九宮揉腹法在癌痛病人阿片類藥物相關(guān)性便秘中的應(yīng)用

田曉靜，黃 冰，劉艷丹

遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州563003

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年我國癌癥新發(fā)病例456萬例，約占該年全球癌癥發(fā)病的23.7%[1]。而癌癥病人中，癌痛發(fā)生率為60%～80%[2]，而阿片類藥物治療癌癥病人是臨床控制癌痛的主要手段[3]，在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的癌癥病人中有60%～90%會出現(xiàn)阿片類藥物相關(guān)性便秘(OIC)[4]。便秘通常還會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物治療的全過程中[5]，便秘輕者可引發(fā)食欲不振、睡眠質(zhì)量降低，重者可能誘發(fā)心腦血管意外，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后和生活質(zhì)量，并延長住院時間[6]，還會導(dǎo)致癌癥病人對阿片類鎮(zhèn)痛藥的治療依從性下降，從而影響阿片類藥物對癌痛的有效治療[7]。臨床上常采用增加運動、攝入高纖維食物、服用瀉藥等方法來緩解癌痛病人便秘癥狀，但這些基于癥狀的治療效果不佳[8]，而且長期大量使用緩瀉劑可能引起腹瀉、腹痛、水電解質(zhì)紊亂、耐藥性的產(chǎn)生；灌腸及人工取便易損傷腸黏膜及造成肛門周圍水腫，使胃腸黏膜神經(jīng)受損害[9]。九宮揉腹法是以中醫(yī)學(xué)臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽五行學(xué)說及洛書九宮圖為理論指導(dǎo)，結(jié)合推拿手法作用于腹部，刺激局部經(jīng)絡(luò)穴位，推動大腸腑氣達(dá)到治療便秘的一種護(hù)理干預(yù)方法[10-11]。本研究運用九宮揉腹法對發(fā)生OIC的癌痛病人進(jìn)行干預(yù)并探索其應(yīng)用效果，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2020年11月—2021年8月在胸部腫瘤科住院的68例OIC病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為癌癥且符合OIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，OIC診斷參照美國多學(xué)科工作組制定的OIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用阿片類藥物≥1周；自主排便<3次/周；病人出現(xiàn)排便費力、排便不盡感、糞便干結(jié)。②年齡>18歲。③具備完整的認(rèn)知、行為及表達(dá)能力。④自愿參與本課題研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，妊娠或哺乳期婦女；②經(jīng)檢查已證實由結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變所導(dǎo)致腸道狹窄引起者；③腹部臟器有腫瘤轉(zhuǎn)移者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)入試驗后，未堅持完成每天的九宮揉腹；②治療過程中，病人因自身原因或病情需要轉(zhuǎn)科；③自行退出或拒絕治療。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審批通過，病人均已簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

將68例病人按入院順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與干預(yù)組，每組34例。對照組采取常規(guī)治療，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用九宮揉腹法。

1.2.1 對照組干預(yù)方法

采用常規(guī)治療。飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人多食用富含纖維素的食物，囑其飲用充足的水，每日空腹分次共飲用溫開水200 mL；1 d至少飲水2 000 mL；了解病人心理狀況，為病人開展心理指導(dǎo)，緩解病人緊張情緒；告知病人便秘發(fā)生及護(hù)理相關(guān)知識，并囑病人養(yǎng)成早餐后定時排便習(xí)慣。若上述方式處理無效，可以根據(jù)病情必要時予以乳果糖口服或開塞露納肛。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

