雙針單線4束、6束縫合法在手部肌腱修復(fù)中的應(yīng)用

韓小波，張寶艷，段友建

（莒縣人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，山東 莒縣 276500）

在臨床創(chuàng)傷中肌腱損傷較為常見，尤其是手部肌腱的損傷多見。手部肌腱損傷后的粘連，至今仍然是手外科領(lǐng)域未完全解決的問題。減少肌腱粘連、促進肌腱修復(fù)的關(guān)鍵是術(shù)后早期主被動功能訓(xùn)練。目前對于肌腱斷裂等縫合方法較多，但臨床應(yīng)用過程中，均有肌腱再斷裂發(fā)生，需再次手術(shù)修復(fù)。術(shù)后肌腱斷裂的原因較多，其中縫合肌腱抗拉力強度不夠是最主要的原因。2015年8月-2020年9月，我們采用普通的雙針單線4束、6束肌腱縫合法縫合斷裂肌腱，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男22例，女8例；年齡17～55歲。其中指屈肌腱20例，指伸肌腱10例。致傷原因：銳器切割傷16例，機械絞斷傷6例，電鋸傷8例。

材料：非吸收性外科縫線（帶針），為聚酯材料，揚州源康醫(yī)療器械有限公司提供。

1.2 修復(fù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯或指神經(jīng)阻滯麻醉下，創(chuàng)面清創(chuàng)，充分暴露需修復(fù)的肌腱斷端，根據(jù)肌腱粗細(xì)情況分別應(yīng)用4束法（圖1-3）和6束法（圖4-6）修復(fù)。

圖1 4束法縫合操作示意圖

圖2 4束法縫合術(shù)中

圖3 4束法縫合術(shù)中

圖4 6束法縫合操作示意圖

圖5 6束法縫合術(shù)中

圖6 6束法縫合術(shù)中

1.3 術(shù)后處理及功能康復(fù)

術(shù)畢石膏固定。屈肌腱定位：腕關(guān)節(jié)屈曲35°，掌指關(guān)節(jié)屈曲60°～70°，指間關(guān)節(jié)休息位；伸肌腱定位：腕關(guān)節(jié)背伸25°～30°，掌指關(guān)節(jié)伸直位，指間關(guān)節(jié)休息位。術(shù)后切口隔日換藥，平均12～14 d拆線。

術(shù)后功能訓(xùn)練：術(shù)后4～5 d開始在醫(yī)師指導(dǎo)下行小幅（1/3）度主被動功能訓(xùn)練，每日3～5組，每組被動活動10～30次，主動活動10～30次；3～4周后開始逐步加強至全幅訓(xùn)練；6周后完全去除石膏固定。其中10例早期出院，術(shù)后30 d醫(yī)師指導(dǎo)下開始功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組30例切口均一期愈合，無感染及肌腱二次斷裂，1例出現(xiàn)明顯粘連給予二次松解；隨訪時間平均3～6個月，采用TAM評定法功能評定：優(yōu)16例，良10例，差4例，優(yōu)良率86.6%

3 討論

3.1 早期功能訓(xùn)練的重要性

肌腱修復(fù)后早期活動是防止粘連的關(guān)鍵[1]。早期活動能分離肌腱與腱周組織的接觸聯(lián)系，從而防止外源性粘連[2-3]。而肌腱斷端與腱周組織保持相對靜止時間越長局部大量外周組織越容易長入肌腱斷端，與再生纖維細(xì)胞發(fā)生粘連[4]。早期活動既可減輕肌腱修復(fù)端水腫與變性[5]，同時牽張刺激還利于肌腱愈合過程腫脹功能蛋白的產(chǎn)生，肌腱具有內(nèi)源性愈合能力[6-7]，改善肌腱損傷端與局部皮膚血液循環(huán)，營養(yǎng)肌腱，又可防止感染發(fā)生；早期應(yīng)力活動，促進修復(fù)端膠原纖維按應(yīng)力方向排列，肌腱內(nèi)源性肌腱愈合質(zhì)量良好，愈合后肌腱可承受較強拉扯力。分析本組4例功能評定為差的原因為術(shù)后功能訓(xùn)練不當(dāng)，經(jīng)濟條件有限，住院時間短，依從性欠佳導(dǎo)致。

