專科護士門診序貫管理在中青年高血壓病人中的應用

陳麗華，朱小玲，沈 艷，倪 儉

南通大學附屬醫院，江蘇 226001

高血壓是一種常見的慢性心血管疾病。2018 年中國心血管病報告顯示，我國心血管病病人約2.9 億例，其中，高血壓病人2.45 億例［1］。我國近年來高血壓呈現出年輕化態勢，并不斷增長，中青年高血壓病人占比高達67.5%［2］。由于癥狀不典型、部分中青年病人疏于健康管理、忙于工作、擔心降壓藥物帶來不良影響等，降壓治療不積極、治療依從性差，導致高血壓控制率低，甚至不及老年高血壓病人，長期（＞10 年）及終生風險較高［3］。與老年病人相比，臨床對中青年高血壓病人的管理關注不足、缺乏統一認識。關注中青年高血壓病人，加強中青年高血壓病人的危險因素管理對減輕我國心血管病負擔具有重要意義。科學的健康教育和規范管理可以明顯改善高血壓病人臨床癥狀及預后[4]。而序貫護理作為一種貫穿全程、重點突出、循序漸進的護理模式，對提高生活質量有顯著效果[5]。序貫管理是通過專科護士序貫護理，增加與病人面對面接觸頻次，按時間循序漸進適時介入的護理，能獲得較為滿意的疾病管理效果，提高病人自我管理能力。本研究的專科護士通過在門診追蹤管理中青年高血壓病人，幫助病人建立良好的健康行為和自我管理能力，提高了高血壓病人治療依從性，對控制血壓不良、提高生活質量、預防并發癥具有一定效果。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣的方法選取2019 年8月—2020 年4 月在江蘇省某三級甲等醫院心內科門診2 號診室周一和周四就診的原發性中青年高血壓初診病人為研究對象。納入標準：①符合2018 年中國高血壓防治指南的診斷標準［6］；②年齡18～59 歲；③本人或者在家屬協助下能使用智能手機上網和收發信息。排除標準：①患有精神疾患等無法參與高血壓疾病自我管理；②合并嚴重的器質性心臟病、惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等；③已參與其他研究。將周一就診于心血管內科門診2 號診室的病人作為對照組，將周四就診于心血管內科門診2 號診室的病人作為觀察組，每組112例。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 對照組干預方法 出診醫生對原發性中青年高血壓病人采用統一、規范的診療流程進行診斷，進行常規化驗檢查、心電圖檢查、心血管病風險評估、藥物治療，囑病人改變不良的生活方式。門診護士收集病人資料、發放健康教育處方和高血壓日記。囑病人按醫囑復診。為保證研究的公平性，研究結束后對照組病人可自愿接受專科護士的門診序貫管理。

1.3 觀察組干預方法 與對照組的診治醫生相同，并在對照組治療、護理基礎上進行專科護士門診序貫管理。

1.3.1 成立高血壓病人門診規范化管理團隊 團隊成員共6 名，1 名心血管內科護士長，任組長；3 名省級心血管專科護士，負責出診心血管健康教育門診；1 名內科門診護士，負責收集資料；1 名經過專業培訓的心理門診護士，負責心理評估和心理輔導。

1.3.2 進行人員培訓 對團隊成員進行培訓，指導中青年高血壓管理流程和方法、序貫管理計劃安排及注意事項等，囑團隊成員按順序有計劃地逐項落實，使健康教育內容更加條理化、清晰化、規范化。

1.3.3 準備資料 ①制訂中青年高血壓病人健康教育處方，包括中青年高血壓的病理生理特點、臨床特征、治療要點、降壓目標、降壓藥分類作用及機制、飲食和服藥方法、運動指導等；②制作高血壓健康教育小視頻；③設計高血壓日記記錄格式，內容包括病人居家血壓、體重、腹圍等自測數值。

1.3.4 實施序貫管理

1.3.4.1 首診管理 ①建立病人檔案：對病人進行全面評估，測量病人血壓、心率、腹圍、體重、體脂，重點評估病人存在的不良生活方式和危險因素。②建立病人的疾病認知感：通過播放小視頻向病人展示高血壓控制不佳的近期、遠期后果，分享高血壓自我管理良好的同伴經驗；通過護士面對面引導使病人充分重視高血壓疾病的自我管理，逐步確立病人為高血壓管理的第一責任人。③健康教育：發放高血壓健康教育處方和2 g 的鹽勺，講解中青年高血壓發病原因、危險因素、病程與疾病并發癥、治療獲益、藥物治療和非藥物治療方法等。④指導病人掌握家庭血壓測量方法[7]：選擇上臂式全自動示波法電子血壓計，囑病人每日早、晚測量血壓，測量結果如實記錄于高血壓日記中。⑤用藥指導：如果已啟動藥物治療，強調長期規范服藥的重要性。

