乳腺癌病人乳腺癌相關淋巴水腫發生風險及其與發病情況的關聯效應分析

蔣文婷，陳麗君

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西 530021

據國際癌癥研究中心(IARC)2020 年報道，乳腺癌發病率（11.7%）取代肺癌（11.4%），首次成為全球第一大癌癥，其中，有68.5 萬人（15.5%）死于乳腺癌，是造成女性癌癥病人死亡的主要原因；同年，我國女性癌癥新發病例數中乳腺癌位列第一[1]。乳腺癌主要通過手術方式進行治療，腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）作為重要的治療術式之一，可引起嚴重并發癥，尤以乳腺癌相關淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema，BCRL)最 常 見[2]。BCRL主要是乳腺癌行ALND 或放療等相關治療過程中，淋巴管受損阻礙淋巴液回流，大量高蛋白液體積聚在軟組織而形成[3]。BCRL 發生率可高達65%，為進行性、發展性的疾病，目前尚無有效的治療方法，一旦發生將難以治愈，對病人產生長期甚至終生影響[3-4]。臨床醫護工作者需早期識別BCRL 高風險病人，在BCRL 發生前對BCRL 高危病人采取針對性的術后管理，充分做好預防措施。另外，BCRL 不僅會引起患肢功能異常，使病人產生患肢疼痛、麻木等異常感覺，還會使病人產生焦慮、抑郁等負性心理反應，嚴重影響BCRL 病人生命質量[5-6]。因此，需對BCRL 病人臨床特征等進行有側重的關注，使病人在BCRL 發生時接受及時且有效的BCRL 管理。本研究通過分析BCRL 發生風險、發病情況及兩者的關聯效應，旨在為BCRL 病人的臨床防治、及時接受科學且有效的干預提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊列研究的方法，選取2019 年1 月—2020 年12 月廣西醫科大學附屬腫瘤醫院因乳腺癌住院治療的1 441 例病人作為研究對象。納入標準：①符合中國抗癌協會制定的乳腺癌診斷標準[7]，且為首診；②治療方式為單純手術或手術+放療或手術+化療或手術+放療+化療；③無其他惡性腫瘤或嚴重疾病；④年齡≥18 歲；⑤知情同意。排除標準：①重要臟器（心、肝、腎、脾）異常；②臨床病例數據缺失；③失訪或已死亡。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 結合國內外乳腺癌研究現狀，自行設計一般資料調查表，主要包括兩部分：①人口學特征，如年齡、體質指數（BMI）、性別、文化程度、民族、居住地、職業類別、婚姻狀況、醫療付費方式等；②臨床特征，如臨床分期、腫瘤部位、化療、放療、放療區域、腋窩淋巴結清掃級別、手術方式、手術切口類型、治療方式、腋窩淋巴結清掃類型、術后時長、術后發生感染等。

1.2.2 Additive 風險評分系統[8-9]該系統共納入5 個指標。①腫瘤部位：“外下象限”“內下象限”“內上象限”各 計1 分，“乳 暈 區”計3 分，“外 上 象 限”計4 分；②手術切口類型：“橫切口”計1 分，“斜切口”計2 分，“縱切口”計4 分；③腋窩淋巴結清掃級別：“0 級”計0 分，“Ⅰ級”計1 分，“Ⅱ級”計2 分，“Ⅲ級”計4 分；④放療：“沒有”計1 分，“乳房或胸壁”計3 分，“淋巴結區”計5分；⑤預防行為：重視患肢或胸部水腫，“是”計1 分，“否”計3 分；避免患肢劇烈運動，“是”計1 分，“否”計3分；避免患肢損傷，“是”計1 分，“否”計3 分。該評分系統總分為6～26 分，得分≥13 分即為BCRL 高風險病人，＜13 分即為BCRL 低風險病人。Additive 風險評分系統的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.834，提示其預測準確度較好，可用于篩查乳腺癌術后BCRL 高危病人。

