經骨隧道逆行打結重建伸肌腱止點治療錘狀指

王振海，宋慶辰，趙鎖柱，張磊，王雷

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第967醫院 骨科，遼寧 大連 116011）

錘狀指是手部較為常見的一種損傷，臨床表現為遠指間關節（DIPJ）主動伸直受限，伴或不伴近指間關節（PIPJ）代償性過伸的一種損傷，如處理不當，影響患指功能。對于錘狀指的治療，文獻報道方法較多，療效不一[1]。目前常見的并發癥是：止點不易重建導致錘狀指復發；內固定物外露；局部排異反應；切口皮膚并發癥；關節功能受限等[2]。自2019年11月-2021年6月，我們收治需行止點重建的錘狀指患者11例，術前X線片檢查，排除骨性錘狀指，用可吸收線（WEGO威高可吸收性外科縫線，PGA）經骨隧道行止點重建，克氏針跨DIPJ支架外固定治療，經臨床觀察，術后取得了較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，均為男性單指損傷；年齡19～43歲。其中小指6例，環指4例，中指1例。傷后均表現為DIPJ可以屈曲，但不能主動伸直，呈錘狀指畸形。術前X線片均無撕脫骨折。開放傷1例，閉合傷10例。

1.2 手術方法

本組使用1%利多卡因注射液做指根局部神經阻滯麻醉，指根部橡皮手套折卷止血。開放性損傷先行局部清創，結合傷口情況根據手術需要延長傷口。閉合性損傷取單側甲襞側方向近端2.5～3.0 cm直切口，術中可根據需要延長。銳性剝離甲襞背側疏松結締組織，勿損傷指甲根部甲母質，自肌腱外膜表面向近端及對側掀起皮瓣，可充分顯露甲母質、伸肌腱斷端。將指伸肌腱近斷端和遠節指骨基底背側止點處適當銳性游離，注意保護背側關節囊、甲母質。

建立肌腱止點縫線，用一根直徑為0.8 mm克氏針從遠節指骨背側伸肌腱止點側方貼近骨面處，自背側向掌側與遠節指骨長軸呈45°～60°方向鉆入，經指腹皮膚穿出，再用針頭（5 mL注射器用）從骨隧道穿過雙股5/0可吸收線（WEGO威高可吸收性外科縫線，PGA），在指腹端將線端打結，多次打結至線結大于骨隧道孔徑為度。然后逆向從遠節指骨基底背側拉緊縫線，將線結卡在末節指骨隧道口的腹側。同樣方法在伸肌腱止點另一側建立逆向縫合線。末節指骨克氏針穿針。用直徑1.0 mm的克氏針自末節指尖沿指骨中心軸向鉆入，至末節指骨基底，不穿透關節面。肌腱斷端縫合，利用伸肌腱止點骨隧道建立的4股可吸收線，進行肌腱斷端Kessler縫合。中節指骨克氏針穿針。在中節指骨距近端1/3處，以直徑1.0 mm的克氏針自中節指骨背側與指骨縱軸近端呈80°鉆入，穿至指骨第2層骨皮質。鎖緊外固定支架。將DIPJ保持在10°過伸位，折彎克氏針，指尖折彎處距手指5.0～10.0 mm，指背折彎處距手指10.0～15.0 mm高度，將克氏針折彎后反折環形扣緊，剪斷過長針尾，縫合切口，無菌包扎（圖1-7）。

圖1 術前外觀

圖2 切口設計

圖3 肌腱逆行止點重建

圖4 肌腱斷端縫合

圖5 切口縫合

圖6 支架外固定

圖7 術后X線片

1.3 術后處理

術后掌指關節及PIPJ正常活動，常規換藥拆線。拆線后克氏針支架針道每日酒精消毒1次，6周后拔除克氏針。指導患者漸進性DIPJ主被動屈伸功能訓練，恢復功能。

2 結果

本組11例均獲得5～18個月隨訪，平均12個月。切口均一期愈合，術后切口或傷口無并發癥，未出現甲板畸形等并發癥。根據Crawford[3]錘狀指功能評價法評定：優5例，良5例，可1例（圖8，9）。

