術前三聯預康復對老年結直腸腫瘤病人康復的影響

汪夏云，顧一帆，陳 紅，張 琳，戴秀娟，湯愛潔，胡鑫淼，吳 茜*

1.同濟大學醫學院，上海 200072；2.同濟大學附屬第十人民醫院

結直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，全球結直腸癌發病率及死亡率分別排名第3 位和第2 位[1]，已成為嚴重危害人類健康的惡性腫瘤。手術是結直腸癌的主要治療手段，隨著現代醫學水平的提升，結直腸癌術后死亡率降為4%～10%，但并發癥發生率仍較高，為20%～60%[2]。老年病人術前身體功能有所下降，可在一定程度上增加其并發癥發生率、延長住院時間[3-4]。目前,臨床圍術期康復主要側重于病人術后康復，但已有研究發現，充分的術前準備更有利于病人康復[5]。預康復（prehabilitation）是基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）提出的術前管理新理念[6]，是指術前對病人進行一系列干預，以提升病人術前功能儲備。研究發現，涉及運動、營養及心理的三聯預康復模式較單一預康復計劃更有效[7]。國內外指南推薦對結直腸腫瘤病人行術前預康復干預[8-9]，但不同研究中預康復干預內容、干預時間等存在較大差異，預康復干預效果仍存在爭議[10]。我國病人術前等待時間有限，且已有研究發現，術前短期預康復也可取得不錯的應用效果[11-12]。因此，本研究擬探究術前短期院內三聯預康復在老年結直腸腫瘤病人中的應用效果，以期為制訂適宜我國病人的標準化預康復干預模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年7 月—2021 年5 月在我院胃腸外科行擇期結直腸癌根治術的病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60 歲；②經病理活檢確診為結直腸癌；③處于疾病早期或進展期[13]；④首次就診，術前未接受過放療、化療等抗腫瘤治療；⑤擬行結直腸癌根治術。排除標準：①手術日與住院日間隔＜5 d；②原發腫瘤已遠處轉移；③存在行動障礙、身體殘疾等無法完成運動鍛煉；④合并嚴重的肝腎功能不全、痛風或不能耐受乳清蛋白粉；⑤存在心、腦、肺等重大器官功能障礙或存在血栓等需嚴格臥床；⑥有智力障礙或精神病史等無法配合或拒絕參加本次研究。剔除標準：①病人要求退出本研究；②病人預康復運動執行率＜50%；③術中探查無法行根治性切除或遠處轉移，行姑息性切除以及中途退出試驗；④病人術后轉科、轉院或術后30 d 隨訪脫落等影響數據收集。樣本量的估算：參照兩獨立樣本率的計算公式[14]，兩組病人例數相等，n1=n2=(Uα+Uβ)2[P1(1-P1)+P2(1-P2)]/(P1-P2)2，以兩組病人術后30 d 內并發癥發生率為主要結局指標，既往研究結果顯示，干預組術后并發癥發生率P1=7.89%，對照組并發癥發生率P2=26.32%[15]，取α=0.05，β=0.20，計算得到n1=n2=62 例，考慮到20%的樣本量丟失率，n1=n2=62/(1-20%)=78 例。根據實際情況，本研究最終納入病人160 例。采用隨機數字表法將病人分為干預組和對照組，每組80 例，兩組病人性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、體質指數（BMI）、營養風險篩查簡表(NRS-2002)[16]得分、診斷、合并癥、手術方式、手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會批準（2020KT26），所有病人及其家屬均簽署書面知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 對照組干預方法 實施常規護理干預，主要包括：①提供常規術前宣教，告知病人術前準備事項及手術相關知識；②術前全面篩查病人營養狀況、心肺功能及基礎疾病情況并評估其護理風險，遵醫囑給予針對性治療，當病人NRS-2002≥3 分時，遵醫囑給予病人口服營養補充劑；③術前禁食6 h，禁飲2 h，術前10 h、2 h 分別口服含糖類的飲品（12.6%的麥芽糊精果糖飲品）800 mL 及400 mL，指導病人30 min 內少量多次服用；④告知病人術后6 h 生命體征平穩且無惡心、嘔吐等情況可進食流質飲食，后逐步向半流質、普食過渡；⑤術后給予病人充足鎮痛，指導病人手術當天床上活動四肢，術后第1 天根據病人耐受程度由坐起、站立向行走過渡。

1.3 干預組干預方法 在對照組常規護理基礎上實施術前三聯預康復干預，具體如下。

1.3.1 成立多學科干預團隊 組建由科室護士長主導的，以3 名胃腸外科主治醫師、1 名康復醫師、1 名營養師、1 名心理治療師、1 名主管護師、1 名個案管理師及2 名研究生為核心成員的干預團隊。護士長主要負責制定課題實施計劃及成員職責分工，對小組成員進行統一培訓，考核通過后開展研究，并負責配合制定個性化的三聯預康復方案；研究生主要負責檢索國內外預康復相關文獻，初步構建三聯預康復干預方案、實施預康復干預并收集病人客觀結局指標；康復師、營養師及心理治療師主要負責配合制定個性化的三聯預康復方案；主治醫師主要負責開具營養處方及進行專業知識指導；主管護師具有心理咨詢資格證，主要負責對病人進行個性化的心理支持；個案管理師主要負責在不清楚病人分組的情況下收集病人6 min步行試驗（6-minute walking test，6MWT）數據并進行隨訪。

