小劑量輕比重布比卡因腰椎麻醉用于老年患者髖部手術的安全性研究

王春曉，李志華，徐貫杰，張秀寧，郄曉娟，郝立凈

(河北醫科大學第三醫院麻醉科，河北 石家莊 050051)

隨著老齡化社會的到來，老年患者髖部手術量逐年增加[1-2]。且老年患者常合并有多種系統性疾病[3],手術及麻醉耐受性差[4]，圍麻醉期風險較高，因此選擇安全、有效的麻醉方法及最佳藥物劑量尤其重要。這也是提高老年患者髖部手術圍術期安全，加快術后康復的關鍵環節。眾所周知，輕比重腰椎麻醉對血液動力學影響較小，本研究旨在探討此類患者髖部手術中輕比重腰椎麻醉的最安全有效的藥物劑量范圍，尤其是對血液動力學影響最小的濃度劑量，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1—8月河北醫科大學第三醫院收治的髖部骨折老年患者60例。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。按照隨機數字表法分為小劑量組(L組)、中劑量組(M組)和大劑量組(H組)，每組20例。排除標準：①拒絕或不能配合完成麻醉及相關有創監測者；②患有中樞神經系統疾病及處于后遺癥期；③脊柱側彎或畸形；④動脈穿刺置管禁忌者；⑤中心靜脈穿刺術禁忌者。術前服用抗高血壓或抗心律失常藥的患者按需用至術晨。各組性別、年齡、體重、身高、體重指數(body mass index，BMI)、體表面積、ASA分級、手術前后血紅蛋白及白蛋白濃度、手術類型差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among three groups

1.2麻醉方法 患者術前禁食、水4～6 h，不給予任何術前藥物。入手術室后常規監測血壓、心率(heart rate，HR)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)，開放靜脈通路，并在局部麻醉下行右側橈動脈穿刺置管術，行連續動脈壓力監測。根據患者術前禁食禁飲時間，常規給中等速率靜脈滴注醋酸鈉林格注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準字 H20173310)6 mL/kg(約150滴/min)，并給予面罩吸氧，氧流量 2 L/min；所有患者無菌條件下以0.33%鹽酸羅哌卡因0.4 mL/kg行髂筋膜神經阻滯后患側在上實施輕比重腰椎麻醉，常規消毒鋪巾，在L3～4椎間隙進行穿刺，穿刺針斜面向上，穿刺針進入蛛網膜下腔可見清亮的腦脊液流出，再次確認穿刺針斜面向上且腦脊液流出通暢后，以0.2 mL/s的速度緩慢注入不同劑量0.375%布比卡因(0.75%布比卡因+無菌注射用水)，具體劑量按照單位身高計算取得，3組分別為0.033 mg/cm、0.05 mg/cm、0.08 mg/cm。同時密切觀察患者各項生命體征。注藥結束后,維持側臥位15 min，針刺法確定麻醉阻滯平面。若術中HR下降至40次/min及以下、血壓下降超過基礎血壓的 30%或MAP低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，靜脈注射適量阿托品或多巴胺；同時靜脈輸注適量聚明膠肽(安徽豐原藥業股份有限公司，國藥準字 H20066745)，術中根據需要調整輸液速度和輸液量；若術中出血過多，按需輸注血液制品。連續監測SpO2、HR、ECG、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及麻醉平面變化。術畢給予靜脈自控鎮痛泵鎮痛。

1.3觀察指標 ①術中出血量和血管活性藥物的使用情況；②觀察3組患者入室后(T0)，給藥后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3)、10 min(T4)和15 min(T5)時MAP及HR的變化情況；③針刺法測量并記錄麻醉起效時間、麻醉平面固定時間、患側麻醉阻滯節段數及麻醉阻滯持續時間；④采用簡易精神狀態評價量表[5](mini mental status examination，MMSE)評分，評估術前1 d、術后1 d和術后3 d的認知功能狀態，采用改良Bromage評分評估麻醉后下肢肌力；⑤術中及給藥后48 h內心血管不良反應、惡心、嘔吐、呼吸抑制、寒戰、頭痛、尿潴留及認知功能障礙等并發癥發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS 26.0統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料比較采用單因素方差分析、SNK-q檢驗和重復測量的方差分析，不符合正態分布的計量資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗及Fisher檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1術中出血量及血管活性藥使用情況比較 3組術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。H組血管活性藥使用頻次高于L組和M組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組術中出血量及血管活性藥使用情況比較Table 2 Comparison of intraoperative blood loss and use of vasoactive drugs among three groups (n=20)

