健康教育路徑對(duì)糖尿病住院病人知行結(jié)局影響的Meta 分析

徐天夢(mèng)，陳夢(mèng)姣，葉冰艷，陳蔚婧，楊曄琴，孫宏玉

1.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江 325035；2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院

糖尿病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2021 年數(shù)據(jù)顯示，全球成年（20～79 歲）糖尿病病人約5.37 億例，預(yù)計(jì)2045 年將增至7.83 億例[1]。目前，我國(guó)成年糖尿病病人人數(shù)居全球首位[2]。糖尿病并發(fā)癥、合并癥多且發(fā)生率高[3]，可累及全身各個(gè)組織器官，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，死亡風(fēng)險(xiǎn)成倍增加[4]。《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》強(qiáng)調(diào)，糖尿病病人自確診起應(yīng)即刻接受糖尿病健康教育[5]，有效的健康教育能夠改善治療效果和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展[6]。為了促進(jìn)健康教育的有效開展，國(guó)內(nèi)外嘗試了多種模式[7-8]。健康教育路徑（health education pathway）是為滿足病人在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中對(duì)健康教育的需要，依據(jù)臨床護(hù)理路徑的原理及標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃為某一疾病病人制定的住院教育路線圖或表格[9]。健康教育路徑具有計(jì)劃性、程序性、系統(tǒng)性，能顯著提升教育效果，在各專科被廣泛應(yīng)用[10]。目前，已有的對(duì)糖尿病病人健康教育知識(shí)掌握情況進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11-14]文獻(xiàn)檢索年限較早且檢索數(shù)據(jù)庫(kù)不多，僅1 篇文獻(xiàn)[13]檢索了國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trail，RCT），探討健康教育路徑對(duì)糖尿病病人知識(shí)掌握情況、自我管理能力的影響，以期為健康教育路徑的進(jìn)一步研究提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICOS 原則篩選文獻(xiàn)。①研究對(duì)象（population）：明確診斷為糖尿病的住院病人，年齡≥18 歲；②干預(yù)措施（intervention）：健康教育路徑；③對(duì)照措施（comparison）：常規(guī)健康教育；④結(jié)局（outcomes）：主要結(jié)局指標(biāo)包括知識(shí)掌握情況、自我管理能力，次要結(jié)局指標(biāo)包括空腹血糖、護(hù)理滿意度；⑤研究設(shè)計(jì)（study design）：RCT 研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有關(guān)中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合路徑的文獻(xiàn)；②會(huì)議論文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③研究數(shù)據(jù)有錯(cuò)誤、不完整或無(wú)法進(jìn)行合并分析的文獻(xiàn)；④無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；⑤非中英文發(fā)表文獻(xiàn)；⑥樣本量（試驗(yàn)組與對(duì)照組之和）≤50 例的文獻(xiàn)；⑦低質(zhì)量文獻(xiàn)（文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為C 級(jí)）。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年9 月16 日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并利用布爾邏輯運(yùn)算符將檢索詞進(jìn)行組配，以達(dá)到全面檢索的目的。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“糖尿病、1 型糖尿病、2 型糖尿病”“健康教育路徑、健康管理路徑、路徑化健康教育、臨床護(hù)理路徑、護(hù)理路徑、臨床路徑”為檢索詞，英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“diabetes mellitus/diabet*/T1DM/T2DM”“health management path/health management pathway/health education path/health education pathway/nursing path/nursing pathway/clinical path/clinical pathway/clinical nursing path/clinical nursing pathway”為檢索詞。以中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)為例，檢索策略為（健康教育路徑OR 健康管理路徑OR 臨床護(hù)理路徑OR 臨床路徑OR 護(hù)理路徑OR 路徑化健康教育）AND（糖尿病OR 1 型糖尿病OR 2 型糖尿病)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)，如遇分歧，則通過討論或咨詢第3 名研究者協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選方法，通過EndNote X9 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀題目及摘要進(jìn)行初篩，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，確定最終納入文獻(xiàn)（排除原因均在軟件中進(jìn)行標(biāo)注）。用預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格提取數(shù)據(jù)，主要包括一般資料（第一作者及發(fā)表年份）和研究特征（糖尿病類型、樣本量、測(cè)量工具、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、測(cè)評(píng)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)）。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者根據(jù)Cochrane 評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[15]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，如遇分歧，則通過討論或咨詢第3 名研究者協(xié)助判斷。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配方案隱藏；③研究者和受試者盲法；④評(píng)估者盲法；⑤數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告；⑦其他偏倚。每項(xiàng)內(nèi)容的評(píng)價(jià)等級(jí)分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和不清楚。納入研究若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表明發(fā)生各種偏倚的可能性小，為A 級(jí)；部分滿足，發(fā)生偏倚的可能性為中等，為B 級(jí)；完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性高，為C 級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料如采用相同測(cè)量工具，則用加權(quán)均方差（mean difference，MD）進(jìn)行定量合并，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standard mean difference，SMD）進(jìn)行定量合并；定性變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）進(jìn)行定量合并。各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值及其95%置信區(qū)間（95%CI）。采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2值確定各研究間是否存在異質(zhì)性，若各研究間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1,I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1,I2≥50%），采用亞組分析、敏感性分析探索異質(zhì)性來(lái)源或采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。若納入文獻(xiàn)超過10 篇，用漏斗圖評(píng)價(jià)各文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)5 773 篇，包括中文文 獻(xiàn)5 492 篇，英文文獻(xiàn)281 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余2 797 篇。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格逐步篩選，最終納入21 篇[16-36]，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的21 篇[16-36]文獻(xiàn)共涉及2 959 例成年糖尿病住院病人，其中試驗(yàn)組1 480例，對(duì)照組1 479 例，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

