類風濕關節(jié)炎病人自我護理行為量表的漢化與信效度檢驗

陳婧琳，程一帆，陳 紅*

1.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫(yī)院，四川 610064；2.鄭州大學公共衛(wèi)生學院

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關節(jié)滑膜異常炎癥為臨床特征的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]，全球發(fā)病率為0.5%～1.0%[2]，目前尚無完全有效的治愈手段，需要通過長期服藥控制疾病癥狀[3]及長期功能鍛煉延緩關節(jié)功能受損，因此長期的自我管理尤為重要[4]。自我管理是一項終身任務，是指個體通過自己行為監(jiān)管自身疾病的征兆，以保持自身健康，減少疾病對自身社會功能和人際關系的影響[5]。RA 病人對疾病認知不足、疾病所致痛苦體驗、長期治療及康復過程會導致RA 病人自我管理能力低下[6-8]。中華醫(yī)學會風濕病學分會在《類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南》中提出風濕病專家與病人共享治療決策，幫助病人學會自我管理，可有效改善疾病癥狀[9]。國外早在1980 年就已開展RA 病人的自我管理計劃，但我國相關研究起步較晚、數(shù)量相對較少[10]，缺乏專門針對RA 病人的有效、可信的測量工具。慢性病自我管理量表（Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS）[11]是國內外應用最廣泛的自我管理評估工具，但其并非針對RA 病人設計，內容不全，不具有特異性。Nadrian等[12]于2019年開發(fā)了類風濕關節(jié)炎病人自我護理行為量表（Self-Care Behaviors Scale among Patients with Rheumatoid Arthritis，RA-SCBS），是具有良好信效度的RA 病人自我管理行為量表，尚無中文版本。本研究將RA-SCBS 進行漢化并展開信效度檢驗，旨在為我國RA 病人的自我管理行為評估提供科學化工具，為臨床準確評估RA 病人的自我護理行為現(xiàn)狀、探索有效的干預方案奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2020 年10 月—2021 年2 月在四川省某三級甲等醫(yī)院風濕免疫科住院的RA 病人為研究對象。納入標準：①符合2010 年美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）修訂的RA 分類標準[13]；②年齡≥18 歲；③RA 患病時間＞6 個月；④意識清楚，有一定理解能力并能夠明確回答問題；⑤知情同意且自愿參加本研究。排除標準：①其他重要器官（如肝、肺、腎）功能嚴重損害；②研究過程中要求退出。樣本量計算：依據(jù)國際量表原則，樣本量為量表條目數(shù)的5～10 倍[14]，并考慮10%的無效問卷，最終納入病人234 例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 研究者自行設計一般資料調查表，分為人口學資料和疾病資料，其中人口學資料包括年齡、性別、民族、職業(yè)、婚姻狀況、學歷、居住地，疾病資料包括關節(jié)癥狀情況。

1.2.2 中文版RA-SCBS

1.2.2.1 量表介紹 RA-SCBS 共25 個條目，采用Likert 5 級評分，“從不這樣”“很少這樣”“有時這樣”“經常這樣”“總是這樣”依次計0 分、1 分、2 分、3 分、4分，總分0～100 分，得分越高說明病人自我管理水平越高。總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.74[12]。在伊朗人群中進行檢驗，探索性因子分析析出體育鍛煉（physical activity）、藥物（medication）、壓力管理/其他（stress management/others）、營養(yǎng)/關節(jié)保護（nutrition/joints protection）、日常活動管理（management of daily activities）、疼痛管理（pain management）、吸煙/使用麻醉劑（tobacco/opium use）7 個維度，累積方差貢獻率為62.5%；在驗證性因子分析中，測量模型很好地擬合了數(shù)據(jù)，卡方自由度比（χ2/v）為1.840（P＜0.001），比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）為0.942，Tucker-Lewis 指數(shù)（Tucker-Lewis index，TLI）為0.916，漸進誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）為0.043[12]。

