經后外側入路切開與閉合復位內固定于后踝骨折中的應用效果比較

呂延民

(山西省臨汾市中心醫院骨三科，山西 臨汾 041000)

后踝處于脛骨遠端后側，在維持脛腓韌帶張力與脛腓聯合穩定性方面起著重要作用，后踝骨折患者常伴隨踝關節不穩，若處理不及時、復位不當或固定不牢固易造成踝關節創傷性關節炎，導致關節功能障礙，需采取積極治療[1-2]。對后踝骨折尤其是骨折塊超出脛骨遠端關節面1/4時，臨床常建議采取手術治療。經后外側入路切開復位內固定治療雖內固定效果肯定，但手術創傷較大，并發癥發生風險高[3]。閉合復位內固定手術創傷較小，利于患者恢復[4]。但關于經后外側入路切開與閉合復位內固定在后踝骨折中應用優劣性的研究比較尚較少。本研究比較分析上述兩種手術方式于后踝骨折中的應用效果，以期為臨床選擇提供一定參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年9月—2020年9月我院收治的合并后踝骨折的踝關節骨折患者87例的臨床資料，依據治療手術方式不同分為切開組(n=44)、閉合組(n=43)。納入標準：①經X線片檢查證實為合并后踝骨折的踝關節骨折；②新鮮、閉合性骨折；③存在明確外傷史；④腳踝局部存在明顯腫脹、壓痛與功能障礙；⑤行手術治療；⑥臨床資料齊全。排除標準：①肝、心、腎等臟器產生器質性病變；②存在踝關節嚴重創傷史；③合并心腦血管疾病；④合并類風濕關節炎、痛風等累及踝關節疾病；⑤踝關節開放傷與全身多發傷；⑥合并其他部位骨折；⑦合并骨腫瘤、骨結核。2組性別、年齡、受傷至入院時間、致傷原因、骨折Dennis-Webber分型等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2方法 2組術前均完善踝關節X線片、CT檢查，采取石膏托固定，排除手術禁忌證，隨后采取內固定治療；均采取硬膜外麻醉，在外踝和跟腱間中點做縱向切口，依據解剖層次分離、保護腓腸神經與小隱靜脈；由外踝后側將部分腓骨短肌分開，暴露外踝骨折塊；先對外踝骨折行復位固定，復位完成后，牽拉韌帶部分復位后踝骨折塊。切開組行經后外側入路切開復位內固定：后踝骨折暴露后，后關節囊切開處理，撬撥糾正塌陷關節面，按后踝骨折塊的大小可應用空心螺釘或者鋼板在近側行防滑支撐固定；而后行內側切口，暴露、清理干凈內踝骨折斷端，復位，以空心螺釘固定；若伴隨下脛腓韌帶聯合損傷、術中應力試驗陽性，可于踝關節處在中立位時，從后向前擰入皮質骨螺釘1～2枚，距脛距關節面2～5 cm處擰透三層皮質固定。閉合組行閉合復位內固定，依據相同方法采取外踝骨折固定，將踝關節維持背伸狀態，C型臂透視下將后踝骨折復位，復位滿意后先應用克氏針2枚臨時固定，切開克氏針處皮膚約0.5 cm，擴孔，通過導針擰入空心螺釘(直徑3.5 mm)；最后采取內踝固定與下脛腓韌帶處理。兩組術后冷敷傷口，抬高患肢，以抗生素抗感染。術后第2 天采取踝關節X線檢查掌握復位與內固定物狀況；囑咐患者采取患肢足趾屈伸活動，促進踝部消腫，而后采取踝關節屈伸活動；術后4周采取患肢部分負重訓練，而后逐漸行功能鍛煉，視骨折愈合情況決定是否采取完全負重行走。

1.3觀察指標 ①比較2組手術相關指標，如手術時間、骨折愈合時間、術中出血量、術后非負重時間、住院時間等。②比較2組術前、術后2周、4周骨代謝指標，各時間點采集清晨空腹靜脈血6 mL，離心取血清，以電化學發光免疫法測定血清Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-carboxy Ⅰ terminal peptide，β-CTX)水平，酶聯免疫吸附法測定血清Ⅰ型前膠原羧基端肽(procollagen type Ⅰ carboxy-terminal peptide，PICP)、骨鈣素(bone gla protein，BGP)，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。③比較2組術后并發癥，如皮瓣壞死、切口感染、內固定松動或斷裂、踝關節僵硬、骨折延期愈合等。④比較2組術后6個月、12個月跖屈、背屈、外翻、內翻活動度，患者取中立位測定，預留患者與其2位直系親屬電話或者微信聯系方式，每3個月使用電話或微信形式隨訪一次。⑤比較2組術后12個月踝關節功能，應用Kofoed踝關節評分標準評價，分值<50分為差，50～74分為可，75～89分為良，90～100分為優，優良率=(優+良)例數/總例數×100%[5]。

1.4統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗、配對t檢驗和重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組手術相關指標比較 閉合組手術時間、骨折愈合時間短于切開組，術中出血量少于切開組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后非負重時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術相關指標比較Table 2 Comparison of surgical indicators between two groups