（續(xù)表）

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的21 篇[16-36]文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)，總體質(zhì)量一般。8 篇[17,20,23-27,33]文獻(xiàn)明確了隨機(jī)方法，其中5 篇[17,20,24-26]文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù) 字 表 法，3 篇[23,27,33]采 用 抽 簽 法，其 余 13篇[16,18-19,21-22,28-32,34-36]文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)分組，并未明確具體方法，因此被評(píng)為不清楚；所有研究均未提及分配隱藏和盲法的應(yīng)用；王芹等[29]的研究未匯報(bào)隨訪過程中有無(wú)脫落情況，因而“數(shù)據(jù)的完整性”條目評(píng)為不清楚，其余文獻(xiàn)在此條目中均為低風(fēng)險(xiǎn)；所有文獻(xiàn)雖未說明研究注冊(cè)方案，但報(bào)告了應(yīng)有的結(jié)局指標(biāo)，因此“選擇性報(bào)告”均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；在“其他偏倚”條目中，僅有2篇[20,31]文獻(xiàn)被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，其余19 篇[16-19,21-30,32-36]均存在未說明測(cè)量工具信效度的問題。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

（續(xù)表）

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 健康教育路徑對(duì)知識(shí)掌握情況的影響 11篇[18,22,27,29-36]文獻(xiàn)將知識(shí)掌握情況作為健康教育路徑對(duì)糖尿病療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。各研究間異質(zhì)性較大（I2=96%，P＜0.000 01），進(jìn)行敏感性分析，逐一排除各篇文獻(xiàn)，未找到異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組的知識(shí)掌握情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=2.49，95%CI（1.68，3.30），Z=6.00，P＜0.000 01]，即健康教育路徑能改善糖尿病病人知識(shí)掌握情況。見表3。進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖部分不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

2.4.2 健康教育路徑對(duì)自我管理能力的影響 8篇[16,18-19,22,28,32,34-35]文獻(xiàn)將自我管理能力作為健康教育路徑對(duì)糖尿病療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。各研究間異質(zhì)性較大（I2=96%，P＜0.000 01），進(jìn)行敏感性分析，逐一排除各篇文獻(xiàn)，未找到異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組的自我管理能 力 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義[SMD=2.66，95%CI（1.76，3.56），Z=5.80，P＜0.000 01]，即健康教育路徑能提升糖尿病病人自我管理能力。見表3。納入文獻(xiàn)不足10篇，未進(jìn)行漏斗圖分析。

