掌背阻擋克氏針間接固定治療手指Pilon骨折

劉軍，曾德欽，潘嘉琦

（深圳市寶安區松崗人民醫院 手足外科，廣東 深圳 518000）

手指Pilon骨折是指骨基底粉碎性骨折，非常不穩定[1-2]。手術治療易出現骨折復位不良、內固定失效、創傷性關節炎、關節水腫、結締組織增生等并發癥，常引起患處關節梭形腫大且持續疼痛，側方成角與鄰指碰撞，不能正常屈伸，預后不良，臨床上較為棘手。2016年8月-2020年7月，我科通過掌背阻擋克氏針間接固定治療手指Pilon骨折8例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡22～52歲，平均31歲；中指3例，環指2例，示指2例，小指1例；機器傷4例，籃球撞擊傷2例，高處墜落傷1例，交通事故傷1例。均為閉合性新鮮骨折。X線及三維CT檢查示中節指骨基底粉碎性骨折，大部分或整個關節面受損、中央塌陷，伴或不伴有骨質缺損。術前需全面評估患者身體狀況，對影響手術的禁忌證作相應的針對性治療，以達到能耐受手術的條件，同時排除伴有肌腱神經血管損傷者。

1.2 手術方法

手術入路的選擇對手術能否順利進行至關重要。所有病例均采用倒T形切口，先以傷指近指間關節為中心沿其橈或尺側正中作一縱行切口，以中心向背側作橫切口。顯露側副韌帶、關節囊、屈肌腱以及指淺屈肌腱止點區，顯露伸肌腱及中央腱束，屈曲近指間關節30°左右，先在直視下復位背側骨折塊，復位后將1.0 mm克氏針從中節指骨背側中央由遠側向近端鉆入近節指骨頭部臨時固定；然后在掌板與側副韌帶交界處切開，打開關節腔，結合術前三維CT顯示骨折塊的形態、移位方向及程度，予血管鉗的頭部一側插入關節腔，盡量靠向中節指骨基底部，血管鉗頭部的另一側以手指背側克氏針為著力點，鉗夾復位掌側骨折端，術中選用1.0 mm克氏針分別從中節指骨掌橈側（或尺側，必要時橈側、尺側均進行）由遠側向近端貼掌側骨面鉆入近節指骨頭部下方，克氏針的方向盡量與近節指骨縱軸呈小夾角；接著拔出背側臨時固定針，撬開背側復位塌陷的骨塊和關節面，塌陷的關節面可通過克氏針、微型剝離子或小刀片插入撬撥復位。若塌陷骨塊和（或）關節面復位后存在骨質缺損則可取同側橈骨莖突區自體松質骨，填塞缺損區并支撐關節面。復位后回納背側骨折塊，再予1.0 mm克氏針從中節指骨背側中央由遠側向近端鉆入近節指骨頭部。在鉆入克氏針前適當牽拉手指，使進針點盡量偏向指骨中央軸，骨針方向盡量與近節指骨縱軸呈小夾角，使去除牽拉后的中節骨質受到手指屈伸肌腱回縮力作用，中節基底部骨塊進一步得到背、掌側克氏針的擠壓作用，檢查骨折復位情況，若骨折端穩定性不夠，則再予一枚1.0 mm克氏針斜行固定近指間關節，或應用微型外固定支架固定中近節指骨，以增加復位的穩定性；側副韌帶于止點處的骨性撕裂，應回納原位，予5/0縫線將橈側副韌帶與周圍關節囊組織或骨膜進行縫合修補，C臂機透視見骨折對位對線良好、關節間隙得到恢復，針尾留皮外1.0～1.5 cm，尾部折彎成環狀，皮外予7號絲線將掌、背側克氏針針尾環牽拉捆扎，使兩針尾形成夾角縮小（兩針存在向近節指骨縱軸的應力）。沖洗、止血，逐層間斷縫合。無菌敷料包扎，鋁指板托功能位外固定掌指關節。

術后3 d囑患者開始漸行功能康復訓練掌指關節，術后12 d拆除傷口縫線，6周拔除克氏針并開始主動行近指間關節的不負重功能康復訓練，8周逐漸進行應力訓練。此過程均應避免側方扳弄手指及再受傷，同時需在顯示骨折愈合過程的X線片下由醫師指導進行。

2 結果

本組8例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11.8個月。術后均未發生傷口及針道感染，亦無側方成角與鄰指碰撞、創傷性關節炎導致關節疼痛等并發癥。均為骨性愈合，平均愈合時間為5.2周。根據手指關節總主動活動度TAM（Total active motion）評分標準[3]：優：手指關節屈伸度恢復至正常水平；良：手指關節屈伸度達到傷前（或對側相應手指）功能的75%以上，但未完全恢復；可：手指關節屈伸度達到傷前（或對側相應手指）功能的50%～74%；差：治療后的關節屈伸度達不到傷前（或對側相應手指）功能的50%。本組評定：優5例，良2例，優良率87.5%。1例于術后兩周因克氏針退出改換指托繼續外固定，導致基底部增厚、關節間隙變窄。

典型病例:患者 男，29歲，以騎單車摔傷致左手腫痛、活動受限2.5 h入院。查體：生命體征平穩，左手輕度腫脹，見散在挫傷痕，滲血，環指近指間關節畸形、腫脹，壓痛，背伸屈曲功能受限，指端血運、感覺可。X線及三維CT重建檢查示左環指中節基底部粉碎性骨折，關節面中央塌陷，背腹側骨塊分離。采用手術切開暴露骨折線，但不剝離骨折片，通過手法牽引和血管鉗對骨折進行復位，經C臂機透視確認復位完全后，用克氏針經皮下、肌腱下、骨膜下在中節指骨掌側、背側對關節面、骨折端進行間接有效阻擋固定。術后傷口一期愈合，術后12 d拆線。術后10個月隨訪，TAM評定為優（圖1-6）。

