我國鼻咽癌病人心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素的系統(tǒng)評價

呂儉霞，江慶華，姜 華，牟文軒，程 平，賴 萍，殷 利

四川省腫瘤醫(yī)院研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院，四川 610041

鼻咽癌起源于鼻咽黏膜被覆上皮，是我國高發(fā)惡性腫瘤之一[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進步，特別是放射治療技術(shù)的發(fā)展，鼻咽癌病人的臨床治療效果得到顯著提升，經(jīng)規(guī)范化治療后5年總體生存率可達80%左右(中國92分期)[2]。然而，鼻咽癌病人在放療尤其是放化療聯(lián)合治療過程中常發(fā)生惡心嘔吐、口腔黏膜反應、皮膚反應等一系列不良反應癥狀[3]，且癥狀負擔較重，致使病人常存在嚴重的心理痛苦[4]，甚至產(chǎn)生自殺意念。美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)專家組將心理痛苦定義為：多重因素引起的一種不愉快的情緒體驗，包括心理的(認知、行為和情感)、社會的和/或精神上的變化，這些體驗可影響病人治療的依從性、軀體癥狀和治療效果[5]。NCCN 推薦在臨床中使用心理痛苦溫度計量表(Distress Thermometer,DT)作為篩查病人心理痛苦的工具,它包括DT和問題列表(problemlist,PL)兩部分,在國外已經(jīng)廣泛應用于臨床癌癥病人。早期篩查識別鼻咽癌病人心理痛苦的發(fā)生和影響因素，及時進行干預和支持，是腫瘤病人臨床心理護理的重點[6]。因鼻咽癌高發(fā)于東南亞地區(qū)，尤其是中國南方，國外關注相對較少；國內(nèi)有學者對鼻咽癌病人的心理痛苦現(xiàn)狀和影響因素進行了一定探索，但樣本量大小不一，各研究結(jié)果差別較大。為了更好地了解國內(nèi)鼻咽癌病人心理痛苦的現(xiàn)狀，本研究旨在對國內(nèi)鼻咽癌病人心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素進行系統(tǒng)評價，分析中國鼻咽癌病人心理痛苦的整體水平及相關影響因素，以期為臨床醫(yī)護人員識別鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生與其影響因素，并及時采取相應支持與干預措施提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 明確問題

根據(jù)PICOS原則，病人(patient)為經(jīng)病理組織學檢驗確診的鼻咽癌病人；暴露因素(intervention/exposure)為病人生理、疾病、人口社會學資料等；比較因素(comparison/control)；結(jié)局(outcome)為心理痛苦，具體為心理痛苦溫度計DT得分；研究設計(study design)為橫斷面研究。

1.2 數(shù)據(jù)庫選擇與文獻檢索策略

從PubMed、EMbase、CINAHL、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中檢索鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率的相關文獻，檢索時間為建庫至2021年3月31日。檢索策略為主題詞和自由詞相結(jié)合，并使用布爾邏輯運算符及截詞符等進行搭配。英文檢索詞為：nasopharyngeal neoplasm*，nasopharynx neoplasm*，cancer of nasopharynx，nasopharynx cancer*，nasopharyngeal cancer*，cancer of the nasopharynx，nasopharyn* carcinoma*，psychological distress，psychological assessment，psychological status，emotional distress，emotional status，distress thermometer，China。中文檢索詞為鼻咽腫瘤、鼻咽部癌、鼻咽癌、心理痛苦、心理水平、心理狀況、心理評估、心理評價、心理痛苦溫度計、中國。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，檢索式如下：

#1 nasopharyngeal neoplasms[MeSH Terms]

#2 ((nasopharyngeal neoplasm*)OR(nasopharynx neoplasm*)OR(cancerof nasopharynx)OR(nasopharynx cancer*)OR(nasopharyngeal cance*)OR(cancer of the nasopharynx)OR(nasopharynx tumor*))

#3 nasopharyngeal carcinoma[MeSH Terms]

#4 nasopharyn* carcinoma*

#5 psychological distress[MeSH Terms]

#6 (psychological status[Abstrac/Ttitle])OR(emotional distress[Abstract/Title])OR(emotional status[Abstract/Title])OR(distress thermometer emotional distress[Abstract/Title])OR(psychological assessment[Abstract/Title])

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#8 #5 OR #6

#9 #7 AND #8

1.3 納入與排除標準

納入標準：①研究類型為橫斷面研究；②經(jīng)病理組織學檢驗確診的中國鼻咽癌病人；③報告了鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生和/或影響因素。排除標準：①數(shù)據(jù)缺失；②綜述、講座、個案報道及評述類文獻；③未報道病人心理痛苦發(fā)生率；④重復發(fā)表的文獻，選取數(shù)據(jù)最全、報告最詳細的一篇；⑤非中、英文文獻。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