1.2.2.2 量表翻譯及回譯 在取得量表開發(fā)者授權后，遵照美國矯形外科醫(yī)師學會循證醫(yī)學委員會（American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee，AAOS）推薦的跨文化調試指南[15]開展跨文化調試。①正譯：由研究者和1 名精通英語的護理學專家（有2 年海外留學經歷）獨立將RA-SCBS 翻譯為中文，形成2 份中文初稿。②綜合：對于2 份中文初稿中有爭議的地方，請第3 名對原量表毫不知情且精通英語的護理學專家審閱并提出修改意見，形成綜合翻譯版稿件。③回譯：共邀請3 名英語水平較高的專家進行回譯。首先邀請對原量表毫不知情且中文較好及母語為英語的留學生（有7 年中國生活經歷）將綜合翻譯版稿件回譯為英文，同時請另1 名對原量表毫不知情且具有較高英語水平的護理學專家（有2.5 年海外留學經歷）再次將綜合翻譯版稿件回譯為英文。對2 個回譯版本中有爭議的地方，邀請第3 名對原量表毫不知情的英語專業(yè)教師進行審閱并提出修改意見。為避免信息偏倚，邀請非相關領域的英語專家進行回譯。④專家咨詢：由所有參與漢化的專家及研究人員組成委員會，對回譯版本和原版本進行比較分析，對于有疑問的部分及時與原作者進行討論，根據(jù)專家委員會與原作者意見對綜合翻譯版稿件進行修改。

1.2.2.3 跨文化調試 根據(jù)跨文化調適過程指南要求[15]邀請1 名護理學慢性病管理專家、2 名風濕科臨床護理專家（從事臨床工作＞20 年）、1 名英語專業(yè)教師、1 名衛(wèi)生統(tǒng)計學專家組成專家委員會，就語義等價、經驗等價、習語等價和概念等價做出判斷與修改，并邀請慢性病管理專家與風濕科臨床護理專家評估量表的內容效度指數(shù)（content validity index,CVI）。

1.2.3 CDSMS CDSMS 分為自我效能和自我管理行為2 個子量表，本研究僅使用自我管理行為子量表，其分為3 個維度，共15 個條目，其中，運動鍛煉維度采用Likert 5 級 評 分，“沒 做”“每 周＜30 min”“每 周30～59 min”“每周1～3 h”“每周＞3 h”依次計0分、1分、2分、3 分、4 分，得分越高說明每周運動時間越久；認知性癥狀管理維度和醫(yī)生的溝通維度采用Likert 6 級評分，“沒 有”“偶 爾”“有 時”“經 常”“很 經 常”“時 刻”依 次 計0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，總分0～69 分，得分越高說明病人自我管理能力越好[16]。自我管理行為子量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.93，量表各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.82～0.91。中文版CDSMS 已被廣泛應用于多種疾病病人的評估[17-21]。本研究以CDSMS 為效標。

1.3 資料收集方法 通過調查單位的倫理審查委員會批準后，由研究者本人負責問卷發(fā)放和回收。對所有病人采用統(tǒng)一的指導說明本次研究的目的及填寫要求，獲取知情同意；對無填寫能力的病人，由研究者本人通過問答方式代其填寫。在填寫后檢查有無缺項或不清晰的選擇，若有當場請病人補充或修改。隨機抽取20 例病人，于2 周后再次采用中文版RA-SCBS 進行調查，以測量量表的重測信度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 進行數(shù)據(jù)錄入及整理，采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述。量表的項目分析采用頻數(shù)分析法、離散程度法、相關系數(shù)法、臨界比值法、Cronbach's α 系數(shù)法；量表信度采用Cronbach's α 系數(shù)、折半信度和重測信度評價；量表效度采用內容效度、結構效度和效標關聯(lián)效度評價，其中，內容效度采用內容指數(shù)表示，結構效度采用探索性因子分析結果表示，效標關聯(lián)效度采用Pearson 相關分析結果表示。

2 結果

2.1 文化調適結果 中文版RA-SCBS 在文化調適階段共保留25 個條目。根據(jù)RA 病人的發(fā)病人群多居住在農村且文化程度較低的狀況[22]，結合我國語言表達習慣，專家認為有必要在條目1、條目4、條目6、條目13、條目16、條目17、條目22 處舉例說明，使內容更易被病人理解。專家結合我國的語言表達習慣，建議將條目9“定期去醫(yī)院”改為“定期復診”；將條目12 中的“使用大關節(jié)而非小關節(jié)（例如推桌子時用髖關節(jié)代替腕關節(jié)）”改為“可以使用大關節(jié)時，盡量避免使用小關節(jié)（如用肩挎包而不是手拿包）”；將條目14“避免食用某些食物”改為“避免食用辛辣、含鹽高等食物”；將條目21“使用恒溫游泳池、浴缸或淋浴”改為“使用熱水進行泡澡及淋浴等”；將條目25 中的“吸水煙或香煙”改為“吸煙”。修改后形成的中文版RA-SCBS 條目語意清楚，具有較好的表面效度。