圖1 術前X線片

圖2 術后1周X線片

圖3 術后1周外觀

圖4 術后6周X線片

圖5 術后6周外觀

圖6 術后6周外觀

3 討論

手指Pilon骨折最早由Stern等[4]提出，是指手指中節指骨基底部的粉碎性骨折，多源于直接暴力，常為多發性損傷，通常為暴力沿著指骨縱向傳導所致，常累及大部分或整個關節面受損，伴有骨質缺損[5]。手指Pilon骨折屬于關節內骨折，因骨折端周圍有眾多肌腱韌帶附著，其骨折特點為移位明顯，穩定性差，治療上整復容易，固定困難。治療不當易出現骨折復位不良、內固定失效，術后發生創傷性關節炎、關節水腫、結締組織增生等并發癥，常引起患處關節梭形腫大、持續疼痛、關節僵硬，側方成角與鄰指碰撞，不能恢復正常的屈伸功能。

治療指骨骨折應力求解剖復位，嚴禁有旋轉、側方成角和＞10°的掌背向成角移位。前二種移位可變更手指正常屈伸運動軌跡，使其在屈曲時與相鄰手指發生推擠或疊羅，妨礙其他手指屈曲功能；后一種則會破壞骨與肌腱間平滑的接觸面，增大肌腱滑動摩擦阻力誘發肌腱斷裂[6]。手術治療的優劣不但取決于骨折脫位是否解剖復位，固定方式、伴發的軟組織損傷程度、手術后制動時間、早期功能訓練或理療康復等因素均與治療效果有著密切關系。

3.1 關于骨折的手術治療

目前對于手指Pilon骨折，閉合復位指托外固定的非手術治療方法僅針對受傷輕、骨折移位、關節面破壞較小者；相對于因骨折端及關節面復位困難且骨折固定穩定性差常發生再移位較為復雜者而早已棄用。其中對于Pilon骨折關節面損傷輕者先用帶單向運動軸的固定架牽引，然后閉合復位使骨折塊相互聚攏，再依靠外固定架的牽引作用保持復位。此法損傷小，既可避免對關節囊、韌帶及周圍軟組織的手術剝離導致的關節水腫、結締組織增生等并發癥，又避免了手術二次破壞導致骨折更為散亂，難以有效固定的并發癥。但復位后骨折塊僅靠外固定架牽引保持，骨折端未能得到有效堅強的固定，復位骨折塊會再度移位，同時外固定架牽引力度難以把控，常在牽引過程中導致復位骨折塊移位。克氏針內固定的應用是目前較為常用的治療方法，通過開放復位內固定結合外固定架的牽引作用[7-10]，達到關節面、骨折端的準確復位及穩固固定。田文等[11]應用切開復位方法恢復關節面的平整度，用直徑0.8～1.0 mm細克氏針進行不超關節的局限性固定，應用微型外固定架進行超關節的加強固定，并將關節間隙撐開1.0～2.0 mm，具有關節面復位滿意、骨折固定方法可靠、療效確切等優點。但因關節面及骨折粉碎，復位后靠克氏針直接固定其把持力不夠而內固定失效，同時常有骨折塊小、難以找到進針點，且術后發生創傷性關節炎等并發癥。再有微型外固定架價格高昂，一般患者難以承受。

為探索一種既方便術中對骨折端、關節面的解剖復位，又減少對關節囊、韌帶及周圍軟組織的手術剝離，還要避免手術二次破壞導致骨折更為散亂，更要對復位進行有效固定、避免固定后再度移位等并發癥，我科在手指外傷的日常處置中針對手指Pilon骨折逐漸探索出一種通過阻擋克氏針在中節指骨掌、背側對關節面、骨折端間接固定并持續彈性加壓的作用來達到以上目的。采用手術暴露骨折線，但不剝離骨折片，通過手法牽引或血管鉗對骨折進行復位，經C臂機透視確認復位完全后，用克氏針經皮下、肌腱下、骨膜下對骨折端進行有效阻擋固定，利用相對比較完整的韌帶、關節囊及骨膜作為鉸鏈，通過肌腱的回縮力和克氏針本身的韌性（或彈性）實現對骨折端起到直接復位并持續彈性加壓固定的作用，具有創傷小、簡單有效、經濟實用等優勢。

3.2 本術式的優點

⑴骨折復位優良，塌陷關節面在直視下更容易達到解剖復位；⑵內固定時不需或少許切開關節囊，周圍軟組織亦無需剝離太多，避免了關節水腫、結締組織增生、再次手術等并發癥；⑶對骨折塊間接內固定，避免了因關節面及骨折粉碎、復位后靠克氏針直接固定其把持力不夠的不足，或因骨折塊小難以找到進針點而導致內固定失效；⑷應用克氏針在近指間關節背腹側進行直接阻擋固定，并通過克氏針的彈性作用對骨折端存在持續的直接加壓固定，避免了術中彈性外固定牽引裝置的牽引力度和方向、關節間隙的把控難度過大的不足；⑸背腹側克氏針夾角的存在，而術后骨折端及骨折塊受到伸屈肌腱縱向彈性回縮力的持續作用，使得骨折塊間隙變得更為緊密，有利于骨折愈合；⑹內固定物簡單（2～4枚克氏針），不像外固定牽引架易受到外界的干擾，避免復位骨折塊再度丟失；⑺骨折愈合后取出內固定物簡單易行，無需顯露骨折部位，避免了骨折附近軟組織因多次手術導致關節梭形腫大且持續疼痛，且門診即可操作；⑻治療期短、費用低。