2.2血流動力學參數比較 注藥后3組MAP、HR均呈先降低后升高趨勢，H組MAP和HR波動幅度最大，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組MAP和HR比較Table 3 Comparison of MAP and HR among three groups

2.3麻醉阻滯平面及阻滯效果比較 3組患側麻醉阻滯神經節段數差異無統計學意義(P>0.05)；H組麻醉起效時間、麻醉平面固定時間短于L組和M組，且M組短于L組(P<0.05)；麻醉鎮痛持續時間長于L組和M組(P<0.05);術后1 d H組的Bromage評分高于L組和M組(P<0.05)；3組MMSE評分均呈先降低后升高趨勢，H組波動幅度最大，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4,5。

表4 3組麻醉平面及麻醉阻滯效果比較Table 4 Comparison of anesthesia level and anesthesia block effect among three groups

表5 3組MMSE評分比較Table 5 Comparison of MMSE score among three groups 分)

2.4圍術期并發癥比較 H組術中低血壓、竇性心動過緩發生率高于L組和M組，差異有統計學意義(P<0.05)，3組術后尿潴留和術后惡心嘔吐發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。3組均未見阻滯平面過寬達 T4以上而嚴重影響呼吸和循環者。術后隨訪無1 例發生頭痛、呼吸抑制及其他麻醉相關神經系統并發癥者。

表6 3組圍術期并發癥發生情況比較Table 6 Comparison of perioperative complications among three groups (n=20,例數，%)

3 討 論

腰椎麻醉后出現血流動力學波動主要是阻滯交感神經節前纖維，導致周圍小動脈擴張，血液淤滯在外周，回心血量減少所致。老年人對麻醉和手術耐受較差，圍術期并發癥及病死率顯著高于青壯年[6]，腰椎麻醉后更易出現血液動力學波動，導致心血管不良事件發生[7]。除了器官功能退化，心血管調節能力差及已合并的系統性疾病外，還有其他幾個原因。首先，脊髓和周圍神經退行性變使其對局部麻醉藥的敏感度增加，較小的劑量改變就可能對血流動力學產生明顯的影響。其次，腦脊液分泌減少，壓力降低，硬膜外間隙隨年齡的增加而變窄[8]，所以較少的局部麻醉藥劑量進入蛛網膜下腔，即可起效較快，麻醉平面擴散較廣，阻滯時間較長。因此，應盡量慎重選擇麻醉效果確切，同時對循環動力學影響最小的局部麻醉藥劑量，最大限度地避免血流動力學波動和心功能紊亂，提高麻醉手術的安全性。

本研究選擇的病例群體均來自河北醫科大學第三醫院擇期行髖部手術的80歲以上的老年患者。由于增齡引起的骨質疏松[9]使得髖部骨折在老年人中較為常見，尤其多見于女性[10]，常需手術治療。有研究發現，老年患者行全身麻醉會增加肺部感染、術后蘇醒延遲，認知障礙等并發癥發生率[11]，布比卡因腰椎麻醉可以改善患者認知功能[12]。2017年中國麻醉學專家共識指南建議行髖部手術的老年患者若無禁忌可優先選擇椎管內麻醉[13]。