2.2 RA 病人的一般資料 本研究共收集有效問卷234 份，病人年齡為17～81（47.90±10.32）歲；男68 例（29.06%），女166 例（70.94%）。 其 他 一 般 資 料見表1。

表1 RA 病人的一般資料（n=234）

2.3 中文版RA-SCBS 的項目分析 ①頻數(shù)分析法：所有條目的應答率均為100%，且沒有選項的選擇率超過80%，因此保留所有條目。②離散程度法：各條目均分為1.74～3.89 分，標準差為0.92～1.54，變異系數(shù)（CV）為0.256～0.719，CV 均＞0.25，均考慮保留。見表2。③相關系數(shù)法：選擇Pearson 相關性分析計算234 份樣本各條目得分與中文版RA-SCBS 總分間的相關系數(shù)（r），考慮將相關系數(shù)＜0.3 的條目（條目8、條目9、條目18、條目25）刪除，其余條目相關系數(shù)為0.330～0.773（P＜0.05）。見表2。④臨界比值（critical ration，CR）法：將234 份樣本按照中文版RA-SCBS 得分進行排序，將得分高的前27%（≥86 分，63 例）分為高分組，得分低的后27%（≤63 分，63 例）分為低分組。采用獨立樣本t檢驗對兩組各條目得分進行比較，結果顯示，條目8、條目9、條目25 的CR＜3.0，考慮刪除，其余各條目CR 為3.852～22.903（P＜0.001），提示除條目8、條目9、條目25 外，中文版RA-SCBS 的條目高低分人群具有較好的鑒別度。見表2。⑤Cronbach's α系數(shù)法：計算總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.888，刪除條目8、條目9、條目17、條目18、條目25后的Cronbach's α系數(shù)升高，故考慮刪除以上條目。見表2。經過上述5 種方法聯(lián)合篩選，考慮刪除條目8、條目9、條目17、條目18、條目25。通過專家討論，條目7 與條目8 及條目18 與條目19 在量表中含義相似，因此刪除條目8 和條目18。由于條目9 和條目17 臨床意義不可替代，經專家討論決定不予刪除。由于中國女性吸煙率普遍低于男性[23-24]，同時RA 好發(fā)于女性[25]，本研究納入的女性占比（70.94%）較高，最終討論認為條目25 不適合我國病人群體，因此決定予以刪除。最終刪除條目8、條目18、條目25 并進行下一步分析。

表2 中文版RA-SCBS 各條目的項目分析

2.4 中文版RA-SCBS 的效度分析

本次調查的主要目標是了解當前非英語專業(yè)大學生自主學習英語的積極性與目的，以及英語學習的效率和在自主粗惡習過程中存在的問題與不足。因此本次調查主要圍繞以下幾個問題展開：

2.4.1 內容效度 經專家評價，中文版RA-SCBS 的22 個條目內容效度指數(shù)（item-level CVI，I-CVI）均為1，量表水平的內容效度指數(shù)（scale-level CVI,S-CVI）為1，提示中文版RA-SCBS 內容效度良好。

2.4.2 結構效度 對中文版RA-SCBS 的22 個條目進行探索性因子分析，結果顯示，KMO 檢驗值為0.609（＞0.6），Bartlett's 球形檢驗χ2=3 987.612（P＜0.001），提示量表中可以提取出解釋量表部分信息的公因子，中文版RA-SCBS 適合做探索性因子分析。采用主成分分析法，通過Promax 進行旋轉，提取4 個公因子，其累計方差貢獻率為59.984%（＞50%）。各條目在所屬維度上的載荷均大于0.4，量表的因子載荷矩陣詳見表3。與原量表相比，中文版RA-SCBS 的條目12、條目13 出現(xiàn)雙載荷現(xiàn)象，即在2 個公因子的載荷系數(shù)均＞

0.4 且差值＜0.1，結合研究目的及條目的實際臨床意義，將其分別歸屬于因子3 和因子4。結合各公因子條目內容及專家討論結果，將因子1 命名為壓力和日常生活管理，因子2 命名為運動鍛煉及調節(jié)，因子3 命名為關節(jié)保護及依從性，因子4 命名為飲食和疼痛管理。中文版RA-SCBS 各條目因子載荷情況見表3。

表3 中文版RA-SCBS 各條目因子載荷情況

2.4.3 校標效度 中文版RA-SCBS 得分與CDSMS的自我管理子量表得分間的Pearson 相關系數(shù)為0.693（P＜0.001），提示中文版RA-SCBS 的效標關聯(lián)效度良好。

2.5 中文版RA-SCBS的信度分析 中文版RA-SCBS的Cronbach's α 系數(shù)為0.902，重測信度為0.836，折半信度為0.846，說明該量表信度良好。各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.695～0.868，折半信度為0.660～0.841，重測信度為0.564～0.859，詳見表4。

