骨隧道聯合鋼絲重建指伸肌腱中央腱止點缺損

黃祖望，鐘少開，李培，王海文，凌利，余純斌，曾德慶，梅雄軍，王海博，劉卓紅

（廣東醫科大學茶山醫院 東莞市茶山醫院 手外科，廣東 東莞 523380）

指伸肌腱中央腱斷裂是急診手外傷常見損傷，特別是靠近中節指骨基底部止點處斷裂，往往無法直接縫合。初次手術方式的選擇，關系到近指間關節功能的恢復，選擇不當或者治療不及時，近指間關節功能勢必受限，如不及時處理，可能出現典型的“紐扣”畸形或者關節僵硬[1]，給臨床后續處理帶來極大困難。我們科2015年至今，采用骨隧道聯合鋼絲重建指伸肌腱中央腱止點斷裂并缺損，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡18～60歲，均為開放性損傷。損傷指別：示指3例，中指4例，環指2例，小指1例；左手6例，右手4例。致傷原因：電鋸傷5例，電刨傷3例，壓砸傷2例。受傷時間：6～8 h。

納入標準：⑴均為成年人，骨骼發育成熟；⑵均為急診外傷，指伸肌腱中央腱斷裂缺損范圍＜5.0 mm；⑶合或不合并近指間關節內骨折或骨折缺損；⑷關節內骨質缺損不超過1/2縱向關節面；⑸止點撕脫和（或）合并肌腱缺損。

1.2 手術方法

傷肢在臂叢神經阻滯麻醉下行手術治療，上臂中上1/3充氣止血帶止血。傷口徹底清創，清除壞死組織及污物，找出指伸肌腱中央腱近斷端（圖1），稍分離皮膚及骨膜面，分離指間關節囊背側部分，檢查關節面有無缺損，3例指中節指骨近端背側指骨缺損約1/4。

圖1-4 固定方法操作示意圖

固定方法：先行設計骨槽，于距離中節指骨基底關節面3.0 mm處，用咬骨鉗垂直骨面開槽。骨槽長寬高約3.0 mm×2.0 mm×3.0 mm，注意精細操作，勿導致中節指骨基底部骨折。取1.0 mm克氏針沿骨槽向指骨兩側鉆孔開骨隧道，盡量將雙側孔開在同一平面，然后用0.4 mm鋼絲U法縫合中央腱近斷端（圖2），將鋼絲U兩端經骨隧道向兩側方穿出至中節指骨基底背側（圖3），收緊鋼絲后，將中央腱近斷端重新行腱骨貼附在骨槽內（圖4），再用3/0肌腱線8字縫合法縫合加固，修補近指間關節囊，縫合傷口皮膚。

術后2周拆線，石膏托功能位固定4周拆除，4周后拔出關節限制性克氏針內固定，患指保護性主動功能訓練，術后6周拆除鋼絲內固定后行主被動功能訓練。

2 結果

本組10例術后均獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均8個月。無傷口感染及骨道感染，無肌腱再次斷裂及內固定斷裂、關節僵硬等并發癥。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準TAM評定[2]：近指間關節伸屈評分5分，優7例，良2例，可1例，優良率90%。

典型病例：患者1女，33歲，因左示中指鋸傷后疼痛流血、活動障礙半小時入院。查體：左示指中節近端指背見環形裂口，邊緣不齊，部分糜爛，創口深達指骨，內見指骨骨折，移位，手指活動受限；左中指畸形明顯，近指間關節背側起見環形裂口，深達掌側屈肌腱，內見伸肌腱中央腱止點處斷裂并缺損。X線片示：左示指骨折。術中見左中指中央腱止點處斷裂并缺損，術后2周傷口愈合良好，術后6周行內固定取出術，復查見關節及骨折愈合。術后8個月左中指隨訪伸指、屈曲功能恢復較好（圖5-13）。

圖5 術前創口

圖6 術前創面

圖7 術前X線片

圖8 術后X線片

圖9 創口縫合

圖10 術后2周

圖11 術后6周骨折愈合

圖12,13 術后8個月外觀及功能恢復

患者2男，47歲，因左示指鋸傷后疼痛流血、活動障礙半小時入院。入院查體：左示指近指間關節橈背起至指端見一長約4.0 cm斜形裂口，呈 “鋸齒”狀，邊緣欠整齊，深達指骨，內見近指間關節向掌側脫位，近指間關節囊破裂，指伸肌腱止點斷裂并缺損，指甲碎裂，指端血運可，感覺減退。X線片示：左示指遠節粗隆骨折，示指近節指間關節脫位并中節基底部撕裂骨折。術中見左示指伸肌腱中央腱束止點斷裂并缺損，術后2周傷口愈合良好，術后6周取出內固定后復查見骨折已愈合。術后6個月示指屈曲、伸直功能恢復良好（圖14-22）。

