譫妄與睡眠障礙相關性及預防策略的護理研究進展

王欣琦，張偉英

1.同濟大學醫學院，上海200092；2.同濟大學附屬東方醫院，上海 200120

譫妄以急性發作、波動性病程為特征,伴有意識障礙、認知功能改變、思維紊亂、精神運動行為障礙和睡眠-覺醒周期改變[1]。據文獻報道，重癥監護室(ICU)譫妄發生率為21%～52%，術后譫妄發生率為35%～65%，機械通氣病人的譫妄發生率高達50%～80%[2-4]。譫妄可顯著增加機械通氣時間、住院時間和住院費用，影響病人的遠期預后，與再入院率、死亡率相關[5]。譫妄受多種危險因素影響作用，睡眠障礙是其中之一[6]。《中國精神障礙診斷標準》第3版[7]將非器質性的睡眠障礙定義為由各種心理及社會因素造成的睡眠-覺醒功能障礙，主要包括嗜睡癥、失眠癥、睡行癥、晝夜節律障礙、夜驚及夢魘。睡眠障礙不僅是譫妄的危險因素，亦是譫妄的臨床癥狀之一[8]。改善病人的睡眠質量可有效降低譫妄發生率[9]。本研究對睡眠障礙和譫妄相關性的研究進行綜述，為譫妄的早期防治提供研究思路。

1 譫妄及睡眠障礙的診斷評估

短時間內出現意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵[10]。意識模糊評估法(Confusion Assessment Method，CAM)[11]是目前臨床使用最為廣泛的譫妄篩查工具。評估內容包括4個方面：①精神狀態的急性改變或反復波動；②注意力障礙；③意識水平改變；④思維無序或紊亂。①和②同時存在，同時具備③或④的其中之一可診斷為譫妄。其靈敏度為 94%～100%，特異度為 90%～95%[2]。CAM的條目簡單明了，評估在5 min內完成，適用于住院病人，與譫妄評定量表98修訂版聯合使用可評估譫妄的嚴重程度[12]。

睡眠障礙評估工具包括主觀和客觀評估工具。臨床應用最為廣泛的主觀睡眠評估工具為匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[13]，用于評估病人近1個月的睡眠質量，評估內容包括7個維度：睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用情況及日間功能障礙，每個維度0～3分，得分越高表示睡眠質量越差，靈敏度為89.6%，特異性為86.5%。PSQI簡單易行，但與客觀評估工具相比，易受病人主觀影響，降低評估準確性，故應結合客觀評估工具使用[14]。多導睡眠圖是客觀評估工具之一，是診斷睡眠障礙的金標準，可監測病人的睡眠結構、覺醒次數、睡眠效率、呼吸等客觀指標，幫助診斷睡眠障礙類型[14]。

2 睡眠障礙與譫妄的關系

多項研究表明，睡眠障礙與譫妄顯著相關[15-16]。睡眠障礙是譫妄的危險因素之一，亦是譫妄的臨床癥狀之一[8]。

2.1 睡眠障礙導致譫妄的發生

近些年，譫妄相關研究日益增多，但關于譫妄的病因、發病機制尚不明確。多項研究表明，睡眠障礙可增加譫妄的發生率[17-18]。在一項針對101例關節置換術術后病人的研究中發現，住院前有睡眠障礙的病人更容易發生譫妄(P=0.009)[17]。Evans等[19]在術后第2天對12例骨科病人進行連續腦電圖數據收集，結果顯示，病人在被診斷為譫妄之前睡眠時間顯著縮短(2.4 h)，入睡時間明顯延長(2 h)，且更容易被喚醒(P<0.05)。在睡眠障礙的眾多類型中，睡眠-覺醒周期改變是老年和危重病人譫妄陽性的顯著標志，可加重譫妄的嚴重程度[18]。

睡眠障礙引發譫妄的機制，目前尚不明確。Wang等[20]在研究中提出，術前睡眠障礙引起的神經細胞凋亡與自主神經系統失衡有關，這可能導致認知功能障礙，而術前認知功能障礙與術后譫妄密切相關。除此之外，還有以下幾種可能機制：①促炎細胞因子水平增加。睡眠障礙可導致促炎細胞因子水平的增加，致使病人的認知水平下降。譫妄的發生，已經被證實與促炎細胞因子水平的升高有關[16]。②海馬神經元數量減少。睡眠障礙可導致中樞海馬神經元的數量減少，出現記憶和認知功能受損，導致大腦功能失調[21]。③腦白質完整性下降。長期睡眠障礙可導致腦白質的體積和質量下降，使腦白質的完整性遭到破壞，出現腦功能紊亂[22]。