在對照組的常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行九宮揉腹法干預(yù)。①成立九宮揉腹干預(yù)小組。小組人員共4人，職稱均為護(hù)師及以上，經(jīng)過醫(yī)院內(nèi)中醫(yī)科醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)，其操作技巧、手法、對穴位、經(jīng)絡(luò)的掌握情況經(jīng)考核合格后方可實施操作。②操作要點。九宮揉腹在病人進(jìn)食早餐前及晚飯前進(jìn)行，或者進(jìn)食2 h后進(jìn)行，避免在飽腹情況下實施。操作前排空小便取仰臥位，四肢放松，雙手自然平放于身體兩側(cè)，操作者立于其右側(cè)。腹部九宮格按摩區(qū)見圖1。③“太極”大回環(huán)摩腹：操作者雙手五指并攏交叉貼于九宮5區(qū)(臍部)，前臂放松，以腕關(guān)節(jié)為中心，連同前臂以運太極形式，順時針從五區(qū)環(huán)旋摩揉至全腹，即遵循九宮圖上的數(shù)字5-1-3-9-7順時針推揉30次，約1 min。九宮區(qū)域按揉：雙手食指、中指、無名指相疊放于九宮按揉區(qū)處，余指翹起，每個區(qū)域順時針按揉15次，順序遵循九宮圖上的數(shù)字從1至9，約9 min。向下沿足陽明胃經(jīng)不容、承滿、梁門、關(guān)門、太乙、滑肉門、天樞、外陵、大巨、水道、歸來、氣沖推腹6次，約1 min。④“太極”大回環(huán)摩腹以結(jié)束整個流程操作要點。所有步驟手掌不能離開腹部皮膚，要在皮下做運行軌跡，操作頻率輕重根據(jù)病人實際情況調(diào)整，以能使皮膚深層透熱而不擦傷皮膚為度。整個療程控制在15 min內(nèi)為宜。每天2次，以7 d為1個療程。

圖1 腹部九宮格按摩區(qū)

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 OIC病人癥狀自評量表(PAC-SYM)

該量表由法國Mapi Research Trust機(jī)構(gòu)開發(fā)研制，用于評價便秘病人癥狀及嚴(yán)重程度。量表包含3個維度(腹部癥狀、直腸癥狀和大便癥狀)、12個條目。采用Likert 5級評分法，將“無此癥狀”“輕微”“中等程度”“嚴(yán)重”“非常嚴(yán)重”分別賦予0～4分，各維度得分為該維度所有條目的平均分，總分為所有條目的平均分，得分越高表示便秘癥狀越重。該量表的中文信效度檢測為0.89，具有較好的信度、效度，可作為國內(nèi)癌痛病人OIC癥狀評估及臨床療效評價的可靠工具[12]。

1.3.2 腸功能指數(shù)量表(BFI)

該量表專用于評價病人近1周內(nèi)因服用阿片類藥物繼發(fā)的便秘癥狀嚴(yán)重程度及其影響，由醫(yī)護(hù)人員提問病人回答。共3個條目，包括排便難易程度、排便不盡感、便秘的總體評價3個方面。每個條目均采用0～100的數(shù)字，0表示無感覺，100表示感覺最強(qiáng)烈，量表總分為3個條目的平均分，分?jǐn)?shù)越高表示便秘越嚴(yán)重。在楊麗華等[13]研究中該量表的中文信效度檢測為0.86，具有較好的信度、效度，可作為國內(nèi)癌痛病人OIC癥狀評估及臨床療效評價的可靠工具。

1.3.3 便秘病人生存質(zhì)量評分量表(PAC-QOL)

用于測評病人便秘生存質(zhì)量情況，共有28個題目，每1題目按照“一點也不”“有一點”“一般”“比較嚴(yán)重”和“非常嚴(yán)重”分別計1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示便秘病人生存質(zhì)量越差。在金洵等[14]的研究中證實中文版具有較好的信度、效度和反應(yīng)度，可用于我國便秘病人生存質(zhì)量的測定。

1.4 資料收集方法

由研究者將問卷制訂成冊,調(diào)查前對小組成員進(jìn)行培訓(xùn),采用統(tǒng)一用語和評價標(biāo)準(zhǔn)。由科室內(nèi)護(hù)士于治療1個療程后次日收集病人資料。包括PAC-SYM、BFI、PAC-QOL量表。所有問卷當(dāng)場填寫、檢查并收回。共發(fā)放問卷68份，有效回收問卷66份,有效回收率為97%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共納入68例病人，干預(yù)期間脫落2例，1例因不能堅持揉腹而剔除，另1例因血小板Ⅳ度抑制而剔除，對照組34例完成調(diào)查，干預(yù)組32例完成調(diào)查。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較 單位：例(%)

