功能性跨情境視域下慢性病管理干預方案開發(fā)模式介紹

韓舒羽，胡 雁*，邢唯杰，朱 政，張 林，盧洪洲，楊中方，崔元斌，鄒犖犖，張鈺坤

1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心

慢性病的長期性和復雜性對慢性病管理提出了較高要求，醫(yī)務人員需要開發(fā)不同干預方案滿足病人的長期照護需求。原創(chuàng)方案的開發(fā)會耗費大量研究資源，且方案傳播存在阻礙，因此，加快對現(xiàn)有循證干預方案的跨情境調(diào)適以滿足更多慢性病管理的需求成為必要和重要的選擇[1]。本研究團隊前期通過跨情境調(diào)試國外一套結(jié)構(gòu)化、經(jīng)過反復干預效果驗證的認知行為壓力管理（cognitive-behavioral stress management,CBSM）干預方案，構(gòu)建了人類免疫缺陷病毒(HIV)/獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）病人認知行為干預方案，并進行了應用研究，將其在研究場所成功落實，取得了較理想的干預效果[2-4]。現(xiàn)對整個研究進行思考，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出功能性跨情境視域下慢性病管理干預方案的開發(fā)模式，以期為我國研究者開發(fā)慢性病管理干預方案提供新思路和方法借鑒。

1 內(nèi)容分析

1.1 模式的整體形式 功能性跨情境視域下慢性病管理干預方案開發(fā)模式旨在將已在其他情境中驗證有一定干預效果的方案轉(zhuǎn)化至目標情境中。跨情境既包括了對不同文化因素的調(diào)適，也包括了對不同政策、規(guī)章制度、常規(guī)流程等的適應，是對情境中所有情況的概括。跨情境開發(fā)的干預方案在強調(diào)集體主義、團隊協(xié)作、循證實踐以及可用性和實用性的文化情境中進行干預方案的跨情境調(diào)適和跨情境實施，逐漸實現(xiàn)干預方案的跨情境融合。同時，功能性跨情境視域下慢性病管理干預方案開發(fā)模式也強調(diào)干預方案和實施機構(gòu)是相互影響、相互成就的關(guān)系，不論對研究對象（外部情境）還是實施機構(gòu)（內(nèi)部情境）均可實現(xiàn)不同層面的功能，其對研究對象實現(xiàn)的是改善健康結(jié)局的目標功能；對實施機構(gòu)實現(xiàn)的是留下結(jié)構(gòu)化干預方案、完善服務體系、為實施機構(gòu)培養(yǎng)實踐人才、彌補原有系統(tǒng)缺陷等功能。跨情境開發(fā)的干預方案功能性特征可概括為目標性、結(jié)構(gòu)化、服務融合性和彌補缺陷4 個方面。

1.2 跨情境開發(fā)干預方案的程序 功能性跨情境視域下慢性病管理干預方案開發(fā)模式在跨情境開發(fā)干預方案的程序上共分為6 個步驟，分別是評估與準備、要素解讀與策略分析、起草與論證、預試驗與修正、實施與評價以及推廣與發(fā)展，6 個階段組成螺旋上升開放的循環(huán)。前5 個步驟的實施模式也提供了具體的技術(shù)關(guān)鍵點。詳見圖1。

圖1 功能性跨情境視域下慢性病管理干預方案開發(fā)模式的6 個步驟內(nèi)容

1.2.1 評估與準備 干預方案開發(fā)的第1 階段是評估與準備，具體的技術(shù)關(guān)鍵點包括評估內(nèi)部情境和外部情境、研究者浸入情境以及文獻檢索和篩選。

內(nèi)部情境是指實施干預的機構(gòu)，如醫(yī)院、社區(qū)等能為研究對象提供診療和服務的完整體系和獨立單位。機構(gòu)內(nèi)的設備、人員、服務、資金、流程、制度等均是研究者需要考量內(nèi)部情境的重要因素。外部情境是指實施干預的機構(gòu)的服務對象。研究者進行干預方案開發(fā)首先要評估內(nèi)部情境和外部情境，了解實施機構(gòu)開展干預項目的條件，以及研究對象的需求、偏好、困擾等。對內(nèi)部情境、外部情境的評估需要研究者有浸入情境的準備，研究者需具備在研究場所工作或?qū)嵙暤慕?jīng)歷，對內(nèi)部情境、外部情境有較深入的了解和個人理解。最后，研究團隊可在結(jié)構(gòu)化研究問題的基礎上進行文獻綜述或系統(tǒng)評價，在文獻檢索和篩選后確定干預方案的初步方向。

