免疫功能缺陷成人社區獲得性肺炎的初始治療策略共識聲明解讀

趙鐵梅

(中國人民解放軍總醫院呼吸與危重癥醫學部, 北京 100091)

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是常見的呼吸道感染性疾病，美國、英國、加拿大、韓國等多個國家及歐洲呼吸病學會都制訂了各自的CAP或下呼吸道感染診治指南，我國也在2016年更新了中國指南，通過規范初始經驗性治療，改善了CAP患者的預后[1]。但這些指南都排除了免疫功能缺陷的患者。隨著腫瘤患者生存期的延長、器官移植、生物制劑的使用，免疫功能缺陷人群發生CAP的數量不斷增加。近些年的研究顯示，18%～30%的CAP住院患者存在免疫缺陷[2-4]，值得關注。2020年CHEST雜志發表了免疫功能缺陷成人CAP的初始治療策略的共識聲明[5]，由國際呼吸感染協會贊助,具有免疫功能缺陷CAP治療經驗的45名不同國家的多學科專家采用德爾菲調查法達成，提出21項具體建議，包括：免疫功能缺陷的定義、住院治療的指征、可能的病原體及病原體診斷方法、初始經驗性抗感染藥物的選擇，給臨床醫生提供了指導。下面針對主要內容進行解讀。

1 免疫功能缺陷人群的定義

免疫功能缺陷人群在文獻中雖然都是根據基礎疾病、糖皮質激素及免疫抑制劑應用史等進行界定的，但各有不同[2，4]。本共識提出了免疫功能缺陷人群定義：由于患有基礎疾病或藥物治療改變了免疫系統，使感染肺炎風險增加，不僅感染普通病原體的風險增加，感染不常見的無致病力或機會性病原體的風險也增加。通常涉及下列情況：原發免疫缺陷性疾病；活動性或1年以內的惡性腫瘤，不包括局限性皮膚癌或早期癌癥患者(如Ⅰ期肺癌)；接受抗腫瘤化療；艾滋病伴CD4+T淋巴細胞計數<200個/μL或比例<14%；實體器官移植術后；造血干細胞移植術后；應用激素(等效潑尼松≥20 mg/d，持續≥14 d或累積劑量>600 mg潑尼松)；應用生物免疫調節劑治療；接受改善病情抗風濕藥或其他免疫抑制劑(如環孢素、環磷酰胺、羥氯喹、甲氨蝶呤)等。同時，共識對其中的一些情況做了細化和具體說明：①有些基礎疾病雖然不屬于上述免疫功能缺陷定義的范疇，但也可以增加感染的機會，導致“免疫功能相對缺陷”，包括：糖尿病、慢性肺部疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、年老體弱者。但是他們發生CAP的病原譜與非免疫功能缺陷患者相同，建議參照CAP指南選擇抗感染治療方案。②艾滋病患者發生CAP建議按照三個級別進行管理。1級：CD4+T淋巴細胞計數>500個/μL，這些患者不會增加CAP感染的風險；2級：CD4+T淋巴細胞計數在200～500個/μL，這些患者患CAP感染的風險增加，但感染的病原體仍然是核心呼吸道病原體，不被視為免疫功能缺陷患者；3級：CD4+T淋巴細胞計數<200個/μL，這些患者屬于免疫功能缺陷患者，容易發生條件致病菌(如肺孢子菌)的感染。③應用糖皮質激素同時發生CAP，則應考慮每日劑量和累積劑量，分為三個級別。1級：等效潑尼松劑量≤10 mg/d、累積劑量<600 mg，這些患者不會增加CAP的風險；2級：等效潑尼松劑量10～20 mg/d、累積劑量>600 mg，這些患者CAP感染的風險增加，但感染病原體以核心呼吸道病原體為主；第3級：等效潑尼松≥20 mg/d、累積劑量>600 mg，這些患者屬于免疫功能缺陷患者，容易發生條件致病菌(如肺孢子菌)的感染。

