不同地區兩家三甲醫院醫生和患者國家藥品集中采購政策認知現狀及藥學需求調查研究*

汪皖青，鄭爽，侯歡，2，姝麗雅，陳蓉

(1.蘇州大學附屬第一醫院藥學部，蘇州 215006；2.蘇州大學藥學院，蘇州 215123；3.內蒙古自治區呼倫貝爾市人民醫院臨床藥學部，呼倫貝爾 021008)

為深化醫藥衛生體制改革，探索合理藥價形成機制，減輕患者藥費負擔，2018年11月4日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過國家藥品集中采購政策(以下簡稱“集采政策”)[1]。2019年1月1日，國家組織藥品集中采購和使用試點，從通過質量和療效一致性評價的仿制藥對應通用名的藥品中遴選試點品種[2]。國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例成為醫療質量考核中合理用藥的指標之一，三級綜合公立醫院對所在區域醫療水平有較強的引領和輻射作用，覆蓋本區域的絕大多數醫療需求，也是藥品消耗的重要平臺。因此，本研究選取經濟發展水平不同的華東地區蘇州、東北地區呼倫貝爾兩家三甲醫院醫生和患者為研究對象，通過問卷對集采政策的認知現狀及藥學需求，了解集采政策在不同地區的知曉及落地情況，對鞏固和完善集采政策，調動醫務人員積極性，推動臨床合理用藥、促進我國醫藥行業持續高質量發展有重要意義[3-4]。

1 材料與方法

1.1調研對象及內容 本研究以蘇州地區和呼倫貝爾地區某兩家三甲醫院的醫生和患者為調研對象。調研內容包括：①醫生和患者的一般情況：年齡、性別、學歷、職稱或醫保類型；②集采政策知曉情況；③集采政策評價情況；④用藥行為受集采政策的影響情況；⑤藥學需求情況。

1.2調研方法 通過參考國家基本藥物制度調查相關文獻[5]，并結合三甲醫院實際情況設計調查問卷，于2020年11月—2021年1月由經過培訓的調研藥師抽取院內醫生及門診就診和住院患者，以不記名的形式展開調研，受訪醫生所在科室涵蓋內科、外科、婦科及兒科等。調研藥師向受訪醫生和患者解釋調研目的、問卷項目及填寫注意事項，調研對象通過微信掃碼后經由調研藥師現場指導完成問卷填寫，確保調研問卷質量。

1.3數據處理 采用Cronbach's α系數評價問卷信度，采用因子分析考察問卷的結構效度[6]。運用SPSS 21.0版統計軟件對數據進行分析，主要采用描述統計分析方法，分析各項指標的構成比(%)，比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

1.4質量控制 本研究的調研問卷在檢索參考文獻結合研究目的的基礎上，經過反復修改和完善自行設計，問卷力求簡潔明了，措辭規范，便于填寫。正式調研前對問卷的信度和效度進行考察。對參加調研的蘇州、呼倫貝爾藥師進行統一“線上”培訓。調研藥師進行一對一現場調研并向調研對象做好解釋工作，對于沒有智能手機的患者由調研藥師協助完成。所有數據自動保存至問卷星網絡平臺，其中多選、漏選均視為不正確。

2 結果

2.1調研問卷的信度和效度 對醫生端和患者端調研問卷(政策知曉情況、政策評價情況、用藥行為變化情況)進行信度分析，三個維度的Cronbach's α系數均>0.7，顯示信度較高；KMO值均>0.8，Bartlett球形檢驗結果均為P<0.05，顯示效度良好。

2.2調研對象基本情況 蘇州和呼倫貝爾地區醫生調研問卷分別為612份和243份，有效問卷分別為543份和209份，有效率分別為88.73%和86.01%。兩家三甲醫院受訪醫生年齡、性別、學歷和職稱基本信息差異無統計學意義，見表1。

蘇州和呼倫貝爾地區患者調研問卷分別為1357份和1274份，有效問卷分別為1260份和1183份，有效率分別為92.85%和92.86%。兩家三甲醫院受訪患者年齡、性別、學歷和醫保基本信息差異無統計學意義，見表2。