本研究團隊在構(gòu)建HIV/AIDS 病人認知行為干預方案的選題和啟動階段，研究者對團隊收集的HIV癥狀檢測調(diào)查（the HIV-related symptoms monitoring survey,HSMS）數(shù)據(jù)[5]分析發(fā)現(xiàn)，上海HIV/AIDS 病人（外部情境）心理癥狀發(fā)生率、困擾發(fā)生率和需求程度均較高；而研究場所（內(nèi)部情境）尚無系統(tǒng)的HIV/AIDS 病人心理衛(wèi)生服務內(nèi)容，同時，領(lǐng)導層也較重視完善醫(yī)院的心理衛(wèi)生服務，已派科室2 名護士接受心理學培訓，因此，研究者初步確定開展HIV/AIDS 病人心理衛(wèi)生服務實踐相關(guān)課題。在綜述HIV 照護領(lǐng)域心理干預措施過程中，研究者發(fā)現(xiàn)CBSM 干預框架較有影響力，且已結(jié)構(gòu)化，易操作，干預效果經(jīng)反復驗證[6]，因此將其初步確定為干預方案構(gòu)建的主要依據(jù)。

1.2.2 要素解讀與策略分析 干預方案開發(fā)的第2 階段是要素解讀與策略分析，包括對選定要轉(zhuǎn)化的干預方案進行全面的文獻回顧，文獻回顧注重解讀干預內(nèi)容、框架，描述干預效果以及提煉實踐經(jīng)驗。

由于研究者需要了解更多干預措施的內(nèi)容和細節(jié)，因此，建議重視對原始研究的檢索和閱讀。跨診斷理論（transdiagnosis theory）[7]指出同一種干預措施對幫助病人緩解多種問題可以存在共同機制，研究者應意識到在不同研究中，同一種干預措施可能對應不同的主要結(jié)局指標。為了盡可能全面地了解目標干預措施的細節(jié)和經(jīng)驗，建議檢索策略中模糊結(jié)局指標，這可以幫助研究者盡可能全面地檢索到研究領(lǐng)域內(nèi)所有應用目標干預措施的研究，從而為總結(jié)提煉干預措施的具體內(nèi)容和實踐經(jīng)驗提供更多參考。

本研究團隊在構(gòu)建HIV/AIDS 病人認知行為干預方案過程中，研究者對HIV 照護領(lǐng)域中所有應用CBSM 干預框架的相關(guān)文獻進行了分析，結(jié)果表明，CBSM 作為一種跨診斷的心理干預方式，在HIV/AIDS病人中被驗證了包括心理社會指標、免疫指標、內(nèi)分泌指標、行為指標等多種類型結(jié)局指標的干預效果。10次結(jié)構(gòu)化的小組干預課程可行性較強，提煉的干預實踐過程中的經(jīng)驗，如充分考慮結(jié)局指標相關(guān)混雜因素、設置適當?shù)慕Y(jié)局指標嚴重程度納入門檻、注重以利益關(guān)聯(lián)人群作為切入口（如利用HIV 同伴關(guān)系網(wǎng)絡幫助招募病人）等也對本研究有重要參考價值[4]。

1.2.3 起草與論證 干預方案開發(fā)的第3 階段是起草與論證，該階段的技術(shù)關(guān)鍵點包括固化核心要素和主要邏輯，研究者基于情境理解起草方案以及決策層論證方案。