1.3.4.2 復診管理 ①第1 次復診管理（干預2 周）：強調對飲食、運動、心理和危險因素等的綜合管理。 由專科護士查看病人高血壓日記中家庭血壓自測數值記錄，測量血壓、心率、腹圍、體重、體脂，并將其記錄在個人健康檔案內；播放短視頻，強調不健康生活方式的相關疾病管理意義，幫助其尋找自身存在的危險因素，制訂個體化控制目標；評估原有飲食習慣缺陷，制訂個性化的健康飲食方案，包括限制總熱量、限制鈉鹽、攝入富含鉀的食物、戒煙、限酒等；結合病人喜好為其選擇中等強度的有氧運動方式[6]，如步行、慢跑、騎自行車、游泳等，每周4～7 次，每天30～60 min；鼓勵病人表達不良情緒并予以情感支持，介紹放松方法，如聽音樂等；指導病人掌握體重、腹圍的測量方法并記錄；邀請病人加入由病人、醫護組成的微信群。②第2 次復診管理（干預4 周）：查看各項措施落實情況，分析效果。由專科護士查看病人高血壓日記中家庭血壓自測達標狀況，詢問其服藥依從性，測量病人血壓、心率、腹圍、體重、體脂，并將其記錄在個人健康檔案內；詢問病人危險因素控制進展；了解病人飲食、活動方案落實情況；分析降壓效果，對病人自我管理存在的問題給予針對性指導；表揚病人取得的成效，增強病人自信心，鼓勵病人保持健康的生活方式。③第3 次復診（干預6 個月）：鼓勵病人堅持，樹立榜樣。再次對病人進行全面、系統的評估，評估病人自我管理能力、血壓、體重、體脂等，與初診結果比較；評價降壓治療和危險因素綜合管理成果，協助病人制訂遠期目標；向初診者介紹改變生活方式的獲益和降壓治療體會，為其樹立榜樣，促使病人從被動變主動，堅定長期自我管理和良好的服藥依從性。

1.3.4.3 隨訪管理 每月隨訪1 次，復診時面對面隨訪或者電話隨訪，共隨訪6 個月，了解病人自我管理、血壓達標和個體化目標達成情況，對于初始治療的病人應重視降壓效果的觀察和管理、關注生活方式改善情況，隨時解答疑問；對于維持治療的病人，注重其心理支持，鼓勵其堅持。規范化管理團隊成員做好全程質量控制。

1.4 評價指標 于病人干預6 個月后對其治療依從性和生活質量進行評價，由內科門診護士根據病人回答如實填寫問卷，隨后錄入專用電腦，建立病人個人資料電子檔案。①治療依從性：采用Ma 等[8]編制的高血壓病人治療依從性量表評價病人治療依從性水平，量表分為藥物依從性和生活方式依從性兩部分，包括服藥、飲食、煙酒、運動、減少壓力、控制體質量6 個維度，共28 個條目，采用Likert 4 級評分法評分，“根本做不到”計1 分，“偶爾做到”計2 分，“基本做到”計3 分，“完全做到”計4 分，總分28～112 分，得分越高說明依從性越好。量表的Cronbach's α 系數為0.86，內容效度為0.93，重測信度為0.84。②生活質量：采用健康狀況調查簡表（SF-36）評價病人生活質量，量表包括8 個維度，各維度均以100 分為滿分，評分越高說明生活質量越好。量表的Cronbach's α 系數＞0.8，各維度信度均＞0.80，具有較好的結構效度[9]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高血壓病人一般資料 觀察組因工作調動等脫落4 例，最終共108 例全程參與研究。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組高血壓病人的一般資料比較

2.2 兩組高血壓病人干預6 個月后治療依從性量表 評分比較(見表2)

表2 兩組高血壓病人干預6 個月后治療依從性量表評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組高血壓病人干預6 個月后治療依從性量表評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數108 112服藥31.18±7.49 28.41±7.41 2.649 0.009飲食27.87±3.27 25.36±6.64 3.411 0.001煙酒10.02±4.78 8.87±2.0 2.228 0.027控制體質量5.91±0.82 4.74±0.82 10.164＜0.001減少壓力10.29±0.98 8.95±1.42 7.818＜0.001運動7.14±1.98 5.58±1.25 7.014＜0.001總分92.41±9.17 81.91±10.87 7.730＜0.001

2.3 兩組高血壓病人干預6 個月后SF-36 評分比較 (見表3)

表3 兩組高血壓病人干預6 個月后SF-36 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組高血壓病人干預6 個月后SF-36 評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數108 112生理功能89.36±3.68 78.54±5.87 15.717＜0.001社會功能88.43±3.35 80.48±2.45 19.313＜0.001生理職能87.14±3.58 79.32±2.84 17.250＜0.001精神健康87.89±3.87 80.49±2.87 15.485＜0.001活力90.37±5.16 79.87±2.57 18.378＜0.001軀體功能90.56±3.18 82.32±2.84 19.476＜0.001情感職能88.87±6.48 77.86±5.79 12.768＜0.001總的健康狀況92.13±3.87 82.38±2.64 20.987＜0.001