1.2.3 Norman 電 話 問 卷 由Norman 等[10]于2001 年設計，用以判斷BCRL 發生與否和嚴重程度，主要通過詢問乳腺癌病人（包括親屬）近3 個月內是否發現雙側手掌、前臂、上臂有腫脹或大小不一，回答“否”計0 分，回答“是”計1 分，并繼續詢問病人發現手掌、前臂、上臂腫脹或大小不一的程度，“非常輕微，病人是唯一會注意到該癥狀的人”計1 分，“中等嚴重，該癥狀對熟悉病人的人很明顯，但對陌生人不明顯”計2 分；“非常嚴重，陌生人在日常生活中也能注意到病人有該癥狀”計3 分。最終，根據病人對每個問題的答案分別計分后計算總分和分級，1～3 分為輕度BCRL，4～6 分為中度BCRL，7～9 分為重度BCRL。該問卷被證實信效度良好，可用于BCRL 篩查[11]。

1.3 資料收集方法

1.3.1 電子病歷查詢 基于用友病案檢索系統，搜集廣西醫科大學附屬腫瘤醫院2019 年1 月—2020 年12月因乳腺癌住院治療病人的電子病歷數據，通過病案ID 號查詢、瀏覽并記錄病人臨床病歷信息。

1.3.2 電話隨訪 由研究者向病人解釋本研究的目的及意義，獲取病人知情同意后開始調查，通過電話隨訪的方式，依據問卷條目和研究相關內容進行詢問，再由病人選擇答案，研究者及時記錄，電話隨訪結束后，由研究者進行整理并檢查問卷或研究相關內容是否存在填錯或遺漏等問題，若發現類似問題及時通過電話隨訪病人進行修改或補充。由于聯系方式和信息錯誤或其他原因導致無法與病人取得聯系而造成失訪的病人及電話隨訪時家屬拒絕告知病人有關情況或已死亡病人的信息予以剔除。

1.4 統計學方法 采用Excel 2019 軟件進行相關數據錄入，采用SPSS 26.0 統計學軟件建立數據庫并進行數據分析，對定性資料采用頻數和百分比（%）進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗、Fisher 精確概率檢驗或秩和檢驗，均設定檢驗水準α=0.05，雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BCRL 高風險病人和BCRL 低風險病人的一般資料比較 1 441 例乳腺癌術后病人中，BCRL 高風險病 人751 例（52.12%），BCRL 低 風 險 病 人690 例（47.88%）。BCRL 高風險病人和BCRL 低風險病人的一般資料比較結果見表1。

表1 BCRL 高風險病人和BCRL 低風險病人的一般資料比較 單位：例（%）

（續表）

2.2 BCRL 高風險病人和BCRL 低風險病人的BCRL 發生情況比較 751 例BCRL 高風險病人中，283 例（37.68%）患BCRL，468 例（62.32%）未 患BCRL ；690 例BCRL 低風險病人中，85 例（12.32%）患BCRL ，605 例（87.68%）未患BCRL。BCRL 高風險病人和BCRL 低風險病人的BCRL 發生情況比較結果見表2。

表2 BCRL 高風險病人和BCRL 低風險病人的BCRL 發生情況比較 單位：例（%）

2.3 患BCRL 的高風險病人和低風險病人一般資料 比較（見表3）

表3 患BCRL 的高風險病人和低風險病人一般資料比較 單位：例（%）

2.4 BCRL 風險暴露和BCRL 發病情況的關聯效應 研究結果顯示，BCRL 高風險暴露因素與BCRL發病情況為強關聯，BCRL 低風險暴露因素與BCRL發病情況為弱關聯，具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 BCRL 風險暴露和BCRL發病情況的關聯效應 單位：例