圖8,9 術后功能

3 討論

錘狀指作為一種常見損傷，臨床治療方法較多，各有其優缺點[4-6]。有學者提出無論新鮮還是陳舊性錘狀指，均以手術治療為宜[7]，陸濤等[8]認為錘狀指手術治療較保守更能達到治療的要求。但是手術治療方法多樣，臨床報道療效各異[9-11]。各種伸肌腱止點重建手術治療主要圍繞伸肌腱止點修復重建，包括肌腱直接縫合DIPJ克氏針固定法、鋼絲抽出法、微型骨錨釘修復法，末節指骨鉆孔雙套圈縫合等。對于單純終腱斷裂遠殘端大于2.0 mm者，通常直接縫合后DIPJ固定可以獲得滿意療效。但是當遠殘端肌腱小于2.0 mm時，則肌腱無法直接進行有效的斷端縫合，此時如果強行直接縫合終腱，容易造成終腱殘端撕脫，且易損傷甲根及甲母質。傳統的抽出鋼絲固定，局部易出現壓瘡、潰瘍等并發癥，并且二期抽出鋼絲時可對肌腱產生二次損傷[12]。帶線錨釘修復止點重建，價格昂貴，剝離范圍較大，容易損傷甲母質，還存在線結排異，松動拔出等風險[13]。鉆孔縫合法，于遠節指骨基底偏背側鉆橫孔[14]，將終腱縫合于末節指骨基底背側來重建肌腱與骨骼的連續性，此方法在建立橫向骨隧道時易將骨質劈裂，或固定時縫合線與骨隧道口摩擦斷裂，另外容易損傷甲基質導致甲板畸形，嚴重影響美觀。

本組術式借鑒帶線骨錨釘的優點，將可吸收線遠端多次打結后，逆行卡在骨隧道遠端開口處緊貼骨質，能夠像錨釘一樣用尾線重建止點，局部無需過多剝離，減少損傷甲基質風險，同時大大節約手術費用。克氏針外固定支架跨過DIPJ，不經過關節面固定，不影響DIPJ關節的功能。

本術式優點：⑴解剖位重建肌腱止點，可提高腱骨愈合能力；⑵肌腱止點殘端剝離范圍非常小，僅需在骨面以直徑0.8 mm克氏針鉆孔，對局部甲基質干擾小；⑶末端線結緊貼骨質，對手指末端皮膚無壓迫，無表皮壓創；⑷皮膚切口在指背側方，可避免止點重建的縫合區與切口產生粘連；⑸克氏針外固定支架跨過DIPJ，對關節面無損傷，不影響DIP功能，可避免DIPJ發生手術后關節炎；⑹拆除外固定支架前，可以在可調控范圍內松開克氏針適應性活動DIPJ，有利于關節功能的康復。不足之處：克氏針經皮外固定時間較長，存在針道感染的風險。同時克氏針支架外固定，一定程度上對日常生活帶來不便。

對于術中操作需要注意：⑴切口選擇背側方從甲襞向近端直切口，從一側向對側全層銳性分離，甲根基質保護及斷端暴露都很充分，便于保護甲母基質；⑵骨性隧道建立時，克氏針直徑不能超過0.8 mm（過大則末端線結卡不住），術中也可以選擇7號針頭（5 mL注射器用）代替克氏針鉆隧道骨孔；⑶先穿指骨克氏針，后縫合肌腱；先閉合創口后折彎固定克氏針支架；⑷折彎克氏針時，指尖折彎處距手指5.0～10.0 mm，指背折彎處距手指10.0～15.0 mm為宜，距離過小不便于日常換藥包扎，距離過大，日常生活易受影響。該方法治療錘狀指目前臨床觀察的病例還相對較少，與其他方法的療效對比，還需進一步科學評估研究。