1.3.2 實施三聯預康復干預方案 為避免組間沾染，本研究在取得科室領導支持下，將干預組與對照組病人分配至不同病房。病人入組后由干預團隊成員對病人及其家屬進行一對一預康復知識宣教，如預康復的重要性、鍛煉的注意事項以及示范各項運動的動作要領等，干預小組成員每日巡查病房，監督并鼓勵病人完成術前預康復項目，以保證三聯預康復措施的有效落實。三聯預康復主要包括營養干預、運動干預及心理干預3 個方面。

1.3.2.1 營養干預 入組當天由研究生告知主治醫師病人分組情況，營養師、主治醫師及護士長共同為干預組病人制定個性化的飲食計劃，并由主治醫師開具營養處方。病人從住院當日起適當增加水果、蔬菜及優質蛋白質（瘦肉、雞蛋、牛奶等）的攝入，避免攝入高油脂、高鹽食物，根據病人疾病情況（便秘、腹瀉等）給予個性化飲食指導，改變不健康的飲食習慣，必要時優化病人血糖；病人接受口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS），每日熱量攝入為400～900 kcal（1 kcal=4.186 kJ），建議病人運動前1 h 補充營養制劑，以期使蛋白質利用率最大化[17]；當病人無法耐受早期腸內營養時，給予病人腸外營養支持。研究生督促病人口服營養補充并詳細記錄其飲食攝入、口服營養補充攝入種類、攝入量及有無不良反應等。

1.3.2.2 運動干預 康復師、主治醫師及護士長結合病人心肺功能、合并癥等術前功能狀況，共同為病人制定個性化的運動計劃，運動宜循序漸進、強度逐漸增強，不建議病人運動過于劇烈，運動強度控制在病人主觀感覺有點吃力的范圍，目標心率=（220-年齡）×（70%～80%），并告知病人當感到疲勞、頭暈、持續惡心/嘔吐時，應立即停止活動。每日訓練時間定于10：00、15：00 及19：00，避開交接班及治療高峰期，若與檢查時間相沖突可適當調整運動時間。發放并教會病人使用術前運動記錄單，研究生每日督促病人完成預康復訓練。①有氧運動：向病人提供計步設備，指導病人每日步行至少7 500 步，且科室走廊提供動感單車設備，指導病人騎行，每組20 min，每日3 組。②抗阻運動：提供5 kg 規格的握力器，指導病人每日左右手交替訓練；向病人提供4 個沙袋（根據病人能力選擇1 kg、3 kg或5 kg 的沙袋），訓練時病人取坐位或站位，左右手各舉1 個沙袋，雙手伸直與地面平行，活動至前臂與上臂垂直；將2 個沙袋分別綁在病人左右腳踝，指導病人取坐位行直抬腿訓練，雙下肢伸直并盡可能抬高，雙下肢交替進行。病人按喜好自由選擇以上抗阻運動，每組20 min，每日3 組。③呼吸功能運動：選擇直徑約5 cm、完好無漏氣的氣球，指導病人深吸氣后一次性吹進氣球內，氣球直徑達10～30 cm 為1 次有效吹氣，每組10 min，每日3 組。病人各類運動執行率=（實際運動時間/規定運動時間）×100%，當病人任一活動執行率＜50%予以剔除。

1.3.2.3 心理干預 入組當天主管護師對病人進行個性化的圍術期知識宣教，建立良好的護患關系；對病人進行一對一的情緒疏導，指導病人每天進行1 次冥想訓練；主管護師每日與病人溝通，及時發現病人情緒變化，并根據病人實時心理現狀給予針對性的健康指導，給予病人安慰與鼓勵，消除病人負面情緒，使其能夠積極面對手術；采用醫院焦慮抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[18-19]對病人進行測評，對干預前可疑或明確焦慮、抑郁的病人，請心理治療師會診，必要時給予藥物治療。

1.4 評價指標 ①運動能力：采用6MWT 測試病人功能水平和運動能力[20]。當病人術前1 d與入院日6 min步行距離（6MWD）差值、病人術后30 d 與入院日6MWD 差值為-20～20 m 時認為其行走能力無變化，差值＞20 m 時認為其行走能力改善，差值＜-20 m 時認為其行走能力惡化[21]。②術后30 d 并發癥發生率：參照Clavien-Dindo 分級標準[22]將并發癥分為Ⅰ～Ⅴ級，如病人術后出現多種并發癥，按最嚴重的并發癥進行分級。③康復指標：記錄病人術后首次排氣時間、術后首次排便時間、導尿管留置時間、引流管拔除時間、術后首次離床活動時間、總住院天數、術后住院天數及住院期間總費用。