表4 中文版RA-SCBS 總量表及各維度信度分析

3 討論

3.1 RA-SCBS 漢化的意義 RA 是一種病程長、疾病負擔重、致殘率高的慢行進行性自身免疫性疾病。鼓勵病人進行自我管理被認為是促進康復的關鍵[26]。應用科學、有效的測評工具對RA 病人自我管理能力進行評估是有效干預的前提，目前我國針對RA 病人的特異性自我管理能力評估工具較缺乏。大多數(shù)研究均采用的是中文版CDSMS[27-28]，雖然該量表具有普適性，但針對RA 病人內容不夠全面；部分研究采用自行設計的RA 病人自我管理量表[29-30]，但信效度有待進一步驗證。中文版RA-SCBS 從病人疼痛、用藥、心理以及依從性等方面進行評估，能夠全面衡量RA 病人的自我管理能力，為RA 病人自我管理的干預研究提供有力支撐。

3.3 中文版RA-SCBS 的效度評價 本研究參與內容效度評價的專家委員會由具有豐富臨床實踐經驗及較高學術水平的專家組成，在專家人數(shù)＜5 人的情況下，條目的CVI 需達到1 才符合要求[31]。經專家委員會評判，中文版RA-SCBS 的內容效度指數(shù)達到1，符合量表發(fā)展要求。

結構效度反映的是研究工具期望所依據(jù)的理論或概念框架間相結合的程度[32]。中文版RA-SCBS 通過探索性因子分析共獲得4 個公因子，累積方差貢獻率為59.984%。一般認為較合理的結構效度其各條目所在因子的載荷量應在0.4 以上[33]，本研究各條目所屬因子的載荷量均＞0.4。研究結果顯示，在本研究人群中得出的因子數(shù)目與原量表不一致，可能由于項目分析刪除了條目8、條目18、條目25，也可能與調查對象不同和文化差異有關。如果條目同時在2 個因子上的載荷值＞0.4 且差值＜0.1，則視為雙重載荷條目而應刪除，差值＞0.1 則不刪除，條目4、條目5、條目9、條目12、條目13、條目21 皆在2 個因子中的載荷值＞0.4，其中條目4、條目5、條目9、條目21 的差值均＞0.1 不考慮刪除，可能由于文化差異以及不同的調查對象導致。條目12、條目13 差值＜0.1，應考慮刪除，但結合原量表發(fā)展過程以及條目內容效度分析，經專家討論保留條目12、條目13，因此本研究仍保留22 個條目。該量表目前的因子分析結果存在不足，探索性因子分析中，中文版RA-SCBS 的條目數(shù)與原量表不同，可能是由于國內外文化差異以及樣本來源不同導致。

由于目前還未檢索到適用于RA 病人自我管理行為的標準評定工具，本研究采用已被國內外廣泛用于慢性病病人自我管理行為評估的CDSMS 作為效標[16]，結果表明，CDSMS 的自我管理子量表與中文版RA-SCBS 總分呈正相關，相關系數(shù)為0.693（P＜0.001），表示中文版RA-SCBS 具有良好校標效度。

3.4 中文版RA-SCBS 的信度評價 本研究中，中文版RA-SCBS 未刪除條目前總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.888。刪除條目8、條目18、條目25 后，中文版RA-SCBS 的Cronbach's α 系數(shù)為0.902，明顯升高；折半信度為0.846，說明量表的內在信度良好；本研究選擇20 例病人在間隔2 周后重新進行測量，結果顯示包含22 個條目的中文版RA-SCBS 的重測信度為0.836，表明量表具有良好穩(wěn)定性。各維度的Cronbach's α 系數(shù)范圍為0.695～0.868，表明各維度信度良好。

3.5 中文版RA-SCBS 的科學性 原量表由Nadrian等[12]經過標準的量表發(fā)展程序編制，能夠有效評估RA病人自我管理行為水平，信效度良好。中文版RA-SCBS經過嚴格的跨文化調試，研究者對跨文化調試中產生的問題積極向原作者進行咨詢與溝通，最終經過信效度評價，驗證了其在我國RA 病人自我管理行為評估方面的適用性與有效性。量表填寫時間為5～11 min，用時適中，易于理解，方便對病人進行評估。

4 小結

中 文 版RA-SCBS 包 括4 個 維 度，共22 個 條 目，在我國RA 人群中信效度良好，可用于測量RA 病人的自我管理行為水平。本研究選取四川省某三級甲等醫(yī)院的病人進行橫斷面調查，無法驗證量表在不同時期的穩(wěn)定性，今后應開展相關縱向研究進行驗證。在之后的研究中希望能夠擴大樣本量，在多個地區(qū)、多個單位中展開調查，進一步進行驗證性因子分析，使該量表對我國RA 病人更具適用性。