危重病人再喂養綜合征的研究進展

韓欣怡，馬秀娟，李 娜，張志剛，計可欣

1.蘭州大學護理學院，甘肅 730000；2.蘭州大學第一醫院

再喂養綜合征（refeeding syndrome，RFS）是一種潛在的致命性癥候群，可以增加罹患人群的死亡率。嚴重營養不良或禁食病人再喂養，使糖類重新成為能量代謝途徑導致機體電解質水平突變是RFS 的本質特征。危重病人由于創傷、手術、感染和應激等原因易處于高代謝狀態，進而導致機體營養不良[1]。一項系統研究顯示，重癥監護病房（intensive care unit，ICU）病人營養不良發生率為38%～78%[2]。Friedli 等[3]的研究顯示，危重病人RFS 的發生率為0～80%，差異性較大，可能與病人病情嚴重復雜及RFS 的臨床體征具有非特異性，以致數據不易統計等有關。合并RFS 的危重病人預后差、死亡率高，機械通氣和住院時間延長，住院費用及感染率增加[4-6]，故對其進行科學診斷和預防性干預十分重要。當前，臨床以低磷血癥作為診斷RFS 的主要標準，部分RFS 病人不能被確診，容易導致病人預后較差。現對RFS 的定義、發生現狀、早期識別、診斷標準、預防與治療進行綜述，以期為醫護人員觀察、識別和預防RFS 提供參考依據。

1 RFS 的定義與發生現狀

RFS 定義尚未統一，已提出的RFS 定義存在較大差異，部分研究者將其描述為僅有低磷血癥[7-10]，還有部分研究者將其描述為有嚴重電解質紊亂伴液體平衡異常和/或器官功能障礙[11-12]，但大部分研究者認為低磷血癥是該綜合征的一個典型特征[13]。一項有關RFS定義的系統綜述顯示，在以往有關于RFS 的38 項研究中，兩個定義被多次應用[3]，一個是低磷血癥（定義為血磷下降0.65 mmol/L 或從基線水平下降0.16 mmol/L）并可能伴有其他電解質紊亂，該定義以血磷水平為主要診斷標準，忽略了其他電解質的具體變化水平，在早前關于RFS 的研究中應用較多，Marik 等[14]在研究中采用了該定義，發現危重病人RFS 發生率為34%；另一個是血清電解質水平嚴重降低（血鉀＜2.5 mmol/L、血磷酸鹽＜0.32 mmol/L、血鎂＜0.5 mmol/L)、急性循環液體負荷過重（包括外周水腫）及器官功能障礙（呼吸衰竭、心力衰竭和肺水腫），該定義較為全面，分別將電解質的變化、外周水腫及器官功能障礙作為診斷標準，但存在定義過窄，可導致輕中度RFS 漏診；Rio等[15]使用該定義進行的前瞻性隊列研究顯示，危重病人RFS 發生率僅為2%。我國學者倪軍喜等[16]根據參考文獻制定了危重病人RFS 診斷標準，結果顯示，危重病人RFS 發生率為14.5%。我國一項研究以神經重癥接受腸內營養＞72 h 的病人為研究對象，以新發低磷血癥作為RFS 發生診斷標準，結果顯示，病人再喂養后72 h 內RFS 發生率為17.1%[17]。

美國腸外和腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）于2020 年提出RFS 的最新定義[18]，主要為開始營養支持后5 d 內出現至少一種電解質（鉀、鎂和/或磷酸鹽）血清水平降低10%，和/或由這些電解質降低引起器官功能障礙和/或繼發于硫胺素缺乏。該定義除將電解質水平變化和器官功能障礙作為診斷標準外，還考慮了硫胺素對機體影響，強調了發病時間，且與RFS 的發病機制相對應，可在以后的RFS 相關研究中，將該定義作為RFS 的診斷標準。

總之，由于缺乏統一的定義和診斷標準，現有的RFS 相關研究不能真實反映RFS 發生率，還需進一步統一RFS 定義與診斷標準。

2 RFS 的早期識別

2.1 RFS 發生的危險因素 危重病人大多需要營養支持，年齡、低血清清蛋白濃度（＜30 g/L)、低血清前清蛋白濃度(＜150 g/L)、糖尿病史、鼻腸管喂養、腸內營養液溫度過高、高蛋白、高熱量攝入及喂養速度過快、營養風險篩查(NRS 2002)評分≥3 分、高營養不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）評分和序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）均是危重病人發生RFS的危險因素[17,19-22]。

