外，對于普通大眾而言，保險配置、規避騙局、提高癌癥預防和篩查意識也是降低癌癥經濟毒性的重要應對措施。

5 小結

經濟毒性作為癌癥治療的不良后果之一，給病人帶來了極大的健康損害和經濟困擾。與臨床毒性不同，癌癥經濟毒性的破壞具有潛在性、隱藏性，難以依靠體格檢查等手段進行觀察與評估，該問題的解決有賴于政府政策性措施、制藥公司藥物研發以及醫患溝通等。其次，醫護人員與病人接觸密切，臨床一線醫護人員應當掌握癌癥經濟毒性相關知識以便正確識別具有潛在經濟壓力的病人，臨床醫生在診療過程中應充分結合病人個體情況行高性價比治療。我國關于經濟毒性的研究還處于起步階段，現有研究及數據多來自國外。我國國情與其他國家有所不同，人口眾多，地域遼闊，常見癌癥類型較多且發病率較高，醫療保障類型多樣，關于經濟毒性的研究有待進一步深入。