采用EndNote軟件進行文獻篩選，先根據(jù)文獻標題與摘要進行初篩，然后通讀全文，依據(jù)納入與排除標準確定最終納入文獻數(shù)量。文獻提取內(nèi)容包括研究題目、第一作者、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)、調(diào)查時間、治療方式、篩查工具、樣本量、病例數(shù)等。整個文獻篩查過程由2名研究者獨立進行，若出現(xiàn)結(jié)論不一致，則通過討論解決，當討論仍不能解決分歧時，交由第3方進行判斷。

1.5 文獻質(zhì)量評價

納入文獻采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健研究中心的橫斷面研究評價標準進行質(zhì)量評價[7]。該評價標準共有10項，不符合要求為0分；只是提到，沒有詳細描述或描述不全面、不準確為1分；詳細、全面、準確、恰當描述為2分。若得分高于14分，則認為文獻質(zhì)量良好。

1.6 統(tǒng)計學方法

按照系統(tǒng)評價的要求整理、核對數(shù)據(jù)，采用Stata 15.1軟件計算鼻咽癌病人DT≥4分合并后的發(fā)生率及其95%置信區(qū)間(CI)。異質(zhì)性大小采用Q檢驗(P)和I2進行判斷，若P>0.1且I2≤50%，采用固定效應模型進行分析，反之，則采用隨機效應模型。若研究結(jié)果異質(zhì)性較大，則進一步采用亞組分析探究異質(zhì)性來源，再采用逐一剔除各項研究的方法進行敏感性分析，若經(jīng)分析和處理后，各研究間仍然存在異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。如研究個數(shù)大于10，則使用漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。對相關影響因素不能進行量性合并分析的，采用描述性方法對結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程結(jié)果與納入研究的基本特征

初檢共獲得相關文獻512篇，經(jīng)剔除重復文獻、初篩、全文復篩后，最終納入5項[8-12]相關研究，涉及857例鼻咽癌病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，各研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價

經(jīng)JBI量表評價后，納入的5篇文獻中，≥14分文獻4篇，<14分文獻1篇，總體納入研究質(zhì)量尚可。納入研究的研究目的、納入及排除標準均明確，清晰地描述了樣本的特征，研究工具信效度、統(tǒng)計學方法、研究結(jié)果及研究價值均有闡述，但5篇文獻均未考慮倫理問題，研究質(zhì)量控制和資料真實性方面描述較少。見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果 單位：分

2.3 Meta分析

對納入的5篇文獻進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示文獻存在較高的異質(zhì)性(I2=97.1%，P<0.01)，故采用隨機效應模型。涉及857例病人，其中DT≥4分病人503例。Meta分析結(jié)果顯示我國鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)總發(fā)生率為60%[95%CI(57%,63%)]，見圖2。

圖2 我國鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4 敏感性分析

分析發(fā)現(xiàn)，存在個別研究在總合并效應量的95%CI外。依次將5篇文獻剔除后進行Meta分析，采用隨機效應模型合并效應量，得到我國鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率分別為62%[95%CI(40%，85%)]、61%[95%CI(39%,83%)]、63%[95%CI(40%,85%)]、61%[95%CI(39%,83%)]、72%[95%CI(69%,76%)]，異質(zhì)性檢驗I2的波動范圍在96%～97%，與原結(jié)果相近，表明本研究結(jié)果總體上較為穩(wěn)定，見圖3。

圖3 我國鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率的敏感性分析

2.5 鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素

NCCN專家組推薦使用的由美國霍普金斯大學Zabora等[13]研究小組研制的DT量表及其問題列表對癌癥病人心理痛苦進行篩查，同時反映其原因。由于本研究納入研究較少，且納入研究對鼻咽癌病人心理痛苦影響因素的分析存在差異。以DT量表中的問題列表為因變量，研究顯示，情緒問題和身體問題是影響鼻咽癌病人心理痛苦的主要原因，而經(jīng)濟負擔、未成年子女、學習等實際問題和家庭健康問題也是鼻咽癌病人心理痛苦的重要原因[9-11]。以病人人口社會學資料及疾病相關資料作為自變量，研究顯示，年齡、性別、文化程度、住院時長、癌癥分期、是否為放化療同步、放療導致皮膚損傷級別、家屬支持與照護情況、治療后并發(fā)癥數(shù)量、口腔黏膜放射性損傷分級、疼痛程度、是否發(fā)生感染、羞恥感程度會對鼻咽癌放療病人心理痛苦產(chǎn)生一定影響[8.12]。放療導致皮膚損傷級別、口腔黏膜放射性損傷分級、癌癥分期、癌癥進展、家屬支持與照護情況、羞恥感程度是影響鼻咽癌放療病人心理痛苦的獨立危險因素。

