護士應對突發(fā)災害事件中救護體驗質性研究的Meta整合

郭文丹，呂小英，李洪艷，騰 飛，王金鳳

1.湖州師范學院護理學院，浙江 313000；2.湖州市中心醫(yī)院；3.徐州市中心醫(yī)院

災害事件是指任何造成或可能造成嚴重社會危害、經濟重創(chuàng)、人員傷亡以及人類生命安全健康受到嚴重威脅而需要采取緊急措施予以應對的事件[1]。當湖北武漢地區(qū)突發(fā)多起不明原因的呼吸道聚集性疾病[2-3]，在突發(fā)災害事件下以及對災難護理的危險性、復雜性和絕對專業(yè)性的要求下，因平日對臨床護士缺乏相關災害應急培訓，使護士在接受普遍傳統(tǒng)醫(yī)護知識的條件下，在一定程度上導致參與救援的一線護士產生心理功能紊亂[4]，不能滿足應對災害事件急救護士的要求[5]。研究表明，如今醫(yī)院護理人員對突發(fā)災害事件的應急知識較為缺乏，對突發(fā)災害事件有關的醫(yī)護知識無具體認知[6-7]。因此，培養(yǎng)臨床護士對突發(fā)災害事件的應急能力是目前護理管理上面臨的重要課題。有研究者對參與災害事件的一線護士進行相關體驗質性研究，以期從他們的體驗中總結當前護理管理中存在的不足。然而多項研究表明，參與救援的臨床護士感受均不同，國內外災害事件類型存在差異，僅憑單一的質性研究結果來指導護理管理工作以及對未來不可預知的災難事件提供救援工作計劃存在一定局限性。因此，本研究運用Meta整合的方法深入詮釋參與災難事件一線護士救護體驗，旨在為將來突發(fā)災害事件相關的臨床實踐、研究、教育及臨床護理管理方案的制訂提供較全面的理論依據。

1 資料與方法

1.1 提出問題

運用定性研究中SPIDER模型[8]，其中，S：應對災害事件的一線護士；PI：參與過災害事件一線救護工作；D：半結構式訪談；E：參與救助的照護體驗；R：定性研究。

1.2 文獻檢索策略

檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫、the Cochrane Library、EMbase、PubMed、Web of Science、超星、中國知網、維普數據庫和萬方數據庫中關于應對災害事件一線護士照護體驗的質性研究，檢索時限均從建庫至2020年12月28日。檢索原則以廣泛全面為目的，采用結構式和自由詞進行檢索以擴大檢索范圍。中文檢索策略以萬方數據庫為例：(災難OR災害)AND(護士OR醫(yī)護人員OR護理)AND(體驗OR體會OR經歷)AND(質性研究OR定性研究)。英文檢索策略以PubMed數據庫為例：(disaster OR catastrophe OR calamity)AND(nursing OR nurse)AND(experience OR perspective OR response)AND(qualitative research OR qualitative study OR research,qualitative)。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象，參與災害事件的救援護士；②研究內容，參與救治護理的真實體驗；③研究類型，現象學研究、扎根理論研究等；④中、英文相關文獻。

排除標準：①未參與災害事件的救護護士以及沒有職業(yè)注冊的救援護士；②研究對象混雜醫(yī)生和護士或其他參與救援志愿者的文獻；③研究方法定性與量性混合；④重復發(fā)表、數據不全的文獻；⑤僅有摘要無全文的文獻；⑥屬量性研究、綜述類文獻；⑦非中、英文文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者運用NoteExpress文獻管理軟件對檢索的全部文獻進行去重,并嚴格按照文獻納入與排除標準進行初篩及復篩，若出現疑問尋求第三方共同商討決定。資料提取內容包括納入研究/年份、國家、研究方法、研究對象(樣本量、年齡、工作年限、科室)、災害事件情境和主要結果。

1.5 文獻質量評價

運用2017版澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心質性研究質量評價標準，評價條目共10項，分別獨立對每篇文獻進行真實性評價，評價結果均用“是”“否”或“不清楚”表示。若出現意見不統(tǒng)一則尋求第三方進行商討決策。采用ConQual系統(tǒng)對原始研究進行可靠性分析，并且對Meta整合結果進行可信度分析[9]。