2.3兩家三甲醫院醫生和患者集采政策知曉情況

2.3.1知曉率 752名受訪醫生中，知曉集采政策的醫生有597人(79.39%)，其中蘇州醫生知曉率(82.87%)明顯高于呼倫貝爾醫生(70.33%)(P<0.05)。2443例受訪患者中，知曉集采政策患者1505例(61.60%)，其中蘇州患者知曉率(66.19%)明顯高于呼倫貝爾患者(56.72%)(P<0.05)。

2.3.2知曉內容和途徑 在知曉集采政策的醫生中，分別有83.08%、79.40%醫生知曉國家集中采購藥品(以下簡稱“集采藥品”)使用比例納入三級公立醫院和科室績效考核，82.24%醫生知曉其所在科室所使用的集采藥品品種，蘇州醫生對以上三個項目的知曉度均高于呼倫貝爾醫生(P<0.05)，知曉途徑以“醫院公示信息”為主(85.76%)，見表3。

在知曉集采政策的患者中，59.34%患者知曉其已服用的藥品中有哪些集采藥品可以替代，蘇州患者的知曉度明顯高于呼倫貝爾患者(P<0.05)；74.82%的患者知曉集采政策實施目的，兩家醫院差異無統計學意義；知曉途徑以“醫生介紹”為主(76.21%)，見表4。

2.4兩家三甲醫院醫生和患者對集采政策的態度和評價

2.4.1醫生對集采政策的態度和評價 在知曉集采政策的醫生中，兩家三甲醫院分別有67.00%和62.65%醫生對集采藥品治療效果和安全性滿意，75.38%醫生清楚政策實施后對患者醫療負擔的影響，77.55%醫生認為藥品配備良好，72.53%醫生認為集采政策好、患者受益大，67.84%醫生主張優先使用集采藥品，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表1 兩家三甲醫院參與調研的醫生的基本信息

表2 兩家三甲醫院參與調研的患者的基本信息

表3 兩家三甲醫院醫生知曉國家藥品集中采購政策情況比較

表4 兩家三甲醫院患者知曉國家藥品集中采購政策情況比較

2.4.2患者對集采政策的態度和評價 在知曉集采政策的患者中，兩家三甲醫院分別有59.60%患者對藥品治療效果滿意，60.27%患者清楚藥價變化，79.14%患者認為藥品配備良好，71.96%患者認為集采藥品好且患者受益大，81.59%患者主張優先使用集采藥品(除藥品配備外，其余均差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

2.5兩家三甲醫院醫生和患者用藥行為變化情況

2.5.1醫生用藥行為變化情況 在知曉集采政策的醫生中，80.90%醫生在開具醫囑時會優先選擇集采藥品，79.56%醫生會向患者宣傳集采藥品，78.89%醫生會主動了解集采政策(P<0.05)，80.90%醫生認為其在推動集采政策中作用重要(P<0.05)，87.94%醫生愿意為集采政策做更多普及和宣傳工作(P<0.05)，見表7。

2.5.2患者用藥行為變化情況 在知曉集采政策的患者中，69.24%患者會在同種藥物中主動選擇集采藥品(P<0.05)，88.84%患者會主動關注集采藥品的各項新政策(P<0.05)，86.84%患者看病購藥時會主動向醫生詢問集采藥品。集采政策實施后，患者購藥地點以二級以上大醫院為主(42.52%)，見表8。

2.6藥學需求情況

2.6.1醫生的藥學需求 知曉集采政策的醫生藥學需求主要體現在：集采政策培訓(80.23%)、《本院國家集中采購藥品處方集或速查手冊》(82.58%)、在醫生工作站做更多信息提示(76.05%)、處方點評結果反饋(64.15%)，其他需求(4.36%)包括集采藥品相關科普文章、前沿信息及用藥監測等。醫生建議藥師進一步關注集采藥品在臨床使用的一些問題，包括安全性(83.08%)、有效性(87.10%)、相互作用(51.59%)，以及其他問題(8.21%)，如配伍禁忌、療程、每日極量等。