布比卡因是臨床上常用于腰椎麻醉的局部麻醉藥，具有麻醉效果強、作用時間長、安全系數高、對呼吸和循環的影響小等優點。腰椎麻醉常用推薦劑量 8～12 mg，一般采用 0.5%～0.75%的濃度，可維持3～4 h[14]。本研究所納入的患者均為老年患者，小劑量組輕比重腰椎麻醉局部麻醉藥用藥量少，主要作用于患側肢體，可在很大程度上避免雙側阻滯，更大限度的保留健側肢體的功能，在滿足麻醉效果的同時，有效減少了麻醉對回心血量的影響，因此MAP和HR較之中劑量組、大劑量組更為平穩。麻醉維持期血管活性藥的使用也低于中劑量組、大劑量組。多巴胺由于能夠有效增加心輸出量、提升血壓和增加腎臟等內臟器官血流灌注等作用，本研究中使用多巴胺維持血流動力學穩定[15]。本研究無因麻醉效果不佳改變麻醉方式者；麻醉阻滯平面最高者達T8，未出現明顯的呼吸和循環抑制；僅大劑量組的1例患者出現雙側阻滯。國內外相關研究也有類似報道，Martyr等[16]認為老年患者5.0 mg布比卡因即可滿足髖部手術的要求；Lee等[17]報道成年患者下肢短、中時長手術等比重布比卡因腰椎麻醉的半數有效量(median effective dose,ED50)為5.50 mg；Nair等[18]認為大劑量(10 mg和15 mg)布比卡因與恢復延遲有關，單側腰椎麻醉4～5 mg即可滿足手術需要；Minvile等[19]在一項對75歲以上患者的研究中發現低劑量布比卡因血流動力學更加穩定，低血壓發生率和麻黃堿消耗量明顯降低。因此，本研究選用0.033 mg/cm、0.05 mg/cm、0.08 mg/cm分別作為小劑量、中劑量和大劑量組的給藥劑量。盡管如此，大劑量組患者麻醉后起效更快，平面固定所需時間更短，麻醉鎮痛持續時間長，所以如果預計手術時間較長的患者應該慎重考慮降低腰椎麻醉藥劑量。小劑量組患者使用的劑量為0.033 mg/cm，麻醉有效率為100%，但是也應考慮到劑量過低導致失敗的可能性。Errando等[20]認為劑量過低易出現阻滯失敗，Imbelloni等[21]認為減少劑量是單側阻滯的關鍵，但極度減量會增加阻滯失敗率。本研究結果證實，0.033 mg/cm用于80歲以上老年髖部手術患者麻醉是有效的，對血流動力學影響小，但是研究例數有限，后期還需增加病例數來進一步驗證。輕比重布比卡因腰椎麻醉并發癥的發生率隨著局部麻醉藥劑量的增加和麻醉阻滯平面的升高呈上升趨勢[7]，本研究大劑量組術中低血壓及竇性心動過緩的發生率高于小劑量組，也進一步證實了這一點。

Olofsson等[22]對行關節手術的老年患者采用小劑量重比重布比卡因復合阿片類藥物進行腰椎麻醉，與傳統的腰椎麻醉相比血流動力學更加穩定；然而，復合阿片類藥物易出現術后惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等并發癥。因此，本研究單純采取了低劑量、濃度適中的輕比重單側腰椎麻醉，而不復合阿片類藥物，以降低術后惡心嘔吐、尿潴留等并發癥發生率。

盡管有學者認為局部麻醉藥劑量較小時麻醉阻滯起效較慢[23]，本研究結果與之一致；但當劑量增大到一定程度時，起效時間比較差異無統計學意義。即在相同的研究條件下，局部麻醉藥增加到一定劑量時，阻滯起效時間出現封頂效應，此時如果盲目增加劑量會增加麻醉風險。本研究結果顯示，0.033～0.08 mg/cm布比卡因都可安全、有效地用于高齡患者髖部手術，增加劑量并沒有引起阻滯范圍擴大，除了增加麻醉阻滯時間外，還一定程度上增加了圍術期并發癥發生率，更嚴重的是麻醉后血流動力學波動加劇。此外，Apaydin等[24]研究了不同注藥速度對單側腰椎麻醉的影響，認為注藥速度快，實現單側腰椎麻醉的比率較低。本研究所有組別均以恒定速度注藥，未對不同注藥速度對高齡患者的影響進行研究。

綜上所述，0.033～0.08 mg/cm布比卡因輕比重腰椎麻醉都可以安全有效地用于老年患者髖部手術。隨局部麻醉藥劑量的增加，麻醉起效更快，平面固定所需時間更短，麻醉阻滯持續時間延長。其中，小劑量組輕比重布比卡因腰椎麻醉血流動力學波動幅度明顯減小，且圍術期并發癥發生率較低。因此，推薦使用0.033 mg/cm小劑量布比卡因輕比重腰椎麻醉用于老年患者髖部手術，可最大限度減少圍術期并發癥，提高圍麻醉期安全性。本研究的局限性在于術中未做連續有創心功能監測，缺少直觀的心功能指標作為依據。