2 住院治療的指征

免疫功能正常患者，CAP診斷后建議根據病情輕重決定門診治療還是住院治療，常常借助肺炎嚴重指數(pneumonia severity index，PSI)評分或CURB-65評分(C：意識障礙，U：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓，65：年齡)[6-7]。CURB-65評分簡單方便，滿足1項得1分，0～1分：原則上門診治療即可；2分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療；3～5分：應住院治療。針對免疫功能缺陷患者，因為免疫抑制藥物可以調節炎癥反應，造成CAP患者的體征和癥狀不典型；出現CAP后病情容易導致重癥甚至出現快速進展導致死亡[8]，PSI評分或CURB-65評分做為免疫功能缺陷患者是否住院的判斷標準不準確。因此共識建議對這部分人群的入院指征應基于臨床醫生判斷，可以放寬，可結合肺CT影像特點、是否存在低氧血癥進行判斷。

3 可能的病原體及病原體診斷方法

不同免疫功能缺陷類型患者感染的病原譜有相似性，也有獨特性。本共識分別按照核心呼吸道病原體和其他病原體進行闡述。核心呼吸道病原體：指CAP常見的呼吸道病毒(流感病毒、副流感病毒)、細菌(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科細菌)、非典型病原體(肺炎支原體)，是免疫功能正常患者CAP的常見病原體，也是免疫功能缺陷患者CAP的常見病原體。除此之外，免疫功能缺陷患者還可能發生一些特殊病原體的感染[9](表1)，治療時應結合不同的免疫狀態(表2)覆蓋相應可能的病原體。建議進行全面的微生物學檢查，從而明確病原體并給予針對性的治療和之后的降級治療，避免長期應用廣譜抗感染藥物導致耐藥產生、毒副作用增加。建議行痰培養、血培養、尿抗原(肺炎鏈球菌尿抗原、軍團菌尿抗原)、鼻咽拭子的病原體基因檢測(主要針對病毒、非典型病原體)、血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)、1，3-β-D葡聚糖抗原檢測(G試驗)，必要時可行肺泡灌洗或肺活組織檢查應用分子生物學方法尋找病原體。Sun等[10]應用宏基因組新一代測序技術(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)檢測重癥CAP患者肺泡灌洗液中的病原體，結果顯示：在免疫功能抑制患者中mNGS病原體檢測的陽性率為83%，顯著高于傳統技術檢測陽性率(30%，P<0.01)；免疫功能抑制患者更容易出現多種病原體的混合感染、87%的患者需要調整初始抗感染藥物。可見，應用肺泡灌洗液盡快明確診斷，免疫功能缺陷患者可以獲益。

4 初始經驗性治療

免疫功能缺陷患者如果沒有感染耐藥菌的危險因素，初始抗感染藥物的選擇建議先覆蓋核心呼吸道病原體。對病情穩定、可以進行快速病原學檢測的患者，建議等待病原學檢測結果后再進行治療。出現下列情況需要立即進行廣譜抗感染治療并覆蓋可能病原體，待微生物檢測結果回報后給予降級治療(具體治療建議見表3)：①通過病史、查體、實驗室檢查、肺CT影像懷疑患者有感染耐藥菌或機會性病原體的危險因素；②不能進行快速病原學檢測明確病原、病情危重、之前應用過預防性抗感染治療，如果延遲治療會增加死亡風險。權衡利弊，本共識認為結核感染(有近期接觸史、與結核感染相一致的臨床表現和影像學特征的艾滋病患者如果發生嚴重CAP除外)和寄生蟲感染建議明確診斷后再進行治療。

表2 特異性免疫功能缺陷狀態相關感染的呼吸道病原體

表3 針對不同臨床情況的初始經驗性抗感染藥物的選擇

5 小 結

共識提出了免疫功能缺陷患者CAP初始抗感染治療的建議，并推薦根據當地的耐藥監測結果、請多學科專家一起討論制定給藥方案。本共識中提出的建議主要基于專家意見，需要進一步的臨床研究提供更多的證據。