2.22組手術前后骨代謝指標比較 2組血清β-CTX水平呈逐漸降低趨勢，PICP、BGP水平呈逐漸升高趨勢，閉合組血清β-CTX、PICP、BGP水平變化幅度較大，組間、時點間、組間·時點間交互作用比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后骨代謝指標比較Table 3 Comparison of bone metabolism indexes between two groups before and after surgery

2.32組并發癥發生率比較 閉合組術后并發癥發生率低于切開組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發癥發生率比較Table 4 Comparison of complications between two groups (例數，%)

2.42組手術前后踝關節活動度比較 2組術后6個月、12個月跖屈、背屈、外翻、內翻活動度差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組手術前后踝關節活動度比較Table 5 Comparison of ankle joint range of motion between two groups before and after operation

2.52組術后12個月踝關節功能恢復優良率比較 2組術后12個月踝關節功能恢復優良率差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組術后12個月踝關節功能恢復優良率比較Table 6 Comparison of the excellent and good rate of ankle joint function recovery between two groups at 12 months after operation (例數，%)

3 討 論

踝關節為負重關節，其受力集中，遭受外力作用時易引發骨折，于踝關節骨折中以內外踝并發后踝骨折最常見[6-7]。踝關節骨折進行復位后可有效增強踝穴穩定性，且其恢復情況可直接對行走功能造成影響，故于臨床上對涉及后踝骨折特別是內外踝并后踝骨折時，常采用手術治療，實現后踝解剖復位[8-9]。

內固定是治療內外踝并發后踝骨折的主要手段，其中切開復位與閉合復位內固定為2種常用內固定手術方式。本研究結果顯示，2組術后跖屈、背屈、外翻、內翻活動度與踝關節功能恢復優良率接近，且閉合組手術時間、骨折愈合時間短于切開組，術中出血量低于切開組，且并發癥發生率僅6.82%，這與石丹等[10]研究報道相符。表明與經后外側入路切開復位內固定相比，應用閉合復位內固定治療對踝關節功能改善效果肯定，且可減輕手術創傷，減少并發癥，促進骨折愈合，手術更為便捷。結合有關研究報道，分析機制在于，經后外側入路為一種切開復位內固定手術入路，其處在腓骨肌腱與跟腱間，可清晰暴露后踝，防止重要血管與神經損傷，保證后踝骨折塊解剖復位[11]。但臨床研究報道，經后外側入路切開復位內固定雖可實現解剖復位，取得理想復位與固定效果，但易損傷骨折附近軟組織，對骨折部位血供破壞大，不利于骨折愈合；且該手術方式切口較大，對機體損傷重，術后切口感染、踝關節僵硬、骨折延期愈合等并發癥發生風險較高[12]。而采取閉合復位時經復位外踝后通過下脛腓韌帶牽拉作用能間接復位后踝，若復位不佳可應用克氏針固定撬撥進行輔助復位，下脛腓關節可同時實現解剖復位，達到有效內固定，促進踝關節功能恢復[13]。閉合復位可在C型臂透視下采取手術，切口小，手術操作簡單，用時更短，且對軟組織損傷更小，利于減輕手術創傷；同時，其對骨折端血運的影響小，不會損傷骨膜，更利于骨折愈合；且該手術方式對機體損傷較輕，術后切口感染、踝關節僵硬、骨折延期愈合等并發癥發生率更低[14]。

臨床研究發現，骨折部位組織修復是一個復雜過程，在骨折愈合時多種骨生長因子參與調節修復，提高骨細胞活性，加速生長修復[15-16]。本研究觀察了2種手術方式對患者骨代謝指標的影響，結果顯示，閉合組術后2周、4周血清β-CTX水平低于切開組，PICP、BGP水平高于切開組。β-CTX可提示骨吸收程度與破骨細胞活性，水平增高說明骨吸收程度較高；PICP為骨組織中特有膠原，可反映成骨細胞活性，BGP為成骨細胞生成、分泌非膠原蛋白，可提示成骨細胞的成骨能力，兩者高表達可促進骨形成[17-19]。由此可見，應用閉合復位內固定治療能改善骨代謝，利于新骨形成，促進骨愈合。推究原因與應用閉合復位內固定治療對骨折端血運破壞小有關。

綜上所述，與經后外側入路切開復位內固定比較，應用閉合復位內固定治療后踝骨折具有手術便捷、創傷小、并發癥少、術后骨代謝指標改善及骨折愈合快等優點，且術后踝關節功能恢復效果肯定。切開復位可清晰顯露后踝骨折斷端，技術要求低，閉合復位對操作技術要求相對較高，兩者各有利弊，對骨折塊大且受傷時間短患者優先選擇閉合復位內固定，以促進骨折愈合；對骨折塊小或主治醫生操作經驗較差可選用切開復位，以防止二次手術損傷，具體選用何種手術方式應視上述情況而定，采取個性化治療。但本研究選取樣本量較少，且屬回顧性研究，仍需將來大樣本、前瞻性研究進一步論證。且將來可進一步分析骨代謝指標與術后早期踝關節功能恢復的關系。