老年輕度認知功能障礙病人運動訓練的最佳證據(jù)總結(jié)

尹燕雯，宋振玉，王立云，王念芬，劉曉黎，張 帆

山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，山東 251000

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是常見的認知功能障礙，是介于正常老化和阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）之間的一種認知功能損害狀態(tài)[1]。已有研究顯示，MCI 患病率會隨著年齡增長而增高，60～64 歲人群患病率為6.7%，80～84歲人群患病率為25.2%[2]。隨著我國人口老齡化加劇，MCI 給病人自身、家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔[3]。因此，對MCI 病人進行早期干預尤為重要。目前，尚無治療MCI 的有效藥物，越來越多的研究傾向于非藥物干預[4]。已有研究證實，通過運動干預可以有效預防老年人認知能力下降和損傷[5]，但目前最佳運動方案尚未形成，對MCI 病人運動訓練指導仍缺乏具體、可實施的統(tǒng)一性標準規(guī)范。本研究通過系統(tǒng)檢索目前老年MCI 病人運動鍛煉的最佳證據(jù)，旨在為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型，自上而下依次檢索數(shù)據(jù)庫，包括Up to Date、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略省注冊護士學會（Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guideline Network,SIGN）、新西蘭指南組、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse,NGC）、美國神經(jīng)病協(xié)會（American Academy of Neurology,AAN）、醫(yī)脈通、PubMed、Web of science、The Cochrance Library、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等。臨床指南網(wǎng)以及專業(yè)學會網(wǎng)站檢索時，英文檢索詞包 括“mild cognitive impairment”“physical exercise、physical training、physical management”，中文檢索詞包括“輕度認知障礙”“運動鍛煉、運動訓練、運動管理”。綜合數(shù)據(jù)庫檢索時，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進行檢索，英文檢索詞包括“mild cognitive impairment*、mild cognitive disorder、mild cognitive decline、mild cognitive dysfunction、mild neurocognitive disorder、MCI/dementia/Alzheimer's disease”“exercise、physical exercise、physical training、physical activity、guideline、guideline*、practice guideline、consensus、routine、recommendation”，中文檢索詞包括“MCI、輕度認知功能減退、輕度認知功能損害”“運動、運動鍛煉、運動訓練、運動干預”“指南、臨床實踐指南、指引、常規(guī)、共識、推薦、系統(tǒng)評價、meta 分析、薈萃分析、匯總分析、證據(jù)總結(jié)”。檢索時間限定為2011 年1 月1 日—2021 年12月13 日。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：中英文公開發(fā)表的臨床決策、指南、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。②研究對象：年齡≥60 歲，被診斷為MCI 的病人。③干預措施：與MCI 有關的運動干預措施。

1.2.2 排除標準 重復發(fā)表、信息不全、無法獲取全文及會議論文等。

1.3 文獻質(zhì)量評價

1.3.1 評價標準 ①指南：采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）（2017 年更新版）[6]進行評價。該評價標準由6 個領域、23 個條目組成，每個條目評分為1～7 分，1 分為完全不符合，7 分為完全符合。以標準化百分比作為各領域最終得分，計分公式為（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，得分越高表示指南質(zhì)量越高。②系統(tǒng)評價：采用2016 年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的系統(tǒng)評價方法學質(zhì)量評價標準[7]進行評價。該評價工具包括11 個條目，每個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4 個選項。③臨床決策、推薦實踐及證據(jù)總結(jié)：追溯至其納入的原始研究，按照文獻類型進行相應評價。④專家共識：采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類的文獻質(zhì)量評價工具[8]進行評價，包含6 個條目，評價者對每個條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需進一步獲取信息。

1.3.2 評價過程 由2 名經(jīng)過循證護理學習的研究生對納入文獻質(zhì)量進行評價，若意見不一致，則請第3 名研究生參與討論，最終達成共識。若不同來源證據(jù)發(fā)生沖突，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先的原則。