雖然功能性跨情境視域下慢性病管理干預方案開發(fā)模式強調(diào)干預方案的跨情境調(diào)適，但干預方案的調(diào)整和修改并非沒有限度，不能為了在可行性上適應新情境一味折損原始方案的保真度。研究者應保留和還原原始干預方案中產(chǎn)生干預效果的核心要素和主要邏輯，盡可能保留方案中與情境不沖突的內(nèi)容和形式。方案起草過程對方案的調(diào)試和加工需基于研究者對自身浸入情境經(jīng)歷的反思和理解。調(diào)適和加工干預方案需要研究者有一定的情境敏感度[8]，不應僅基于表面、可觀察到的結(jié)構(gòu)層次（如語言、研究對象特征等），還應從深層的結(jié)構(gòu)層次（如文化、環(huán)境、社會規(guī)范等）覺察和捕捉方案需要調(diào)適的成分。研究者起草干預方案后需進行決策層的方案論證。干預方案能在實施機構(gòu)落地首先需要機構(gòu)決策層通過，此外干預方案的完善和進一步調(diào)適也需要參考不同視角建議，方案論證不僅要盡可能邀請干預內(nèi)容相關(guān)專業(yè)、方法學專家，還要盡可能涉及所有利益關(guān)聯(lián)人員，如醫(yī)院管理者、病人等。論證過程中利益關(guān)聯(lián)人員在閱讀和審查方案初稿后做出最終決策，并啟動對項目開展所需資源的籌備（如人才、場所、經(jīng)費、實踐、機構(gòu)權(quán)限等）。

在本研究團隊構(gòu)建HIV/AIDS 病人認知行為干預方案過程中，跨情境開發(fā)的CBSM 干預方案保留了原始干預課程中的所有理論性內(nèi)容，而將用于講解和練習認知行為技術(shù)的案例全部替換為與招募病人較相符的案例。研究者基于情景理解起草跨情境轉(zhuǎn)化的干預方案后，組建了包括AIDS 臨床醫(yī)生、AIDS 臨床護理專家、護理研究方法學專家、心理咨詢師、精神科醫(yī)生、精神科護理專家、HIV/AIDS 病人等在內(nèi)的多學科團隊進行方案論證。專家和病人就干預內(nèi)容和干預形式提出寶貴意見。專家論證環(huán)節(jié)既保證了干預內(nèi)容的可靠性，也有利于提升干預準備度。

1.2.4 預試驗與修正 干預方案開發(fā)的第4 階段是預試驗與修正，該階段是干預方案在實施機構(gòu)的初次實施，需要關(guān)注領(lǐng)導者的組織、研究者的推動、干預結(jié)構(gòu)化和分工明確，借力臨床常規(guī)，參考研究對象的反饋進行方案修正以及初步評價方案的實施效果。

研究者應重視在研究場所引入干預方案前與研究場所領(lǐng)導者進行溝通，讓領(lǐng)導者充分認識其研究價值、未來病人及研究場所的獲益。與領(lǐng)導者溝通自己明確的期望和要求，盡可能爭取研究開展需要的人力、物力資源。此外，干預初次實施過程中需要研究者在現(xiàn)場全程把關(guān)，推動項目落實。遇到項目實施的阻礙因素、設計階段預期以外或者與預期不符的情況，研究者需要及時發(fā)現(xiàn)、思考和應對。研究者還應注重干預方案的結(jié)構(gòu)化、步驟化、流程化，干預實施團隊不同成員間的分工明確也能有效減少干預實施過程中的不確定性。此外，項目開展的各項工作應盡可能借力研究場所的臨床常規(guī)。若干預項目的開展增加了研究場所工作人員的工作量，或與原臨床常規(guī)、工作流程和習慣差別較大，易打擊研究場所工作人員參與研究的積極性，不利于干預項目的順利開展。最后，在干預方案預實施后可通過質(zhì)性訪談或滿意度問卷調(diào)查收集研究對象對方案的反饋和建議，幫助修正干預方案，促進干預方案的跨情境融合，并初步評價干預方案實施效果。

