旋股外側動脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復膝周圍軟組織缺損

王林軍，陳廷剛，潘慶松，李前松，凌華翼，姚鐵橋，李敏

（貴州省職工醫院 手足顯微外科，貴州 貴陽 550000）

隨著現代化發展，機械性創傷、交通創傷等導致的四肢開放性損傷、軟組織缺損越來越多，膝關節周圍軟組織缺損在臨床中已較為常見，但當前有關其治療方法報道卻相對較少。膝關節為人體重要關節，結構復雜，臨床上處理膝關節周圍軟組織缺損非常棘手。2018年1月-2021年1月，我科采取旋股外側動脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復膝周圍復合軟組織損傷共10例，均取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡29～59歲，平均41歲。交通事故傷4例，機械傷3例，壓砸傷2例，摔傷1例。8例膝部軟組織嚴重挫傷，2例撕脫傷且缺損。3例伴髕骨骨折，1例伴股骨髁部骨折，1例膝關節嚴重感染伴髕骨部分壞死。皮膚軟組織缺損面積：5.0cm×8.0 cm～11.0 cm×16.0 cm。修復時限在患者狀態平穩后及局部創面清潔后進行。

1.2 術前準備

2例髕骨骨折、1例股骨髁部骨折入院4 d后行骨折內固定術，術后7～10 d膝前皮膚壞死。清創后予VSD負壓引流1周。1例髕骨開放性骨折入院后于急診行清創、VSD負壓引流術。1例膝關節嚴重感染，入院后予兩次清創、擴創，行可吸收抗生素硫酸鈣植入、VSD負壓引流術，待局部感染控制、創面肉芽組織新鮮后均予皮瓣治療。其余膝部皮膚軟組織損傷患者入院后予VSD負壓引流術治療，1周后拆除引流裝置，見創面肉芽組織新鮮、無明顯分泌物后予皮瓣修復。

1.3 手術治療

皮瓣設計：術前均采用手持多普勒（Hand-held doppler sonography，HHD）及計算機斷層掃描血管造影（Computed tomography angiography，CTA）找到旋股外側動脈降支穿支點，并作標記。以髂前上棘至髕骨外側緣連線為軸線，以旋股外側動脈降支穿支點為中心，嚴格按照點、線、面、弧原則設計皮瓣。根據創面大小及形狀制作布樣，再根據布樣大小設計皮瓣。值得注意的是在設計皮瓣時，要根據供區皮下脂肪厚度適當放大1.0～3.0 cm[1]。

皮瓣切?。翰捎媚嫘薪馄史?，首先沿皮瓣的外側緣切開皮膚及皮下組織至闊筋膜，于闊筋膜淺層向內側剝離，探查并尋找到穿支血管，沿穿支血管裂孔剪開深筋膜，在顯微鏡下向近端解剖并游離穿支血管至旋股外側動脈降支主干，結扎各肌支血管，繼續向近端解剖游離旋股外側動脈降支，直至獲得足夠長度血管蒂，注意保護股神經肌支。將皮瓣內側、近端及遠端切開，掀起皮瓣，觀察皮瓣邊緣可見新鮮出血點，將皮瓣旋轉180°后覆蓋于創面。稀碘伏、生理鹽水沖洗供區切口后一期縫合，放置引流條后包扎。觀察皮瓣血運良好，予間斷縫合皮瓣覆蓋區，放置2～3根引流條后疏松包扎。

1.4 術后護理

患者絕對臥床7～10 d，禁煙，持續白熾燈照射保暖。常規抗感染、抗凝、擴容，解痙等對癥治療。24h后拔除引流條，溫鹽水稀碘伏換藥，密切觀察皮瓣血運及傷口滲出情況。

1.5 臨床效果評定標準

術后隨訪觀察皮瓣血運、外形、質地、感覺、膝關節功能及供區愈合與瘢痕增生等情況，是否伴其他并發癥發生。參照相關文獻進行皮瓣感覺評估[2-3]，參照美國膝關節協會評分（American knee society knee score,KSS）標準評估膝關節功能。

2 結果

所有皮瓣均成活，未發生血管危象。1例遠端邊緣壞死，經清創縫合后愈合。所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月。隨訪期間未出現軟組織感染、骨髓炎等并發癥。末次隨訪時皮瓣外形飽滿，無明顯臃腫，質地柔軟，彈性好，所有皮瓣色澤與周圍皮膚相近。皮瓣感覺S2～S3級，兩點辨別覺為7.0～11.0 mm，平均9.5 mm。供區均一期愈合，呈線性瘢痕。無骨筋膜室綜合征、傷口感染、瘢痕增生等并發癥發生。無股四頭肌功能障礙，患肢膝關節屈曲活動度 100°～130°，平均 112°。伸直 -5°～0°，平均-1°。膝關節功能評定：優6例，良4例，均能滿足日常生活需要。