表5 兩家三甲醫院醫生對國家藥品集中采購政策評價比較

表6 兩家三甲醫院患者對國家藥品集中采購政策評價比較

表7 兩家三甲醫院醫生用藥行為受國家藥品集中采購政策影響比較

2.6.2患者的藥學需求 知曉集采政策的患者藥學需求主要體現在：對集采政策做科普宣教(85.78%)、用藥指導(71.43%)、隨訪跟蹤(40.47%)等。

3 總結與建議

3.1總結 本研究調研不同地區兩家三甲醫院醫生和患者對集采政策的知曉、評價、用藥行為變化及藥學需求情況。總體而言，蘇州和呼倫貝爾兩家三甲醫院醫生對集采政策的知曉程度均較高，蘇州醫生的知曉程度明顯高于呼倫貝爾醫生，這可能與兩地區經濟發展水平有一定關系。相對而言，發達城市對外交流的機會更多，接受新事物的能力更強。大部分醫生對政策的評價及用藥行為呈正向反饋，但也有少部分醫生對集采藥品的安全性和有效性持謹慎態度，希望藥師能開展大規模、多中心的真實世界研究，為集采政策的完善和進一步實施提供有力依據。相較于醫生，兩家三甲醫院患者對政策的知曉程度略低，但大部分知曉的患者對政策的評價和用藥行為呈正向反饋，醫生在患者對集采藥品的選擇上起到非常重要的作用。

3.2建議 國家應不斷完善政策內涵，及時總結經驗，分析面臨的困難和挑戰，將改革不斷向縱深推進。

從滿足人民群眾醫療需求出發，不斷擴充國家集中采購范圍，對于常見慢性病，如高血壓、糖尿病等，尤其是患者疾病負擔重的抗腫瘤藥，應不斷增加品種。

表8 兩家三甲醫院患者用藥行為受國家藥品集中采購政策影響比較

增加中選制藥企業的數量，并鼓勵民營醫院參與其中，確保集采藥品長期穩定的供應。加強中標藥品供應的應急儲備能力，防止藥品短缺，采取強化儲備、統一采購或定點生產等方式保障藥品供應[7]。對于中選的品種建立淘汰機制，不斷優化中選品種。對中標藥品的生產、流通、使用等環節構建全周期、多維度的質量追溯體系，增加對仿制藥質量提升和工藝優化等的投入。堅持“應采盡采”，推進國家組織藥品集中采購常態化、制度化，最終全面實行藥品集中帶量采購[8-9]。構建與集采政策匹配的醫保支付規則，建立科學的回款機制。對醫務人員實行正向激勵機制，提高醫務人員的工作積極性[10-11]。

各家醫院應重視集采政策的推進與實施。醫院是藥品消耗的重要平臺，應重視集采藥品的使用[12]。國家在《三級公立醫院績效考核指標》中將集采藥品使用比例作為三級公立醫院合理用藥的考核之一。各家醫院應科學制定臨床各科室的使用指標，對于同一通用名的原研藥品不能采取簡單粗暴的強硬方式干預使用，從而影響醫生和患者用藥的選擇權。結合此次調研結果，醫院和公眾媒體應加強對集采政策的宣傳力度，通過多種途徑、多種形式提高醫務人員和人民群眾的知曉度和認可度，了解國家相關政策及配套措施實行的目的和意義。有條件的醫院應充分利用信息化的手段，對藥品的屬性進行維護，在醫生開具醫囑時能自行提示，確保優先使用集采藥品[13]。

對于藥師而言，應該在集采政策的推進中發揮積極作用，確保集采藥品的合理使用，促進藥師轉型。

集采政策是黨和國家高度重視的一項利國惠民的改革創新舉措，藥師應積極參與，保證政策的順利實施，在集采藥品的采購、配備、使用、評價等方面發揮作用[14]。藥庫要科學制定采購計劃，對短缺藥品做好提前預警，并及時了解短缺反饋。在臨床路徑管理中將集采藥品優先納入管理，確保優先合理使用，通過處方/醫囑審核或點評工作及時發現不合理用藥情況，定期向臨床反饋。藥師可以通過講座、培訓、科普等多種形式向臨床醫生和患者宣傳集采藥品相關政策，發揮橋梁和紐帶作用[15]，開展藥品臨床綜合評價，觀察集采藥品的安全性和有效性，以真實世界數據推動集采藥品的遴選和合理使用，為國家政策和臨床決策提供理論依據和數據支撐。

由于本研究受研究條件的限制，僅僅在經濟水平發達程度不同城市兩家三甲醫院開展調研，同時僅僅考量人口學的一些特征作為調研者知曉集采政策的影響因素，而醫生所在的科室、收入情況，患者收入情況、合并用藥情況等沒有納入。今后的調研問卷設計會更加縝密，在條件具備的情況下開展大規模、多中心調研，更好地體現集采政策在不同地區、不同醫療機構的推進和落實情況。