2.2 便秘癥狀、腸功能和生存質(zhì)量(見表 2)

表2 兩組便秘癥狀、腸功能和生存質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

3.1 九宮揉腹法可有效緩解癌痛病人OIC癥狀

癌癥病人需要阿片類藥物治療和控制癌痛，但在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的癌癥病人中有 60%～90%會出現(xiàn)OIC[4]，且便秘通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物治療的全過程[2]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的PAC-SYM評分與對照組相比，在腹部癥狀、直腸癥狀和大便癥狀表現(xiàn)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，與周靜等[15]的研究結(jié)果一致，表明九宮揉腹法可以改善OIC病人的便秘癥狀。有研究表明給予病人腹部按摩對大便稠度、排便緊張、排便后排空不全的感覺及排便次數(shù)均有明顯改善[16-17]。九宮揉腹法運用推、拿、點、揉、按等特定的手法，按照九宮八卦次序，對癌痛進(jìn)行針對性的推拿，緩解病人OIC癥狀，針對病人的身體狀況，采取個體化、具有針對性的措施解決困擾病人的便秘癥狀。目前,國內(nèi)對癌痛病人OIC癥狀的關(guān)注度不斷增加，但有關(guān)此類病人的非藥物干預(yù)研究仍需不斷探索，以提高有效管理病人便秘癥狀的能力。

3.2 九宮揉腹法可有效改善癌痛OIC病人腸道功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組排便難易程度、排便不盡感、便秘的總體評價3個方面腸功能指數(shù)、BFI量表得分低于對照組(P<0.001)，表明九宮揉腹法可促進(jìn)腸蠕動，減輕便秘癥狀，提高病人對便秘的總體評價，從而改善腸道功能。陶軍芝[18]探討了特定穴位按摩對中晚期肺癌化療病人胃腸道功能的改善作用，表明特定穴位按摩能降低中晚期肺癌病人的胃腸道癥狀。改善癌痛便秘病人腸道功能，減輕病人的癥狀負(fù)擔(dān)，有助于提高日常飲食狀況，同時改善心理狀態(tài)[19]。使病人在疾病治療過程中積極配合治療，調(diào)動病人和家屬積極性，積極參與疼痛和便秘癥狀控制，有利于病人腸道功能恢復(fù)。

3.3 九宮揉腹法可有效提高癌痛OIC病人生存質(zhì)量

本研究顯示，干預(yù)組癌痛病人便秘生存質(zhì)量PAC-QOL量表得分低于對照組(P<0.001)，表明九宮揉腹法可有效提高癌痛病人生存質(zhì)量，這與蘭天等[20]的研究結(jié)果相似。九宮揉腹法通過反射性調(diào)節(jié)胃腸自主神經(jīng)功能，興奮降結(jié)腸和結(jié)腸副交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)，增加腸蠕動，促進(jìn)腺體分泌，為排便提供動力，使干燥糞團(tuán)排出體外。從而改善便秘癥狀，并能減少便秘藥物的服用，緩解長期大量服用便秘藥物引起的胃腸道的不適癥狀，同時減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家屬和照顧者的壓力，有助于病人建立正常的生活方式，從而提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究通過九宮揉腹法的干預(yù)，提高了癌痛病人OIC的癥狀管理、腸道功能和生活質(zhì)量。該方法可幫助臨床護(hù)理工作者針對便秘癥狀提供具有針對性的照護(hù)與支持。同時也體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療可提高癌癥病人的生活質(zhì)量彰顯出中醫(yī)藥特色治療的優(yōu)勢。但本研究存在一定的局限性，包括干預(yù)時間較短，納入研究樣本量較少，未能開展后期隨訪觀察九宮揉腹的長期療效，因此，有待未來開展多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗，亦可采用混合研究方法進(jìn)一步驗證九宮揉腹法對癌痛病人OIC的干預(yù)效果及可靠性。