3 討論

3.1 BCRL 高風險病人和BCRL 低風險病人的人口學特征和臨床特征分布情況分析 本研究結果顯示，BCRL 高風險病人751 例（52.12%），BCRL 低風險病人690 例（47.88%）。BCRL 高風險病人年齡≥60 歲、BMI≥25 kg/m2、居住地為城市、行化療或放療、術后發生感染的比例均高于BCRL 低風險病人，且BCRL高風險病人和BCRL 低風險病人婚姻狀況、醫療付費方式、臨床分期、腫瘤部位、放療區域、腋窩淋巴結清掃級別、手術方式、手術切口類型、治療方式、腋窩淋巴結清掃類型、術后時長比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。≥60 歲的乳腺癌病人身體狀況較差，抵抗力等各方面能力相對低下；超重或肥胖導致身體狀況差甚至可能引發其他疾病；城市生活節奏較快、工作壓力較大和社會競爭容易導致精神緊張；不同的婚姻狀態會影響生活狀態，不良的婚姻狀態可能給病人造成一定的壓力，導致BCRL 發生的風險增加。另外，乳腺癌的分期較晚使組織侵犯范圍更廣，行放療、化療、ALND及術后發生感染等因素易使局部組織淋巴管受損致淋巴液回流受阻，也會導致BCRL 發生風險增大。乳腺癌病人中，BCRL 高風險病人較多且可表現出較明顯的BCRL 臨床疾病特征，醫務工作者需警惕該類病人，在BCRL 發生前對BCRL 高危病人采取針對性措施，盡早指導病人進行預防性干預，從而改善乳腺癌幸存者預后和生存質量。

3.2 BCRL 高風險病人和BCRL 低風險病人的BCRL 發生情況分析 已有研究顯示，乳腺癌病人的BCRL 發病率約為20%[12]。本研究結果顯示，BCRL高風險病人的BCRL 發生率為37.68%，BCRL 低風險病人的BCRL 發生率為12.32%，BCRL 高風險病人的BCRL 發生率高于已有研究結果，一定程度上反映了BCRL 高風險病人確實具有較高的BCRL 發生率。臨床醫務工作者應制定有效且合理的篩查方案，通過早期篩查發現BCRL 高危病人，并進行重點關注，進而在不影響病人治療效果的前提下盡可能避免一些可控的危險因素，早期采取措施進行干預，使病人BCRL 發生風險由高風險狀態轉變為低風險狀態。