1.5 資料收集方法 由熟練掌握測評方法且不清楚病人分組的個案管理師于病人入院日、術前1 d、術后30 d 的同一時間段（08：30～10：30）評估病人的6MWD及術后30 d 并發癥發生情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS 21.0 對數據進行統計分析，雙人核對并錄入數據，定量資料符合正態分布且方差齊時，用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，否則用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數檢驗；定性資料用頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人6MWD 比較（見表2）

表2 兩組病人6MWD 比較

2.2 兩組病人術后30 d 并發癥發生情況比較 干預組術后30 d 共發生并發癥26 例，總并發癥發生率為32.5%；對照組術后30 d 共發生并發癥29 例，總并發癥發生率為36.3%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.249，P=0.618）。兩組病人術后30 d 并發癥分級情況見表3。

表3 兩組病人術后30 d 并發癥分級情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人康復指標比較（見表4）

表4 兩組病人康復指標比較[M（P25，P75）]

3 討論

3.1 術前三聯預康復可改善老年結直腸腫瘤病人術前基線運動能力 6MWD 是基于病人表現的一種功能能力及活動水平評估方法，對測評結直腸術后病人恢復情況具有有效性[20,23]。本研究結果顯示，兩組病人住院日、術前1 d 及術后30 d 的6MWD 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但干預組病人術前提升率較對照組高（P＜0.05），與Lai 等[24]研究結果一致。提示術前三聯預康復可在一定程度上提高病人術前運動能力，增強病人術前功能儲備。兩組病人術后30 d 恢復率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與Liu 等[25]研究結果存在差異。原因可能為病人術前在干預小組督促下完成預康復訓練，預康復中的營養支持與運動干預具有協同作用，病人獲得足夠的能量及蛋白質，有利于增加機體對運動訓練的耐受性，病人術前運動耐力有所改善[26]，基線運動能力有所提升；但兩組病人術后均接受統一護理干預，導致其術后活動效果差異不大；且本研究術前預康復干預時間較短，術前短期預康復干預可能不足以促進病人術后運動能力恢復。

3.2 術前三聯預康復可改善老年結直腸腫瘤病人臨床結局 術后首次排氣及排便時間是病人胃腸蠕動的重要指標，腹部外科術后病人普遍存在胃腸蠕動減弱或消失，嚴重者可能出現腸梗阻，加重病人術后身心負擔，延緩病人術后康復進程[27]。本研究結果顯示，術前三聯預康復縮短了病人術后首次排氣和排便時間、導管留置時間，促進病人術后早期活動，縮短病人術后住院時間，差異均有統計學意義（均P＜0.05），與謝芬等[12]研究結果相似，提示術前三聯預康復可促進病人術后康復。原因可能為預康復組病人接受了充足的心理支持、術前教育及活動指導，病人意識到圍術期活動的重要性，一定程度上有利于促進病人術后積極參與早期活動，促進術后腸道蠕動及傷口愈合；另一方面，也可能與預康復病人術前進行呼吸、抗阻等功能鍛煉的同時結合營養補充，病人心肺功能、攝氧能力及肌肉質量有所提升有關[28]，病人有氧代謝能力增強，手術應激較小、術后傷口恢復較快。本研究結果顯示，兩組病人總住院天數及住院期間總費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與Nakajima 等[29]研究結果一致。原因可能為病人住院時間受各項檢查安排限制，住院費用受病人及醫生對用藥方案、手術方案等選擇限制。今后研究還需選擇更加敏感的康復相關指標進一步探討術前三聯預康復的干預效果。

3.3 術前三聯預康復未降低老年結直腸腫瘤病人術后30 d 并發癥發生率 惡性腫瘤作為一種慢性消耗性疾病，病人營養不良發生風險較高。已有研究顯示，營養狀況不佳與其術后并發癥發生率較高及住院時間較長相關[30]，給病人及其家庭帶來了沉重的經濟和精神負擔[31-32]。本研究結果顯示，兩組病人術后30 d 并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與文獻報道結果[6,25]一致。原因可能為在常規圍術期護理優化的基礎上，預康復效果有限，術前預康復干預可能不足以改善病人生理儲備、降低病人術后并發癥。預康復依從性是影響病人預康復效果的決定性因素[33]，病人入院前居家預康復依從性較差[25]，本研究發現，針對老年結直腸癌病人的術前短期院內三聯預康復干預，病人配合度較高。病人術前虛弱是影響病人預康復效果的重要指標之一[34]，虛弱等術前基線功能差的病人在預康復訓練中獲益更大[35]。因此，未來仍需要開展大樣本、隨機對照研究進一步驗證術前院內三聯預康復對不同基線功能及不同依從性病人的干預效果差異。

4 小結

術前院內三聯預康復可一定程度上提升老年結直腸腫瘤病人術前運動能力，縮短病人腸功能恢復時間、導管拔除時間及其術后住院天數，促進病人術后早期下床活動。但本研究為單中心研究，樣本量較少，且僅調查了三聯預康復對病人短期臨床結局的影響，未來還將開展多中心、大樣本的隨機對照研究，進一步驗證本研究結果的可靠性并深入探討其對病人長期結局的影響。