2.4.3 健康教育路徑對(duì)空腹血糖的影響 13篇[16,18-20,22,24,27,29-32,35-36]文獻(xiàn)將空腹血糖作為健康教育路徑對(duì)糖尿病療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。各研究間異質(zhì)性較大（I2=60%，P=0.003），采用敏感性分析剔除王芹等[29]和蔣新等[32]的研究后，異質(zhì)性降低（I2=38%，P=0.10），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組的空腹血糖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.07，95%CI（-1.18，-0.96），Z=18.41，P＜0.000 01]，即健康教育路徑有利于糖尿病病人的血糖控制。見表3。進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

2.4.4 健康教育路徑對(duì)護(hù)理滿意度的影響 10篇[16-17,21,23,25-27,29-30,33]文獻(xiàn)將護(hù)理滿意度作為健康教育路徑對(duì)糖尿病療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。各研究間異質(zhì)性較大（I2=83%，P＜0.000 01），進(jìn)行敏感性分析，逐一排除各篇文獻(xiàn)，未找到異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組的護(hù)理滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.18，95%CI（1.09，1.29），Z=4.04，P＜0.000 1]，即健康教育路徑能提高糖尿病病人對(duì)護(hù)理的滿意度。見表3。進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

表3 健康教育路徑應(yīng)用效果的Meta 分析

3 討論

3.1 當(dāng)前糖尿病健康教育路徑內(nèi)容的異同 本研究納入的文獻(xiàn)對(duì)健康教育路徑描述得詳細(xì)程度不一，但所涉及方面大致相同。①入院宣教及評(píng)估：住院須知等。②糖尿病基本知識(shí)宣教：發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)因素、并發(fā)癥等。③飲食指導(dǎo)：告知糖尿病飲食原則和禁忌。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，告知注意事項(xiàng)。⑤用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)口服藥及胰島素的療效和不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)依從性。⑥血糖自我監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)病人掌握血糖監(jiān)測(cè)方法。⑦出院指導(dǎo)：指導(dǎo)出院流程、糖尿病相關(guān)知識(shí)及復(fù)診。同時(shí)，當(dāng)前糖尿病健康教育路徑內(nèi)容也存在不同。①動(dòng)態(tài)性：并非所有研究都設(shè)計(jì)了及時(shí)反饋環(huán)節(jié)以評(píng)估前日宣教效果。②心理護(hù)理：心理護(hù)理在各研究中重要性不一，也存在不包括心理護(hù)理的健康教育路徑。③健康教育時(shí)間：各研究健康教育路徑設(shè)置時(shí)間存在差異，為5～15 d。④出院隨訪：僅有少數(shù)健康教育路徑涉及電話等形式的隨訪。⑤實(shí)施對(duì)象：健康教育團(tuán)隊(duì)一般由多層級(jí)護(hù)士組成，個(gè)別團(tuán)隊(duì)包含醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師。

3.2 健康教育路徑對(duì)知識(shí)掌握情況的影響 本研究結(jié)果顯示，健康教育路徑能改善住院糖尿病病人的知識(shí)掌握情況，與劉艷等[12]的分析結(jié)果一致。常規(guī)健康教育方法多強(qiáng)調(diào)內(nèi)容灌輸，流于形式，部分教育者采用入院時(shí)或短時(shí)間內(nèi)將所有相關(guān)知識(shí)全部宣教給病人的方式；部分醫(yī)護(hù)人員多采取無(wú)時(shí)間限制、隨機(jī)教育的方式。健康教育路徑有明確的時(shí)間框架和標(biāo)準(zhǔn)化教育內(nèi)容，一方面，健康教育路徑可以規(guī)范、監(jiān)督宣教人員的教育行為，保證教育的連續(xù)性、持久性；另一方面，健康教育路徑可以使病人明確學(xué)習(xí)的內(nèi)容和目標(biāo)，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，提升健康教育效果，從而改善知識(shí)掌握情況。