3.3 患BCRL 的高風險病人和低風險病人的基本情況分析 本研究顯示，751 例BCRL 高風險病人中，283 例（37.68%）患BCRL，690 例BCRL 低風險病人中，85 例（12.32%）患BCRL，高風險病人BCRL 患病率高于低風險病人。患BCRL 的高風險病人和低風險病人疾病嚴重程度均以輕度為主，與Norman 等[10]對乳腺癌病人的研究結果相似。原因可能是，大多數乳腺癌病人保健意識較好，加之醫保制度完善，病人對BCRL 癥狀的自我感知程度較高，發生BCRL 相關癥狀后能夠及時就診和治療，以獲得BCRL 早期控制和管理的最佳干預時間，從而有效阻止BCRL 的進一步發展。患BCRL 的高風險病人重度水腫比例高于低風險病人，即BCRL 高風險病人患重度水腫居多，原因可能是BCRL 高風險病人病情較重，治療方式較復雜，更有可能發展為重度水腫病人。已有研究證實，BCRL在術后1 個月即可發生，2 年內發病率逐漸升高，尤其是第1 年增長速度較快，75%發生在術后1 年內，80%發生在術后2 年內，90%發生在術后3 年內[10,13-14]。本研究結果顯示，患BCRL 的高風險病人和低風險病人術后1 個月均有BCRL 發生；且患BCRL 的高風險病人術后1 年內BCRL 發生率高于較低風險病人，其可能與BCRL 高風險病人行腋窩淋巴結清掃范圍大、級別高或放療區域廣等因素有關，提示醫務人員應盡早采取干預措施進行預防和控制。另外，國外學者研究發現，約82%的乳腺癌幸存者在確診為BCRL 后接受≥5 次的BCRL 相關治療[15]。本研究結果表明，患BCRL的高風險病人接受治療次數≥10 次者較多，低風險病人接受治療次數≤5 次者較多，原因可能是高風險病人具有的危險因素較多、BCRL 臨床癥狀較明顯。本研究還發現，患BCRL 的高風險病人和低風險病人實施的自我照護措施中均以佩戴袖套最多，其次為皮膚護理、功能鍛煉，自我手法淋巴液引流最少，與Lifford等[16]的 研 究 結 果 有 相 似 之 處，Lifford 等[16]對128 例BCRL 病人進行研究后發現，有72.5%的病人皮膚護理依從性≥75%，42.0%的病人自我手法淋巴液引流依從性＜25%。其原因可能是相對于其他自我照護措施，佩戴袖套和皮膚護理所需時間、流程及工具更簡便且不易受客觀條件影響，而功能鍛煉和自我手法淋巴液引流的實施要求較高、費時費力，且大多數病人因患肢腫脹，活動范圍受限，導致功能鍛煉和自我手法淋巴液引流依從性也較差。此外，患BCRL 的高風險病人和低風險病人在自我照護方面均以不需要借助別人幫助為主，與Ridner 等[15]對51 例BCRL 病人的調查結果相似，其發現65% 的病人可以單獨進行自我照護，35%的病人需要借助別人幫助。一項對74 例BCRL病人的調查發現，僅45%的BCRL 病人按照淋巴水腫治療師處方堅持長期居家自我照護，50%的BCRL 病人不堅持規定的自我照護措施[17-18]。本研究結果顯示，患BCRL 的高風險病人（62.19%）和低風險BCRL病人（74.12%）均以不堅持自我照護為主。已有研究顯示，BCRL 病人每天花費在自我照護相關活動方面的時間較少，約33%花費≤15 min，31%花費＞15～30 min，26% 花 費＞30～60 min，僅 有10% 花 費＞60 min[15]。本研究發現，患BCRL 的高風險病人和低風險病人花費在自我照護方面的時間分別集中在15～30 min（35.69%）和＜15 min（56.47%），整體水平不高，且患BCRL 的高風險病人花費在自我照護方面的時間略多于低風險病人，原因可能是BCRL 的發生可引起病人肢體腫脹和不適，影響患側感覺功能以及運動功能，使病人活動范圍受限；淋巴液持續大量積累，產生壓迫癥狀會對神經產生影響，引起患肢疼痛、緊繃感和恐懼等不適癥狀，影響病人正常軀體健康和心理健康，危害病人生存質量[19-20]。患BCRL 的高風險病人病情相對嚴重，為改善自身身心狀況，病人會花費相對多的時間在自我照護方面。臨床醫護工作者需進一步加強對BCRL 病人各臨床分布特征等的關注，使病人在BCRL 發生時能夠得到及時、科學且有效的BCRL 管理和干預，以期預防BCRL 進展，維持BCRL 治療效果。

3.4 BCRL 風險暴露和BCRL 發病情況的關聯效應 本研究結果顯示，BCRL 高風險暴露因素與BCRL 發病情況為強關聯，BCRL 低風險暴露因素與BCRL 發病情況為弱關聯。原因可能為：與BCRL 低風險病人相比，BCRL 高風險病人具有更多可導致BCRL 發生的危險因素，因而更易引起BCRL 發生。但也應注意，并非BCRL 高風險病人一定會發生BCRL，BCRL 低風險病人也有發生BCRL 的可能。醫務人員在臨床實際工作中應區分BCRL 高風險病人和BCRL 低風險病人，警惕BCRL 高風險病人，并對BCRL 低風險病人也給予一定關注，及早對病人進行管理和干預，繼而降低BCRL 發生風險。

4 小結

乳腺癌病人中，BCRL 高風險病人較多且與BCRL 發生的關聯強度較大，醫務人員對于BCRL 高風險病人應加強早期篩查和臨床防治，需關注高風險BCRL 病人的臨床疾病特征和發病情況，使病人得到及時且有效的BCRL 控制和管理，進而改善病人疾病預后，延長生存時間，提高病人生命質量。