2.2 RFS 的臨床特點 RFS 癥狀通常在開始重新營養支持的2～5 d 出現，可能是輕度癥狀，如惡心、嘔吐等，也可能由輕度癥狀逐漸發展為嚴重危及生命的臨床癥狀，電解質水平降低至基線水平以下后可能出現心臟、呼吸、胃腸等全身器官衰竭表現，直至病人死亡[23-25]。研究結果顯示，RFS 癥狀嚴重程度與病人營養不良及疾病嚴重程度相關[23-24,26]。

2.3 RFS 的篩查工具

2.3.1 高危病人識別標準 機體長期或嚴重營養不良、禁食和/或電解質水平下降的情況下，病人RFS 發生風險特別高[27]。2006 年，英國國家衛生和臨床技術優化研究所(NICE)指南[28]報告了RSF 低風險或高風險人群的識別標準。2018 年，Friedli 等[12]在NICE 指南基礎上增加了極高風險的類別識別標準。ASPEN發布了識別RFS 中等風險及重大風險的標準，用于識別有RFS 風險的成年病人[18]。有關RFS 風險識別標準詳見表1。

表1 RFS 風險識別標準

（續表）

目前，NICE 指南報告的標準是識別危重病人RFS 發生風險的常用標準[23]，其可識別死亡風險較高的ICU 病 人[15]，但 不 能 準 確 預 測RFS 的 發 生[13]。Friedli 等[12]在NICE 標準基礎上增加了極高風險類別；ASPEN 的標準增加了皮下脂肪和肌肉流失2 個指標，并細化了其他指標，提高了臨床危重病人RFS 預測能力[18]，但由于危重病人病情復雜、易變，且在外界應激源刺激下，大部分危重病人處于高代謝狀態，即使沒有長期饑餓和營養不良，危重病人發展為RFS 的風險也遠大于普通病人。建議針對不同危重病人構建詳細的風險預測模型，從而提高危重病人RFS 發生率的判斷準確性，也為后期預防與治療奠定基礎。

2.3.2 相關風險預測模型 高瑩等[29]基于循證方法，構建了急性胰腺炎病人RFS 早期識別及管理方案，以此提高臨床醫護人員對急性胰腺炎病人RFS 的認識。龍興霞[30]構建了ICU 腸內營養病人RFS 風險預測模型，經過二元Logistic 回歸分析發現，NRS 2002 評分、血清清蛋白濃度、前清蛋白濃度、糖尿病病史、喂養途徑、腸內營養液溫度、蛋白質攝入、熱量攝入和喂養速度是ICU 腸內營養病人發生RFS 的危險因素，并將其納入風險預測方程，經過檢驗發現，該模型具有良好的預測能力，臨床應用效果良好。針對危重病人的影響因素及風險預測模型相關研究，可以有效提高臨床醫護人員對不同病種RFS 的精準識別，并為進一步預防RFS 發生提供參考依據。

3 RFS 診斷標準

由于代謝改變、癥狀差異性及非特異性，RFS 診斷困難。目前，只有低磷血癥被普遍認為是RFS 的主要特征。Friedli 等[12]建議根據電解質血清濃度和臨床癥狀制定RFS 診斷標準，若病人電解質水平在開始營養治療的72 h內發生改變（即磷酸鹽水平＜0.6 mmol/L或血磷從基線水平下降＞30%；或其他任何兩種電解質水平低于正常范圍），就可以將其定義為亞臨床RFS[12]。如果電解質改變伴隨典型的臨床癥狀，即可診斷為RFS[19]。ASPEN 也提出區分輕度、中度或重度RFS 的診斷標準，其根據血清中一種或多種電解質（磷酸鹽、鉀或鎂）水平的下降程度定義了RFS 的嚴重程度，即下降10%～20%為輕度，下降21%～30%為中度，下降＞30%和/或器官功能障礙和/或硫胺素缺乏為重度[18]。

目前，RFS 的診斷以電解質變化為主，以電解質變化引起的臨床癥狀為輔；RFS 嚴重程度也由電解質變化程度決定?？梢姡娊赓|的變化可以預示RFS 的發生及嚴重程度。此外，RFS 易發生在營養不良個體大幅度增加能量供應后不久（從幾小時到5 d）[18]，故發病時間也是診斷RFS 的關鍵因素之一。

4 RFS 的預防與治療

4.1 早期識別RFS 高風險病人 識別RFS 高風險病人是預防RFS 發生的第1 步，也是避免高危病人過度營養的第1 步[12,31-32]，采用高危病人識別標準及風險預測模型準確識別危重病人有無合并RFS，有利于實現對RFS 高風險病人的合理喂養，避免大量、快速補充營養[12-13]。營養方式與RFS 發生有關[13,26]，全腸內營養的危重病人發生RFS 的風險更高[33]。無論采取哪種營養方式，在進行重新營養前均需仔細評估危險因素。