2.2 譫妄加速睡眠障礙的發生

Zambrelli等[23]提出,睡眠障礙是譫妄的危險因素之一，但譫妄本身也臨床表現為睡眠障礙。國外一項個案報道顯示，1例老年女性入院前睡眠正常，住院期間發生了譫妄，隨后出現了睡眠障礙，盡管后期原發病得以治愈，但仍存在睡眠問題[24]。Hyun等[25]也提出，睡眠障礙與術后譫妄有關，并導致了病人的住院時間延長、認知功能障礙和術后日常生活活動不良。

另外，研究學者使用多導睡眠監測系統(PSG)對病人進行24 h連續動態睡眠監測，發現睡眠障礙與譫妄顯著相關。孫婷等[26]對18例ICU住院病人(包含9例譫妄病人)的多導睡眠監測結果分析顯示：所有人均存在睡眠障礙，具體表現為覺醒頻繁，快速眼球運動期(REM期)睡眠減少，與非譫妄組病人相比，譫妄組病人的REM期睡眠缺失差異有統計學意義[(0.10±0.20)%與(8.83±3.81)%，P=0.001]。這一發現與Trompeo等[27]分析結果一致，即譫妄可致REM期睡眠減少。譫妄與睡眠障礙的可能聯系：①發生機制類似，多巴胺和乙酰膽堿等神經遞質的異常是譫妄發生的可能機制之一，同時其異常也可能與睡眠障礙的發生有關[13]；②臨床表現類似，譫妄導致的認知功能障礙、視幻覺等與REM期睡眠減少出現的精神紊亂相似。

3 預防譫妄的睡眠干預策略

指南明確指出，可以采取改善睡眠的護理措施預防譫妄的發生[10,28]。Kamdar 等[29]對178例危重病人提供了針對睡眠的非藥物干預措施，實施后譫妄的發生率從69%降低至49%，且譫妄持續時間也有所縮短(P=0.03)。目前，國內外學者針對預防譫妄所采取的睡眠干預措施有了一定的研究，主要包括非藥物干預措施和藥物干預措施。

3.1 非藥物干預措施

非藥物干預措施主要從可影響睡眠的環境因素、病人身心因素、疼痛因素等方面，分別采用不同的方法進行干預，以改善睡眠質量，減少譫妄發生。

3.1.1 環境因素

3.1.1.1 睡眠輔助工具

66.7%的睡眠障礙由噪聲導致[30]。Goeren等[31]研究顯示，平均噪聲水平降低10 dB，病人的睡眠時間延長1倍(P=0.025)。美國環境保護署建議白天最高噪聲不超過45 dB，晚上不超過35 dB，而如今大多數醫院白天的噪聲為 50～70 dB，夜間的平均噪聲為 67 dB，遠超標準[32]。因此，有必要采取相應的護理措施降低噪聲以改善病人的睡眠質量。Van Rompaey等[33]使用耳塞以降低噪聲，結果顯示，耳塞的使用不僅提高了病人的睡眠質量(P=0.042)，同時也降低了譫妄的發生率(P=0.006)。褪黑素是人體自然合成，主要在夜間釋放，可以縮短入睡時間并維持睡眠的連續性，以保證正常的晝夜節律和睡眠質量，而光線可以抑制褪黑素的合成[15]。夜間光線過足會降低病人體內的褪黑素水平，繼而導致睡眠障礙。眼罩可以減少夜間的光線刺激，促進病人進入深睡眠甚至REM期睡眠[34]。一項研究報道，ICU病人同時佩戴耳塞和眼罩后，睡眠質量明顯提高(P<0.001)，譫妄發生率降低(由33%降至14%，P<0.001)[35]。

3.1.1.2 集中護理操作

住院病人因疾病治療的需要，睡眠中斷次數明顯增多，頻繁的睡眠中斷導致病人無法順利完成整個睡眠周期，嚴重影響睡眠質量。最近一項研究顯示，睡眠中斷是術后譫妄的危險因素之一(P=0.012)，且睡眠中斷時間超過90 min的病人出現術后譫妄的風險顯著增加[36]。除此之外，夜間睡眠的中斷次數亦與鎮靜劑的使用率顯著相關，而高鎮靜劑使用率預測高譫妄風險[17]。Stewart等[32]在研究中報道，病人的夜間睡眠中斷次數減少時，鎮靜劑的使用率下降(P=0.044)，故而譫妄的發生風險也相應降低。因此，在夜間護理操作不可避免時，護理人員應集中進行操作，以減少睡眠中斷次數，縮短中斷時間，改善睡眠質量，預防譫妄發生。