1.6 資料分析方法

運用匯集性整合方法[10]對納入文獻進行提煉、總結、整合，與其他整合方法相比，此方法更適用于分析不同類型的質性研究結果。研究者反復仔細閱讀、分析納入研究文獻的主題及子主題，在理解其哲學基礎和方法論的前提下，提煉出研究結果并解釋其含義，將其相似研究結果進行歸納、整理，提煉出新類別，再將相似新類別進行整合歸納，形成整合結果，進而得出更具有概括性的研究結果解釋。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到相關文獻1 142篇，剔除重復文獻468篇；瀏覽文題與摘要，剔除與此次研究主題不相符、非中英文和僅有摘要而無全文的文獻420篇；閱讀全文二次復篩，剔除與此次研究對象、研究方法不符、屬量性研究、綜述的文獻229篇。通過對文獻的質量評價，經小組討論后剔除文獻9篇，最終納入16篇[11-26]文獻，其中中文文獻8篇，英文文獻8篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程與結果

2.2 納入研究文獻的質量評價結果(見表1)

表1 納入研究文獻的質量評價結果

2.3 納入研究文獻的基本特征(見表2)

表2 納入研究文獻的基本特征

2.4 Meta整合結果

研究者對納入的16項研究進行反復閱讀與理解，對其進行深度分析與歸納，提煉出26個明確的研究結果，將相似結果總結歸納形成10個類別，最后將類別歸納形成4個整合結果，研究結果的歸納與整合見圖2。

圖2 研究結果的歸納與整合結構圖

2.4.1 整合結果1：災害救援前的準備

災害事件是突發(fā)、緊急的公共事件，在醫(yī)療單位接到上級緊急救援任務時，需要及時作出救援準備，奔赴災區(qū)。對于救援人員來說，隨身攜帶食物和水并且時刻能與外界保持聯系是至關重要的(“戶外的事情，帳篷、手電筒、頭燈,我們事先沒有準備這些,但是之后我們的人，他們每個人都帶著一袋，內袋是戶外設備”[11]；“我們帶了食物、水、裝好的衣服、鞋子、牙膏、紙巾、睡袋、一個電池和其他日常用品。在當時，移動電源對于通信和信息是非常重要的”[13])。由于大部分救援護士沒有災害救援經驗，在目睹災害現場時會感到極度恐慌(“我們目睹了悲慘的生命損失和殘酷的破壞，我有一種強烈的感覺，我不能勝任這項工作。說實話，當巖石在余震中倒塌時，我害怕死在現場”[12])。相反，部分有充分準備的救援護士則表現信心滿滿(“出發(fā)前特意咨詢了以前參加救援的老師，又熟練了常用的護理操作，應該沒有什么大問題”[26])。以上結果得出在災害救援前，做好充分準備可保證救援護士在災害現場高效率的工作。

2.4.2 整合結果2：救援過程中遇到的挑戰(zhàn)

對救援人員來說，災害事件的緊急性和特殊性以及在面對受災病人病情惡化速度不斷加劇的同時，對部分一線救援護士在心理上造成了極度壓力[“在照顧了一位新型冠狀病毒肺炎病人之后，我的睡眠出現了嚴重的障礙。我只能睡4個多小時。我不確定這是否是一種創(chuàng)傷后綜合征(N6)”[15]]。在救援過程中，醫(yī)療物資的供應由于受到種種限制到達不了救災現場，從而導致救援護士不得不使用其他替代品來進行救護(“由于運輸問題，帳篷里的手術室設備和用品無法使用，我們必須利用一切可用的資源。用礦泉水清洗儀器，用碘消毒代替高壓消毒。我仍然懷疑自己這種做法是否正確，盡管在那種情況下挽救了生命”[12])。在對救援人員的訪談中，很多救援護士表示在這可怕和危險的工作環(huán)境中，救援護士不僅要克服生理壓力，還需自我調節(jié)心理壓力(“四川5月的晝夜溫度是如此不同；白天很熱，晚上很冷，許多救援人員中暑了”“所有參與者都住在建在蛇出沒的土地上的帳篷里”[11])。災害救援與臨床工作內容有顯著不同，很多臨床護理知識在災害現場是無效的，面對復雜危險的工作環(huán)境，救援人員的工作角色眾多，比如管理者、教育者、救護者等，因此，在這個特殊時期，一個專業(yè)、強有力的領導人員來進行現場指導與操控就變得格為重要(“在一個小組中工作被多次遺忘，我想通常是組長的角色來準備這種協(xié)調。單獨來說，努力會導致無效的結果，它浪費了我們的精力，特別是在我們進入領域的早期”[14]；“在巴姆災難發(fā)生后，大批志愿者沖過來提供幫助，造成了很多混亂，加上管理不力，導致了人力資源的濫用”[17])。