4.2 循序漸進補充能量 有效的營養支持對于RFS高風險病人極為重要，不僅可以預防RFS 發生，還可以促進病人康復。Doig 等[7]研究結果表明，限制熱量可以顯著降低病人嚴重感染、呼吸道或肺部感染發生率，延長病人存活時間。ASPEN 建議，對于有RFS 風險的病人，需要在開始補充能量的24 h 內攝入100～150 g 葡 萄 糖 或10～20 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ）能量；1～2 d 內補充目標能量的33%,最后達到目標能量的100%[18]。Friedli 等[27]根據自己所提出的風險分層標準，對不同風險病人給予不同的能量支持，并在最后達到目標能量的100%。此外，也有研究表明，大量、快速的能量補充并不會增加RFS 發生率，但證據有限[34]。今后需進一步開展大型隨機對照試驗進行驗證。

4.3 補充電解質 再喂養開始前，需檢查病人血鉀、血鎂和血磷水平，根據電解質水平確定每日補充劑量。Friedli 等[27]建議，如果電解質水平低于正常水平（血鎂＜0.70 mmol/L、血磷＜0.80 mmol/L、血鉀＜3.5 mmol/L），可根據血清電解質水平調整每日電解質劑量，鉀補充原則為1.0～1.5 mmol/(kg·d)，鎂補充原則為0.2～0.4 mmol/(kg·d)，磷酸鹽補充原則為0.3～0.6 mmol/(kg·d)，開始營養的1～7 d 限制鈉的攝入[＜1 mmol/(kg·d)] ，對于RFS 高危病人，監測其電解質變化尤為重要，需根據電解質水平動態變化不斷調整電解質補充劑量[35]。

4.4 補充硫胺素和多種維生素 硫胺素是一種人體不可或缺的營養素，RFS 高危病人預防性補充硫胺素是常規治療內容之一[19]，且相關研究表明，有效補充硫胺素對預防RFS 發生具有重要意義[35-36]。吳孟等[37]就礦難病人營養支持對預防RFS 的作用進行研究，提出在病人入院第1 天注射硫胺素300 mg，第2 天注射硫胺素200 mg，每日口服30 mg 硫胺素片，連續5 d 后，病人未出現硫胺素缺乏。建議RFS 高風險病人在營養開始的1～5 d，每日至少補充硫胺素100 mg，同時，營養開始的1～10 d 還需補充復合維生素及缺乏的微量元素[20，35]。ASPEN 提出，對于硫胺素水平正常者，不須進行額外補充[18]，對于RFS 高風險病人需進行補充。

5 護理建議

有RFS 風險的危重病人需在能量開始攝入前監測病人電解質水平，并在營養支持后的24 h 內每4 h 測量1 次生命體征[18]；腸內營養病人腸內營養液應避免大劑量、快速補充，建議勻速補充[21]。在開始營養支持的第1 周，建議每天監測磷酸鹽及其他電解質水平[38]，第2 周至少檢查3 次電解質水平[39]，需監測病人血清清蛋白、前清蛋白濃度。若出現危急值，應及時通知并配合醫生糾正、補充和調整電解質及其他微量元素，并做好記錄與交接班。嚴密監測病情并及時關注病人心電監測結果，若病人出現惡性心律失常或其他神經系統癥狀，應及時通知醫生進行搶救。此外，還需測量病人每日體重，監測病人攝入量和排出量、BMI、皮下脂肪及肌肉流失情況[18]；在開始營養支持的最初幾天，需用營養評估工具對病人進行營養評估，根據病人營養得分與醫生溝通，隨時調整營養方案。

相關研究顯示，ICU 護士對危重病人RFS 的早期識別和管理能力較差，缺乏RFS 相關營養知識，臨床思維和相關干預管理能力不足[40]；危重病人病情危重，護士需隨時在床旁觀察和監測其生命體征和病情變化。護士要能夠最先識別和預防危重病人RFS 的發生，在危重病人RFS 預防和治療中發揮重要作用，提高護士RFS 相關知識及管理方案非常重要。

6 小結

RFS 是一種潛在的危及生命的臨床癥候群，是由嚴重營養不良病人再喂養后體液及電解質紊亂引起，以低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥為主要特征。由于危重病人病情復雜多變以及RFS 臨床特征具有非特異性，RFS 癥狀不易被醫護人員識別，且RFS 在危重病人中具有發病率高、預后差和多系統損害等特點。故臨床有效識別和防治具有重要意義。后續應加強醫護人員RFS 相關知識培訓和臨床思維鍛煉，進一步探討RFS 的國際化定義，確立嚴格的風險預測和診斷標準，制定全面預防和治療RFS 的方案，以便醫護人員更好地識別RFS 并進行早期干預。