3.1.2 認知行為療法(CBT)

認知行為療法是采用睡眠指導和心理護理的方式，糾正病人對睡眠的不合理認知和不良習慣，進而改善睡眠質量的方法，目前已廣泛應用于臨床[37]。70%～80%的中年失眠病人受益于此療法，美國內科醫師學會也建議將認知行為治療作為慢性失眠的初步治療[38]。該療法主要包括睡眠限制、心理教育、睡眠衛生教育、放松訓練等方法，可針對病人情況量身定制，如對患有失眠癥的病人實施睡眠限制的方法(鼓勵病人加強日常活動，減少白天臥床時間，限制日間睡眠時間)可以較好地緩解失眠癥狀[24]。除此之外，也可幾種方法同時綜合運用。Zhang等[38]對29例睡眠障礙病人采用了包括睡眠限制、心理教育、睡眠衛生教育和放松訓練等綜合方案進行睡眠干預，結果顯示，病人的入睡時間、覺醒次數和總睡眠時間均得到了較大程度的改善(P<0.05)，且病人因睡眠障礙所導致的焦慮、抑郁等情緒也明顯減輕。

3.1.3 光療法(BLT)

光療法是指利用人工光或天然光防治疾病的物理治療方法[39]。通常在早上進行，主要機制是抑制褪黑素的合成和釋放，避免白天睡眠時間過長而影響夜間正常睡眠。Yamadera等[40]研究顯示，27例阿爾茨海默病病人在連續4周接受光照治療后，午睡時間占比由30.6%降至23.8%(P<0.01)，連續4周的睡眠覺醒次數總和由18.1次降至13.9次(P<0.01)均有所下降，夜間睡眠時間占比則有所增加(由49.8%升至55.0%，P<0.05)。有研究顯示，該療法除可以改善睡眠外，還可通過荷爾蒙系統、光免疫調節和炎癥反射等方式減少譫妄的發生[41]。但由于樣本量及研究設計的不同，得到的結果也不盡相同。因此，需開展大樣本、設計嚴謹的研究進一步證實光療法與譫妄之間的關系。

3.1.4 放松療法

放松療法是指通過各種放松的方式，降低病人入睡時的抵抗，改善睡眠的易喚醒狀態[42]。Pagnucci等[43]對ICU病人采用音樂-按摩-芳香的方法進行睡眠干預，即聽音樂+使用薰衣草/檸檬香味的按摩油穴位按摩。結果顯示，該療法可以顯著改善病人的睡眠質量(P=0.047)。對病人進行訪談發現，該療法可使病人身心放松，有效緩解壓力；同時音樂作為一個輔助工具可屏蔽周圍環境的噪聲，減少覺醒次數，有效提高睡眠質量。另一項研究顯示，接受30 min舒緩音樂的干預組與對照組相比，理查茲-坎貝爾睡眠量表(RCSQ)得分明顯高于對照組，睡眠質量明顯提高(P<0.05)[44]。

3.1.5 疼痛管理

3.1.6 其他

有研究顯示，吸煙者睡眠障礙的發生率明顯高于不吸煙者(P<0.001)，可能是由于煙草中的尼古丁可增加中樞系統興奮性及交感神經張力，延長了吸煙者的入睡潛伏期[49]。吸煙亦是譫妄的危險因素之一，可引起大腦微血管變化，導致認知功能受損[8]。除此之外，適當延長探視時間，建立良好的護患關系也可提高病人的睡眠質量，降低譫妄的發生率[30]。

3.2 藥物干預措施

4 小結

睡眠障礙與譫妄可不同程度地影響人們的身體健康，且這兩者之間關系密切。睡眠障礙可明顯增加譫妄的發生率，并對其預后產生消極影響，譫妄病人也會因譫妄自身的疾病特點導致睡眠障礙的患病風險增加。因此，明確譫妄與睡眠障礙之間關系對于預防譫妄的發生至關重要。目前國內外尚缺少大樣本、設計嚴謹的研究以明確睡眠障礙與譫妄之間的關系，且護理人員對睡眠障礙及譫妄的非藥物干預措施重視度不夠等問題仍然存在，未來可開展更多的隨機對照、多中心研究以及臨床護理人員睡眠障礙及譫妄的相關知識培訓。