1.4 證據(jù)匯總及生成 首先，由2 名研究生對每篇文獻進行通讀并做出評價，對最終納入的文獻進行證據(jù)匯總、提取，同時采用澳大利亞JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[9]將證據(jù)等級劃分為1～5 級，第3 名研究生在JBI FAME 結(jié)構(gòu)指導下，確定推薦級別，劃分為A 級（強推薦）或B 級（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 經(jīng)初步檢索獲得相關文獻887 篇，剔除重復發(fā)表的文獻43 篇，初步閱讀題目和摘要，剔除不符合納入及排除標準的文獻，最終獲得文獻22 篇，包 括 證 據(jù) 總 結(jié)1 篇[10]、指 南1 篇[11]、系 統(tǒng) 評 價20 篇[12-31]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

（續(xù)表）

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇證據(jù)總結(jié)[10]，對其進行質(zhì)量評價，質(zhì)量較高，準許納入。

2.2.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇指南[11]，6 個領域標準化得分為：范圍和目的61.11%，利益相關者55.56%，指南開發(fā)的嚴謹性77.78%，指南呈現(xiàn)的清晰性72.22%，指南的適用性66.67%，指南編撰的獨立性0.00%，4 個領域≥60%，5 個領域≥30%，指南總體質(zhì)量較好，準許納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入20篇系統(tǒng)評價[12-31]，質(zhì)量較高，準許納入。詳見表2。

表2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 經(jīng)過匯總、分析，最終整理形成22 條證據(jù)，包括運動的必要性，運動原則，運動人群，運動前評估，運動類型，運動時間、頻率和強度，注意事項，效果評價8 個方面。見表3。

表3 老年MCI 病人運動訓練的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 老年MCI 病人運動訓練證據(jù)總結(jié)的必要性 隨著我國社會老齡化不斷加劇，MCI 發(fā)生率逐年增高。MCI 不僅嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，同時也給社會帶來沉重負擔[32]。已有研究指出，3%的MCI 病人可以通過增加日常生活的體育活動水平預防，由此可見，運動訓練對預防并最終減緩病理過程至關重要[33-34]。目前，國外關于MCI 病人運動干預的相關研究較多，而我國設計良好的運動干預研究較少見，多集中于單一系統(tǒng)綜述、小型隨機對照研究等，同時，我國關于MCI 病人運動訓練方案尚未成型。因此，有必要總結(jié)關于MCI 運動訓練的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)務人員制訂相關運動訓練方案提供循證依據(jù)。

3.2 老年MCI 病人運動訓練證據(jù)總結(jié)的實用性 近年來，國內(nèi)外研究者逐漸重視MCI 的運動性干預研究，但目前大多研究較為籠統(tǒng)，缺乏干預細節(jié)。已有研究表明，運動訓練能夠降低老年人患癡呆癥的風險[12,27]。但對于運動干預方案的相關研究缺乏科學的證據(jù)支持，因此，本研究對相關證據(jù)進行分析、匯總，從運動的必要性，運動原則，運動人群，運動前評估，運動類型，運動時間、頻率和強度，注意事項，效果評價8 個方面為臨床運動方案的制定提供參考，適用性較高。

3.2.1 明確運動的必要性 本研究第1 條～第4 條證據(jù)總結(jié)出老年MCI 病人進行運動干預的必要性及重要性。運動訓練能夠有效延緩MCI 病人認知功能衰退，提高病人日常生活能力，改善病人生活質(zhì)量。MCI病人及其家屬對于運動訓練的重要性認識不足，依從性較差[35]。對病人而言，若沒有合理的運動方案，很難做到定期訓練，其認知功能衰退速度將會加快；對社會而言，MCI 病人數(shù)量增加，加重了社會負擔[32]。因此，作為一種有前景的預防策略，運動干預可以預防老年人認知功能下降，且無不良后果[36]，醫(yī)護人員應重視其重要作用，及時為病人制定合理的運動方案。