可見肌腱修復(fù)后，早期主動活動有利于預(yù)防粘連，促進肌腱愈合，是恢復(fù)滿意功能的關(guān)鍵。然而肌腱二次斷裂是肌腱修復(fù)術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。所以我們需要具有足夠抗拉強度的肌腱縫合，方可允許術(shù)后早期主動功能訓(xùn)練，不僅利于肌腱愈合，更能有效防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)屈曲畸形，從而恢復(fù)滿意功能。

3.2 影響肌腱修復(fù)強度的主要因素

⑴跨越肌腱斷端的縫線數(shù)目。目前多數(shù)學(xué)者主張采用4束或6束中心縫合；⑵縫合材料；⑶縫線的粗細(xì)。手部肌腱目前多主張3/0或4/0線；⑷縫線和肌腱的交接方式；⑸縫線在肌腱中走行方向及在肌腱內(nèi)掌背側(cè)的位置；⑹縫線跨越的肌腱長度。目前主張7～10 mm；⑺肌腱縫合的張力。目前建議縮短10%左右適合；⑻肌腱活動幅度；⑼肌腱組織把持能力等[8]。

3.3 該法的技術(shù)來源及優(yōu)缺點

目前國內(nèi)修復(fù)指屈肌腱常用的仍然是2束縫合法（改良Kessler、Tsuge法等），但在早期活動中，肌腱斷裂的可能性較大，無法滿足術(shù)后早期主被動功能訓(xùn)練的需要。而6束的M-Tang法和4束的U-Tang法具有良好的生物力學(xué)性能，能更好地適應(yīng)肌腱早期保護性主被動活動的需要[9]。

我們仔細(xì)分析影響肌腱修復(fù)強度的因素，將目前大多數(shù)臨床醫(yī)生已接受的Kessler縫合法進行改良[10-11]。使用目前最常用的雙針單線肌腱縫合線，依據(jù)肌腱粗細(xì)采用4束、6束法中心縫合，取得良好的療效。簡單的材料、簡單的方法提供了強有力的縫合。

該改良術(shù)式具有以下優(yōu)點：⑴多束縫合，抗拉力強，可以滿足早期訓(xùn)練的需要；⑵斷端內(nèi)縫線為單一縫線，斷端內(nèi)每股線的拉力均勻，力量均衡，抗張力強；⑶對已被大多數(shù)臨床醫(yī)生接受的Kessler縫合法進行改良，操作簡單，已被大多數(shù)醫(yī)生采用；⑷取材簡單，無需特殊縫線，經(jīng)濟實惠；⑸線結(jié)外置，肌腱斷端接觸面大，有利于愈合；⑹線結(jié)少，減少了粘連因素。

3.4 手術(shù)注意事項

⑴手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量避免操作中損傷肌腱；⑵術(shù)中注意邊縫合邊收緊，避免滑動阻力過大造成肌腱撕裂；⑶縫合中避免縫線穿刺交織，造成肌腱不能滑動而無法收緊；⑷注意控制進出針位置，使縫線均勻分布，中心縫合，避免偏心縫合；⑸斷面兩側(cè)縫線跨越控制在7～10 mm；縮短張力在10%左右；⑹重視術(shù)后在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下早期間隙功能訓(xùn)練。

綜上所述，該法取材方便，操作簡單，同時達(dá)到了目前主張的多束肌腱縫合法強度的要求，具有縫合牢固可靠、操作簡單、經(jīng)濟成本低等優(yōu)點和較好的臨床應(yīng)用價值。