2.4.3 整合結果3：期望多方面支持

研究結果顯示，救災經歷對救援人員的心理造成一定負性影響，返回正常工作時會導致其心理調適困難(“回來的很長時間都閃回菲律賓救援時的場面，盡量不去想，可總也控制不了”[20])，因此，有救援人員表示需要一定的心理援助(“我們有些同事，由于心理壓力過大，表現不佳。有多年經驗的護士不能正常工作，他們甚至連一個簡單的任務都做不了”[17])。經歷過災害救援的人員直言表達災害救援知識的重要性(“我認為我們和其他醫(yī)療服務提供者應該擴展我們的知識，提高我們在災難救援實踐中的技能”[14])，同時也表達了對災害救援指南的渴求(“當我們回來的時候，我們寫了一份報告給我們的醫(yī)院，建議我們應該有一個標準化的救災物品清單，并把它們放到位”[13])。護理人員的沖鋒向前和無私奉獻贏得了社會贊揚(“醫(yī)院領導提供醫(yī)療防護用品和舒適的住宿，市民志愿捐贈食物和水果給我們，我有更多的勇氣加入戰(zhàn)斗”[18])。

2.4.4 整合結果4：應對策略

災害現場環(huán)境惡劣，救災物品緊張，救援人員體現創(chuàng)新精神，不斷適應救災環(huán)境(“我們不斷地在改進，如優(yōu)化沖洗設施，優(yōu)化巡診包”[23])。在救援過程中，救援人員意識到自身及團隊的救援知識和相應能力的缺乏(“每次發(fā)生重大事件后，我們都會及時就這期間工作進行總結與反思，發(fā)現不足的地方，通過進行演練、培訓等方式來改進工作流程，提高能力”[22])。并且反思出救援人員缺乏一定批判性思維(“不同人同部位傷，輕重程度和心理問題是不一樣的，不能盲目地聽從，需要自己去識別、推理和判斷，才能真正解決問題”[21])。

3 討論

3.1 對救援護士提供心理支持，促進身心健康

經研究表明,不良的心理情緒則會造成機體失衡導致身心疾病[27]。多項研究結果顯示，救援人員在救災準備前、救災過程中以及返崗后均存在不同程度的負性心理應激結果，從而影響工作質量。因此，醫(yī)院應高度重視救援護士的心理狀況，并采取有效措施預防負性心態(tài)的發(fā)生，建議主要包括：開通心理求助平臺，專業(yè)人員指導心理問題；醫(yī)院發(fā)送慰問短信；實行彈性排班，保證一線護士充足睡眠；增大表彰力度等。

3.2 提供災害救援的系統(tǒng)教育

研究發(fā)現，在面對復雜危險的災害現場時，多數護士表現出對護理工作不自信，存在對救援工作應對不足的情況，這也暴露了護士在接受傳統(tǒng)醫(yī)護知識的條件下，在一定程度上導致參與救援的護士不能滿足應對災害事件急救護士的要求，醫(yī)院是應對災害事件的主要輸送救災人員的主要窗口，扮演著至關重要的角色，而醫(yī)護人員是救災人員的主要組成人員，因此，建議醫(yī)院應籌備應急人員庫，構建完善的應急管理體系，注重其廣泛性及長久性，并且對低年資護士重視危重科室輪轉并熟練掌握各項專業(yè)技能。目前臨床專科護士在我國已普及，但有關災害救援的專業(yè)護士培訓卻屈指可數，建議結合國情及當前現狀，組織開展災害救援專業(yè)培訓，建立災害事件的全面護理框架并統(tǒng)一規(guī)范培訓理論和實踐內容。

3.3 反思及適應，實現個人價值

在具有破壞性甚至毀滅性的災害事件上，每天面對大量的生命傷亡對救援護士來說都是超出了他們平日的工作經驗和心理沖擊，但他們在救援過程中不斷調整及適應，克服自身心理及生理壓力，用實際行動踐行著自己應盡的責任和義務，使自己努力適應惡劣環(huán)境，為受災病人提供救治，這是他們責任感、使命感以及無私奉獻的體現。

3.4 本研究的不足及展望

本研究納入16篇研究文獻，大部分研究未從價值觀角度說明研究者的自身情況、文化背景，未闡述研究者與研究之間的相互影響，因此，存在一定偏倚。本研究尚未收集未發(fā)表的灰色文獻，因此，整合結果的全面性存在一定缺失。

4 小結

本研究通過對16篇研究文獻進行Meta整合分析后發(fā)現，救援護士普遍存在多面挑戰(zhàn)并渴望支持與專業(yè)指導。因此，醫(yī)院需重視臨床護士的心理狀況，并采取有效措施預防負性心理的發(fā)生；不斷完善災害救援管理體系，加強護理人員專科知識及素質的培養(yǎng)，使護士熟知突發(fā)災害事件的預防、準備、反應和救助流程，以減少對受災病人的不良影響；國家及政府機關給予救援人員充分肯定，同時對救援工作做好精細化管理及部署，使一線救援人員更好地應對突發(fā)災害事件，為其保駕護航。