3.3 健康教育路徑對(duì)自我管理能力的影響 本研究結(jié)果顯示，健康教育路徑能提升病人自我管理能力，與華燕麗等[37]的研究結(jié)果一致。知-信-行模式將行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為3 個(gè)連續(xù)的過程[38]，有些病人及時(shí)掌握了相關(guān)知識(shí)但未能成功將知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨椋淙狈π拍詈蛻B(tài)度這一中間過程。健康教育路徑可作用于知識(shí)和信念環(huán)節(jié)：首先，醫(yī)護(hù)人員作為健康宣教的主力軍，輸出知識(shí)為行為轉(zhuǎn)變奠定基礎(chǔ)；其次，醫(yī)護(hù)人員通過輸出糖尿病并發(fā)癥多等“恐懼因素”，加之病人認(rèn)可信息的權(quán)威性，有利于其認(rèn)真思考進(jìn)而形成信念，改變態(tài)度，最終幫助病人形成健康行為，提升自我管理能力。

3.4 健康教育路徑對(duì)空腹血糖的影響 本研究結(jié)果顯示，健康教育路徑有利于對(duì)糖尿病病人空腹血糖的控制，與杜娜娜等[39]的研究結(jié)果一致。自我管理能力與血糖控制相關(guān)[40]，健康教育路徑提升自我管理能力，病人飲食、藥物等方面依從性得以提高，對(duì)血糖控制起到了重要作用。

3.5 健康教育路徑對(duì)護(hù)理滿意度的影響 本研究結(jié)果顯示，健康教育路徑能提高病人對(duì)護(hù)理的滿意度，與張燦燦等[41]的研究結(jié)果一致。已有研究表明，護(hù)理結(jié)局會(huì)影響護(hù)患信任關(guān)系[42]，而信任與護(hù)理滿意度相關(guān)，通過健康教育路徑的實(shí)施，糖尿病病人護(hù)理結(jié)局（包括自我管理能力、血糖水平、健康信念等指標(biāo)）得以改善[43]，護(hù)患信任關(guān)系更加緊密，從而提升了病人對(duì)護(hù)理的滿意度。

3.6 本研究的局限性 ①本研究雖檢索了國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，但最終納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)且方法學(xué)質(zhì)量欠佳，僅有8 篇[17,20,23-27,33]文獻(xiàn)報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，沒有研究提及分配隱藏，由于干預(yù)性質(zhì)的原因，無(wú)研究做到對(duì)研究者和受試者施盲；大多數(shù)文獻(xiàn)采用自制問卷但未匯報(bào)問卷信效度。②本研究?jī)H檢索中英文已發(fā)表文獻(xiàn)，可能因?yàn)槲墨I(xiàn)收錄不全而導(dǎo)致檢索結(jié)果偏倚。③各研究納入對(duì)象的糖尿病分型、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)不同，部分文獻(xiàn)[19,21,23,26,29,31,33,35-36]未說明糖尿病分型，部分文獻(xiàn)[16,18,32]對(duì)象包括1 型糖尿病和2 型糖尿病，因此未能進(jìn)行亞組分析。④僅3 篇[20,29-30]文獻(xiàn)涉及隨訪，1 篇[29]文獻(xiàn)報(bào)告了出院3 個(gè)月后空腹血糖指標(biāo)，1 篇[20]文獻(xiàn)報(bào)告了干預(yù)6 個(gè)月后空腹血糖指標(biāo)，對(duì)出院后知識(shí)掌握情況、自我管理能力指標(biāo)均無(wú)追蹤，缺乏長(zhǎng)期隨訪資料，無(wú)法確定健康教育路徑的長(zhǎng)期效果。

4 小結(jié)

健康教育是治療糖尿病的必修課。本研究顯示，健康教育路徑能改善糖尿病病人知識(shí)掌握情況，提升自我管理能力，有效控制空腹血糖，提高護(hù)理滿意度，但受文獻(xiàn)質(zhì)量限制，上述結(jié)論還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。建議后期開展更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量的多中心研究，注意隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的使用。1 型糖尿病和2型糖尿病的病因不同，臨床特征和治療方案存在差異，建議未來(lái)可以進(jìn)一步探索健康教育路徑對(duì)不同糖尿病類型的影響。建議開展隨訪，追蹤健康教育路徑的長(zhǎng)期效果。目前，尚未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)一的糖尿病健康教育路徑，未來(lái)可以嘗試將糖尿病健康教育路徑進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。