圖14 術前創面

圖15 術前X線片

圖16 創口縫合

圖17 術后X線片

圖18 術后X線片

圖19 術后2周

圖20 術后6周骨折愈合

圖21,22 術后6個月外觀及功能恢復

3 討論

3.1 止點重建術式的選擇

張振偉等[3]通過對伸肌腱指背腱膜進行解剖研究，將指背腱膜中間三部分腱纖維統稱為中央腱束，其中央部分稱為中央束，其主要功能為伸直近指間關節。中央束斷裂，近指間關節無法伸直。中央束在指背腱膜的整體協調、畸形的發生及矯正中起著重要的作用。當其松弛時，外側束張力相對增加，引起遠指間關節過伸，近指間關節屈曲的典型畸形，即“紐扣”畸形[1]。對于中央束斷裂并缺損，無法直接縫合，如不早期進行處理，必將影響指間關節功能。目前多采用手術重建止點治療，如抽出鋼絲懸吊法、伸肌腱側束局部轉位法、微型錨釘固定法、指淺屈肌腱經骨隧道轉位法、肌腱移植重建法[4-10]，但尚無統一的標準。

鋼絲抽出法操作簡單，但其鋼絲外露，有感染風險，且局部皮膚受壓易發生感染及壞死。部分學者利用指背腱膜組織，如側腱束、腱周組織，通過局部轉位，達到重建中央腱束功能的目的，從而保留了近指間關節功能，但破壞了近指間關節原有結構，影響關節部分穩定性。近年來國內學者利用微型錨釘進行中央腱止點重建，亦取得良好效果[8-11]。但錨釘固定對局部骨質要求較高，在中央腱束急性損傷中，往往帶有中節骨質缺損，因此未必適合行錨釘固定。也有學者對微型錨釘在重建伸肌腱止點時認為肌腱與指骨為點面接觸，考慮有再次斷裂風險，為提高腱-骨接觸面積，提出可應用雙側錨釘固定方法增加肌腱與指骨接觸面積，目的是恢復解剖結構，收到不錯臨床效果[11]，但也同時提出該術式費用高是其缺點之一。臨床上采用骨隧道重建止點，目前在手指末節指伸肌腱止點斷裂及錘狀指修復上已經取得了良好的臨床療效[12-16]，獲得眾多醫師的肯定，但在中節伸肌腱中央束止點缺損處理上鮮有報道。王才波等[17]通過指骨開槽克氏針橫鎖掌長肌腱重建中央束止點，取得一定臨床效果，但是需移植掌長肌腱，掌長肌腱存在天生缺如的風險。張玉軍等[18]通過對中央腱止點處的解剖學研究，利用指淺屈肌腱束經骨隧道重建中央腱止點，進一步從解剖學上論證骨隧道重建中央腱束止點的可行性。因此，我們選擇在中央腱束原止點處開骨槽及骨隧道方式來重建止點，目的在于恢復指伸肌腱的正常解剖，通過鋼絲的拉力方式，將腱-骨緊密貼合在一起，加大加深腱-骨接觸面積，愈合更牢固，肌腱愈合后不容易出現再次斷裂。

3.2 本術式的優缺點及注意事項

優點：⑴手術操作簡單，固定牢靠；⑵實現解剖復位，腱骨貼合面積大，抗壓能力強；⑶不需切斷側束及腱周組織，不損傷近指間關節原有韌帶及組織，對近指間關節損傷小；⑷費用低，減輕患者負擔；⑸可早期進行功能訓練，縮短骨性愈合時間，避免關節僵硬或者攣縮等并發癥；⑹無外固定裝置外露，沒有帶來不便和不必要的感染；⑺不需要移植肌腱，減少損傷。

缺點：⑴術后需二次取出鋼絲內固定，鋼絲存在斷裂風險；⑵術中建立骨隧道需要操作者掌握一定技術；⑶鋼絲拉緊通過隧道時有可能拉裂骨質導致手術失敗。

注意事項：⑴骨槽位置應選擇在中節指骨基底部近端距離關節面3.0 mm處，開槽深度不宜超出指骨縱軸1/2，過深容易引起醫源性骨折；⑵骨隧道出口選擇與背側骨質需保留一定寬度，術中收緊鋼絲用力需均勻，勿造成隧道孔撕裂，影響手術進行；⑶術后需指導進行功能訓練，鍛煉時勿搖晃近指間關節，易引起關節梭形腫脹畸形[19-20]。

本術式適合中央腱止點缺損長度在5.0 mm內，本組有2例缺損長度為8.0 mm、10.0 cm者曾行此法重建，亦獲得良好效果。但是是否會因中央束張力相對增強，從而引起近側指間關節過伸，即繼續鵝頸畸指畸形，臨床需進一步驗證。如缺損長度＞5.0 mm，建議取掌長肌腱移植修復缺損段，止點修復仍可采取此法進行重建。但肌腱移植后如何調整肌腱張力為手術成敗關鍵，原則上應寧緊勿松。本組患者雖無明顯并發癥和主觀疼痛感，近指間關節功能恢復良好，但病例數少，得出結果僅供臨床參考，需要進一步加大樣本研究。本手術操作簡單，術后效果好，容易取材，為基層醫院手外科醫師提供了一種可選擇術式。