3 討論

3.1 專科護士在門診對中青年高血壓病人開展序貫管理的意義 中青年高血壓病人除需接受藥物治療外，還需改變生活方式。高血壓治療與控制現狀不佳與病人自身健康管理能力不足有關［10］。目前，在管理高血壓病人中采用的分級管理模式缺乏醫患互動以及病人主動參與［11］。傳統高血壓門診醫療模式由醫生單獨診治和健康教育，由于病人多、就診時間短，醫生難以與病人進行有效互動，不利于對病人進行全面、細致的健康管理及實施長期跟蹤隨訪等。填鴨式的健康教育往往難以讓病人在短期內提高對疾病的認識，也不利于其對管理產生共鳴，病人自我管理疾病的積極性無法被充分調動，行動落實難以持之以恒。序貫管理具有有序化、漸進化的特點，有利于護士為就診病人提供細致、連續、專業的健康教育和個體化管理，提高病人的疾病認識水平，強化病人自我關注意識，幫助病人掌握解決問題的技能，從而改變病人不良生活方式；隨訪督促疾病管理，有利于提高病人依從性及治療信心。本研究觀察組專科護士采用序貫管理的方式對門診病人實施干預，干預期間針對中青年高血壓疾病特點和健康管理方案對病人進行系統、規范、連續性的健康管理，從提高疾病認知、健康教育、監測血壓、個性化控制危險因素、建立良好的飲食習慣、進行科學運動、給予心理支持、共同分析綜合管理成效、樹立榜樣力量等方面循序漸進地實施分階段管理，具有可操作性和可評價性，讓病人的健康管理具有連續性和重點，措施細化分解、層層遞進，使病人容易逐步理解、掌握并配合，促使行為改變，較好地實現健康教育知、信、行的完整有效過程［12-14］，從而實現中青年高血壓病人長期達標、長期獲益。

3.2 專科護士在門診對中青年高血壓病人開展序貫管理可以提高病人治療依從性 已有研究發現，中青年高血壓病人自我管理行為普遍處于中等甚至偏下水平，這類病人具備一定特點，即多為社會的中堅力量，生活工作壓力大，常因工作應酬導致不健康飲食、抽煙、飲酒、熬夜、久坐不動、肥胖、生活無規律等不健康生活習慣[15-17]。面對這類人群，專科護士在門診提供專科護理服務，通過全面評估，了解其不良生活方式，制訂個體化的計劃改善病人不健康生活方式，如為抽煙者制訂戒煙計劃；為肥胖者分析原因，制訂減重計劃，提出階段目標；為飲食習慣不良者制訂科學的食譜；與工作壓力大者探討緩解、釋放壓力的方法；為睡眠欠佳者制定助眠措施；為服藥依從性不佳者提供專業指導等。采取序貫性管理可以形成系統、連續的護理服務，與病人緊密配合，護患積極互動，充分調動病人主觀能動性，使措施得到有效落實，使病人逐漸對自身疾病有責任感，潛移默化地影響、改變病人的生活方式；科學地提高病人對疾病的認知，逐步建立健康的生活方式和疾病管理能力。本研究結果顯示，干預后觀察組高血壓病人治療依從性量表評分高于對照組（P＜0.05)，說明觀察組病人自我管理能力得到明顯提升。

3.3 專科護士在門診對中青年高血壓病人開展序貫管理可以提高病人生活質量 專科護士在門診通過充分發揮自己的專業優勢，規范病人自測血壓操作，積極指導、鼓勵病人家庭自測血壓，有利于病人形成家庭自測血壓行為意愿[18]。養成良好的自我血壓監測習慣，有利于及時評估降壓效果和調整治療方案，優化血壓管理。專科護士在序貫管理過程中通過面對面講解、微信推送、電話隨訪、建立檔案使病人和醫護人員之間的溝通交流呈現連續狀態，多維度的健康教育使病人充分認識到高血壓的危害，同時，與病人充分溝通，增強病人信任，構建融洽的醫護患協作關系，獲得病人認可，有利于病人主動持續糾正錯誤認識，建立良好的生活方式，全面提升自我管理能力，降低并發癥發生率，提高病人生活質量。本研究結果顯示，觀察組SF-36評分高于對照組（P＜0.05)，說明觀察組病人生活質量明顯提高。

4 小結

本研究通過充分發揮心血管專科護士的作用，采取序貫管理，使中青年高血壓病人建立健康生活方式，從而使血壓控制滿意，降低并發癥的發生，有助于更好地為門診中青年高血壓病人服務。雖然該研究取得了一定的成果，但專科護士護理門診的開設尚處于探索的初期階段，僅1 周1 次，由于人力不足，尚未能全面鋪開，護理門診建設亟待在以后工作中進一步完善推廣，期待積累更多經驗，為今后日益增多的心血管慢性病病人提供更多、更優質的服務。