典型病例：患者 女，49歲，因摔傷導致膝部感染2個月余入院。查體：左側膝部可見11.0 cm×11.0 cm開放性傷口，伴有濃性分泌物，膝關節囊、髕骨外露，關節活動受限。診斷：⑴左膝關節腔感染；⑵左膝外側慢性潰瘍形成并復合組織缺損；⑶左髕骨部分缺損并骨髓炎；⑷左髕腱感染并部分缺損；⑸左膝關節囊感染并部分缺損。經過兩次局部清創、擴創、可吸收抗生素硫酸鈣植入、VSD負壓引流沖洗等治療，局部感染基本控制，創面肉芽組織新鮮。在麻醉下行左大腿旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復術。術后第4天，皮瓣遠端邊緣逐漸壞死，經多次清創、加強換藥，4周后愈合。術后6個月隨訪，皮瓣不臃腫，質地柔軟，彈性好，皮瓣色澤與周圍皮膚相近，膝關節功能恢復良好，供區線性瘢痕（圖1-6）。

圖1,2 膝關節外側軟組織缺損清創后創面及皮瓣設計

圖3 旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復術后，供區一期縫合

圖4 術后4周傷口愈合

圖5 術后6個月隨訪

圖6 術后6個月隨訪

3 討論

關節處的復合組織缺損較難治療，傳統的植皮術可以閉合創口，但術后攣縮影響關節屈伸功能。膝關節為大關節，活動范圍大，局部組織結構復雜，臨床上處理起來比較棘手。游離皮瓣安全性較高，局部壞死風險較低，但是供區血管的選擇及血管吻合時對醫師的顯微技術要求較高，而且游離皮瓣移植手術花費時間較長，不作為皮瓣治療的首選[4]。以往報道中[5-6]，膝周圍的損傷可采用膝降動脈穿支“螺旋槳”皮瓣、膝外側動脈穿支“螺旋槳”皮瓣等修復。呂乾等[4]采用旋股外側動脈降支穿支“螺旋槳”皮瓣修復膝前軟組織損傷11例，并取得了滿意的臨床效果。但因膝降動脈及膝外側動脈穿支點均在股骨內上髁部發出，位置較低，故只適合修復較小創面。旋股外側動脈降支穿支逆行島狀皮瓣，血管相對穩定，穿支數量較多，血管蒂部長，延伸性好，可上下移動的范圍大，這樣既可保證皮瓣血供又能解決皮瓣面積大小問題。故本組選擇旋股外側動脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復膝關節周圍復合組織缺損。

從解剖學看，旋股外側動脈降支在股外側肌和股直肌間隙中下降至髂髕線中點后下方，較恒定地發出4～9支肌皮動脈穿支供應股前外側皮膚，其血管內徑為0.5～1.2 mm，對于切去較大的股前外側皮瓣往往利用第1或（和）第2穿支已經足夠皮瓣供血[7]。應用旋股外側動脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復膝關節周圍復合組織缺損應注意以下幾點：⑴術前患者的篩查，對于老年患者（年齡＞60歲）且伴長期吸煙者、糖尿病、高血壓、動脈血栓、下肢靜脈曲張等周圍血管病變者，血管條件較差，術后皮瓣壞死風險極高，術前篩查需慎重[8]；⑵建議術前常規使用HHD確定穿支穿出闊筋膜的部位和數量，應用CTA或動脈插管造影技術確定穿支的走行、分布和匯合情況?？梢詼p少手術的盲目性，降低手術風險[9]；⑶穿支位置的選擇，要結合穿支的質量、數量及管徑等綜合考慮。一般建議不要與創面太近，炎癥、創傷等均會影響穿支血管的質量，也不能離得太遠，增加無效距離。術中根據穿支的長度和穿支動靜脈伴行情況來確定是否裸化。裸化的目的是去除穿支周圍的筋膜組織，延長穿支的扭轉距離，避免皮瓣在扭轉時出現局部血管蒂的卡壓或（和）局部扭轉[10-11]；⑷在解剖皮瓣過程中避免損傷股前外側皮神經，避免術后大腿遠端感覺消失。術中要保護好股四頭肌運動支神經，避免術后影響伸膝功能[12-14]。

旋股外側動脈降支穿支逆行島狀皮瓣術后注意事項：⑴患者絕對臥床7～10 d，患肢石膏固定并且抬高以利靜脈回流、消腫。禁止吸煙，持續白熾燈照射保暖，注意觀察皮瓣遠端色澤；⑵常規使用抗血管痙攣、抗感染、抗凝、擴容等對癥治療。根據相關文獻報道[15]，血管扭轉后，術后3 d是血栓形成的高峰期，故有學者建議術后預防性抗凝3 d；⑶定期換藥，在確定皮瓣完全成活穩定之前，均予溫鹽水稀釋碘伏棉球換藥，疏松包扎皮瓣周圍，防止外部壓力增高；⑷術后1周逐漸訓練膝關節屈、伸功能，2周可下床拄拐活動。

綜上所述，本研究旋股外側動脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復膝周圍軟組織缺損，皮瓣血供良好，臨床效果滿意，為今后膝關節周圍軟組織缺損的臨床治療提供了有效的參考價值。但本組研究樣本量較少，且未進行隨機對照研究，有待進一步改進。