3 討論

3.1 鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率較高應引起重視

腫瘤病人的治療過程中產(chǎn)生的心理痛苦越來越受到國內(nèi)研究者的關注，然而目前幾乎沒有針對鼻咽癌病人心理痛苦問題的系統(tǒng)評價。本Meta分析結(jié)果顯示，我國鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)總發(fā)生率為60%[95%CI(57%,63%)]，高于何昕等[14]報道的癌癥病人心理痛苦發(fā)生率(50%)，鼻咽癌病人存在較高心理痛苦的原因可能與鼻咽癌病人在治療過程中癥狀反應及自我感受負擔較重[15]、頭面部腫瘤影響面容和身體意象[16]、經(jīng)濟負擔較重[17]有關。周靜等[18]構(gòu)建了鼻咽癌放療病人專病護理質(zhì)量體系，為鼻咽癌病人的臨床專病護理提供參考，NCCN專家小組建議病人經(jīng)歷心理痛苦時，可采取藝術(shù)、音樂[19]、運動[20]等具有放松調(diào)節(jié)的創(chuàng)造性的治療方式緩解病人的心理痛苦。邵曉麗[21]采用正壓減壓療法緩解鼻咽癌住院病人心理痛苦，取得了較好效果。臨床醫(yī)護人員應進一步重視鼻咽癌病人的心理痛苦，正確識別其相關原因和危險因素，密切關注病人的病情變化，對鼻咽癌放化療并發(fā)癥做好預防指導工作，加強心理疏導和支持，降低病人心理痛苦程度。

Meta分析結(jié)果顯示納入各項研究間存在明顯的異質(zhì)性，進一步閱讀文獻分析，異質(zhì)性可能主要來源于研究人群和研究方法學的差異。人群異質(zhì)性方面，各項原始研究中納入鼻咽癌病人樣本量、病人的年齡分布和性別比例、鼻咽癌分期和治療方式等有差異，可能導致病人心理痛苦狀態(tài)不同。方法學異質(zhì)性主要體現(xiàn)在鼻咽癌病人測量時機上，NCCN專家組推薦使用DT及其問題列表篩查并動態(tài)評估癌癥病人的心理痛苦[5]，各原始研究未明確交代評估的時間段。心理痛苦是一個動態(tài)的過程，受病人疾病進展、治療、癥狀負擔等各項因素影響，如未隨疾病進展動態(tài)評估或評估頻率偏低，可能低估其發(fā)生，從而導致評估結(jié)果的異質(zhì)性較高。建議未來相關研究可設定評估相關標準，便于對鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生情況進行臨床檢查，并提高研究之間的可比性。

3.2 鼻咽癌病人心理痛苦相關因素研究有待進一步探索

目前對于鼻咽癌病人心理痛苦相關研究相對較少，本研究納入文獻較少，未能進行亞組分析探索。同時，納入研究中對鼻咽癌病人心理痛苦影響因素的分析存在差異，有研究在統(tǒng)計分析時以DT量表中的問題列表為因變量，結(jié)果顯示，問題列表中情緒問題、身體問題是主要原因，實際問題和家庭問題也是重要因素，宗教信仰問題較少提及，對引起鼻咽癌病人心理痛苦的問題描述比較籠統(tǒng)[9-11]，有待進一步深入探索；有研究以鼻咽癌病人的人口社會學資料和疾病相關資料作為自變量[8.12]，結(jié)果顯示，女性、中青年、癌癥分期、疾病進展/復發(fā)、放療導致的口腔黏膜及皮膚損傷分級、家屬支持與照護情況、病恥感等是鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素。DT量表中問題列表和病人人口社會學資料及疾病相關資料均是鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素，但其中可能存在中介效應，人口學和疾病相關因素可能也是DT量表中某些因素的自變量；這些影響因素對鼻咽癌病人心理痛苦的影響程度和作用機制尚不明確，建議未來可納入相關因素進行多因素分析，進一步探索和明確鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素和作用機制，為積極采取相應的干預措施奠定基礎。臨床醫(yī)護人員可基于上述因素中的可控因素(如各種情緒問題、疾病或治療過程中引起的軀體癥狀等)，積極采取相應護理措施，緩解鼻咽癌病人的軀體不適和情緒問題。

3.3 本研究的局限性

受納入研究單個率的限制，本研究中存在較大的異質(zhì)性；受納入研究數(shù)量限制，無法根據(jù)病人的治療方式或其他因素進行亞組分析；納入研究關于影響因素部分自變量存在差異，因此影響因素的描述部分可能存在偏差。

4 小結(jié)

本研究對我國鼻咽癌病人心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素進行了系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)我國鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率(DT≥4分)較高，同時與多種原因和影響因素關系密切。但由于納入研究較少，涉及病例數(shù)不大，建議審慎對待本研究結(jié)果，有待未來開展大樣本、多中心縱向研究，進一步探索鼻咽癌病人心理痛苦的發(fā)生情況和影響因素。此外，臨床醫(yī)護人員應對鼻咽癌病人心理痛苦給予足夠的重視，加強對引起鼻咽癌病人心理痛苦的原因和影響因素的識別和篩查，及早對可控因素進行干預，降低病人心理痛苦的程度，提高病人生活質(zhì)量。