1.2.5 實施與評價 干預方案開發(fā)的第5 階段是實施與評價，該階段是在預試驗以及干預方案進一步修正的基礎上擴大干預方案的研究對象覆蓋面，評價方案的有效性。其技術(shù)關(guān)鍵點包括注重夯實干預基礎、建立激勵機制、調(diào)動和利用資源、營造合作氛圍、考量研究對象偏好以及評價方案有效性。前期穩(wěn)固的跨情境干預方案形成及跨情境預試驗階段的干預基礎對于未來方案的持續(xù)實踐至關(guān)重要，應重視保留干預方案、相關(guān)資源、人才、流程等干預基礎。在跨情境干預方案還未被實施機構(gòu)主體氛圍完全接納的階段，建立相關(guān)激勵機制可幫助干預方案的持續(xù)實施。在充分調(diào)動可及、可用資源方面，可參考“5W1H”策略（“What”即需要什么資源，“Why”即為什么需要這個資源，“Who”即誰能給予這個資源，“When”即何時需要這個資源，“Where”即哪里能獲取資源，“How”即怎樣獲取資源）[9]。此外，研究者也應注重營造良好的合作氛圍，允許項目參與者目標的多樣性。研究者應換位思考，理解和接納干預項目中每位參與者的目標，認識到完成項目不是僅完成研究者的研究目的。在項目推進過程中及時與每位參與者溝通，了解他們的期望與需求，在團隊中求同存異，殊途同歸。適應研究對象的偏好也有利于干預項目的持續(xù)實施和優(yōu)化，實現(xiàn)干預項目的跨情境融合。如對于年輕病人，可多借助互聯(lián)網(wǎng)、社交媒體等適應其生活習慣的手段幫助項目推進；而對于老年病人，移動健康和醫(yī)療技術(shù)可能無法發(fā)揮較大優(yōu)勢。評價指標包括過程指標、結(jié)構(gòu)指標和結(jié)果指標3 種類型[10]。評價方案有效性可從干預方案功能性的4 個方面應用3 種類型的評價指標進行評估。跨情境開發(fā)干預方案功能性中的目標性評價既可以包括對實現(xiàn)內(nèi)部情境完善服務體系、培養(yǎng)干預人才等目標的過程指標，也可以包括對實現(xiàn)外部情境改善病人健康結(jié)局目標的結(jié)果指標。功能性中的結(jié)構(gòu)性評價可設置結(jié)構(gòu)指標進行評價，即干預方案實施所需的各種資源，包括人力、物力、財力、時間、空間等。功能性中的服務融合性和彌補缺陷可設置過程指標進行評價。

1.2.6 推廣與發(fā)展 干預方案開發(fā)的第6 階段是推廣和發(fā)展。跨情境干預方案在實施機構(gòu)的落地并不是終點，對于項目的推廣和發(fā)展，保持干預方案在實施情境中的可持續(xù)性，或引入新的干預項目繼續(xù)完善實施機構(gòu)的服務體系是一個螺旋向上的新循環(huán)。

2 討論

功能性跨情境視域下慢性病管理干預方案開發(fā)是幫助節(jié)約研究資源和減少研究成本，促進知識轉(zhuǎn)化，擴大獲益人群覆蓋面的重要方式，對幫助提升慢性病管理水平，提高慢性病病人生活質(zhì)量具有重要意義。國外已有研究者從循證干預方案跨文化調(diào)適程序的角度提出了方法學模式，如McKleroy的循證干預方案改編程序模式[1]和Wingood 和DiClemente 提出的ADAPT-ITT模式[11]，但其均與我研究團隊構(gòu)建HIV/AIDS 病人認知行為干預方案的研究過程無法較好契合，步驟優(yōu)先次序方面存在分歧，可能與我國文化情境下強調(diào)的集體主義、團隊協(xié)作、循證實踐以及可用性和實用性有關(guān)[7]。McKleroy 的循證干預方案改編程序模式缺少方案論證環(huán)節(jié)，這在我國文化情境下非常重要。獲得機構(gòu)決策層的認可，確定不違反機構(gòu)規(guī)章、制度、要求等是干預方案能在機構(gòu)實施的前提。即使研究者起草了完善的干預方案，如果實踐層面可用性和實用性不佳，無法帶來預期獲益，決策層往往不會在充滿不確定性的情況下持續(xù)投入方案運作資源。因此，方案起草后邀請多方利益關(guān)聯(lián)人員幫助調(diào)適干預方案進行決策十分重要。ADAPT-ITT 模式雖然在方案論證方面有所涉及，但該模式涵蓋的程序鏈較短，相當于本研究提出的模式中的預試驗階段。在我國尚缺少適應本土文化情境、跨情境開發(fā)干預方案角度方法學模式的情況下，研究者在總結(jié)前期干預方案調(diào)適和實施過程中經(jīng)驗教訓的基礎上提出功能性跨情境視域下慢性病管理干預方案開發(fā)模式，該模式強調(diào)的6 個步驟、21 個技術(shù)關(guān)鍵點有利于在我國本土文化情境下為研究者進行干預方案跨情境開發(fā)提供了新思路和方法學參考。