3.2.2 運動人群和運動前評估 第6 條、第7 條證據(jù)總結(jié)了運動方案的適宜人群，明確適宜運動的老年MCI 病人是先決條件。有學者指出，60 歲及以上被診斷為MCI 或輕中度癡呆癥的老年人應盡早進行運動訓練[25-26,29]。第8 條、第9 條證據(jù)總結(jié)了運動前評估的相關內(nèi)容，評估可為制定個體化的方案提供依據(jù)。相關指南強調(diào)，運動前應評估病人的身體狀況，并結(jié)合病人興趣、生活規(guī)律等，制定個體化運動方案[10-11]。因此，醫(yī)護人員在制定運動方案前應充分評估病人情況，進而制定個性化方案。

3.2.3 制定合理的運動方案 美國運動醫(yī)學院(American College of Sports Medicine，ACSM)建議，運動方案的設計應該以改善病人身體健康和素質(zhì)為原則，從運動類型、運動時間、頻率和強度等方面進行制定[37]。對MCI 有益的運動包括有氧運動、阻力訓練、聯(lián)合運動及其他運動。目前，關于老年MCI 病人運動最佳持續(xù)時間研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，各研究間差異較大，持續(xù)時間為30～150 min，無法確定最佳持續(xù)時間，這也是未來研究方向之一[21]。從運動強度來看，運動強度以中等強度、高強度為宜，納入的研究并未直接得出這一結(jié)論，但通過對納入證據(jù)的匯總分析，最終得出這一結(jié)論。根據(jù)運動強度客觀衡量指標劃分標準，中高強度為60%～90%的最大心率、50%～85%的最大攝氧量[38]。醫(yī)護人員應重視運動干預的作用，根據(jù)病人實際情況，明確合適的運動類型，從而為病人提供正確的指導。

3.2.4 加強運動訓練的安全宣教及隨訪管理 根據(jù)病人情況制定個體化運動訓練方案后，護理人員或團隊指導者應強調(diào)運動訓練的重要性以及訓練過程中的安全問題，以確保病人安全。病人住院期間可以采用書面材料、視頻、動畫等方式對病人及其家屬開展運動訓練相關內(nèi)容的指導及培訓。運動訓練的質(zhì)量離不開長期的隨訪管理。為確保訓練的持續(xù)性及效果，有研究者建議病人及家屬書寫訓練日記[25]。目前，尚未發(fā)現(xiàn)針對老年MCI 病人的隨訪方案。臨床可根據(jù)實際情況及人員配置等，制定合理的隨訪方案，同時成立專科團隊，定期跟蹤隨訪，以優(yōu)化MCI 病人運動訓練的管理[32]。

3.2.5 積極進行效果評價 效果評價的目的在于對運動訓練的價值做出科學判斷。第21 條、第22 條證據(jù)指明了運動訓練的效果評價指標，包括認知功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量、生理功能及情緒狀態(tài)。多項研究探討了運動訓練對MCI 病人的效果，結(jié)果顯示病人認知功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量及情緒均得到改善[17,20,24]。最常用的測評工具包括簡易精神狀態(tài)檢查量表、蒙特利爾認知評估量表、簡易認知語言流利評估和功能活動問卷等。其中，簡易智能精神狀態(tài)量表是目前臨床應用最廣泛、最具影響力的認知障礙篩查工具，其結(jié)果能夠反映病人的認知障礙程度[39]。建議醫(yī)護人員應用適宜的測評工具定期評估老年MCI病人運動訓練效果，同時，也應了解病人的自身情況和依從性，及時動態(tài)調(diào)整運動訓練方案。

4 小結(jié)

本研究從運動的必要性，運動原則，運動人群，運動前評估，運動類型，運動時間、頻率和強度，注意事項，效果評價8 個方面進行證據(jù)匯總，可為臨床醫(yī)務人員構(gòu)建及實施老年MCI 病人運動方案提供依據(jù)。由于本研究僅納入了中英文文獻，且中文文獻較少，提示我國此方面的研究有待加強；研究僅納入1 篇指南，因此，在使用此證據(jù)時應謹慎。建議使用此證據(jù)時結(jié)合病人自身情況及意愿，制定個體化運動方案，以期為老年MCI 病人提供更加科學、全面的運動干預管理。