2型糖尿病患者骨密度、血清微量元素與胰島功能及慢性并發(fā)癥的相關(guān)性研究

劉 嬋，李佳芮，郭夢君，王曉菲，郭麗娜，宋春雨，張志君

2型糖尿病(T2DM)是內(nèi)分泌科常見代謝性疾病，由多種病因?qū)е麦w內(nèi)胰島素(INS)分泌不足，臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、消瘦或體質(zhì)量減輕。目前臨床無根治T2DM的方法，多采用藥物治療來控制血糖水平[1-2]。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥是糖尿病患者骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著糖尿病發(fā)生率的升高，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥已成為糖尿病患者生存質(zhì)量下降的主要影響因素，也是患者致殘的原因之一，近年來受到廣泛關(guān)注。T2DM患者長期處于高血糖環(huán)境，可以誘發(fā)血管病變，影響機(jī)體鈣、磷代謝及骨吸收/合成生理過程[3-4]。糖尿病周圍血管病變(PVD)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)及糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)均為T2DM血管并發(fā)癥，可隨著T2DM的發(fā)展而加重[5]?，F(xiàn)臨床對于T2DM多種慢性并發(fā)癥與骨密度(BMD)是否具有相關(guān)性尚無統(tǒng)一結(jié)論，仍需進(jìn)一步探討。因此，本研究對我院不同慢性T2DM并發(fā)癥患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，并與無并發(fā)癥患者及健康人群比較，分析BMD、血清微量元素與胰島功能及慢性并發(fā)癥的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月—2021年8月本院收治的250例T2DM，根據(jù)并發(fā)癥類型分為PVD組、DR組、DN組、DPN組及單純糖尿病組各50例，并選取本院體檢健康人群50例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM患者均符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②健康人群均于我院體檢中心體檢且檢查指標(biāo)均處于正常范圍；③入組人員及家屬均了解本研究目的并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠期糖尿病者；②有糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；④有免疫或血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥因其他疾病引起血管病變、腎病、眼底病變及周圍神經(jīng)病變者；⑦近6個月內(nèi)服用維生素D、鈣劑、雙膦酸鹽等影響骨代謝藥物者；⑧近6個月內(nèi)發(fā)生感染或手術(shù)處于應(yīng)激狀態(tài)者。PVD組男37例，女13例；年齡(55.97±10.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(25.84±2.12)kg/m2。DR組男32例，女18例；年齡(54.89±10.57)歲；BMI(25.87±1.97)kg/m2。DN組男38例，女12例；年齡(55.24±9.97)歲；BMI(25.87±1.96)kg/m2。DPN組男34例，女16例；年齡(56.12±10.14)歲；BMI(25.69±2.23)kg/m2。單純糖尿病組男32例，女18例；年齡(55.87±10.24)歲；BMI(25.74±1.89)kg/m2。對照組男33例，女17例；年齡(55.74±9.94)歲；BMI(25.49±1.91)kg/m2。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2研究方法 ①自制信息調(diào)查表，收集入組者一般資料，包括性別、年齡、BMI、病程、基礎(chǔ)血壓、現(xiàn)階段應(yīng)用的降糖藥物等。②入組第2天或體檢日采集入組者空腹靜脈血，檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、血鈣、血磷、血鎂、堿性磷酸酶(ALP)、25-羥維生素D3[25(OH)D3]、骨鈣素(OCN)，行標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗測定空腹及餐后2 h血糖、INS水平；于放射科采用美國HOLOGIC雙能X線骨密度儀檢測腰椎、股骨、髖骨等部位BMD，計算平均值。

2 結(jié)果

2.1T2DM不同慢性并發(fā)癥患者及健康者血糖相關(guān)指標(biāo)及胰島素水平比較 PVD組、DR組、DN組及DPN組HbA1c水平、餐后2 h INS高于單純糖尿病組(P<0.05)；其中DPN組HbA1c水平及餐后2 h INS最高，空腹INS水平最低(P<0.05)。見表1。

表1 T2DM不同慢性并發(fā)癥患者及健康者血糖相關(guān)指標(biāo)及胰島素水平比較

2.2T2DM不同慢性并發(fā)癥患者及健康者骨代謝及BMD標(biāo)比較 PVD組、DR組、DN組、DPN組25(OH)D3及BMD水平均低于單純糖尿病組，血清ALP水平高于單純糖尿病組(P<0.05)；其中DN組25(OH)D3水平最低，DPN組ALP水平最高、BMD水平最低(P<0.05)；DN組、DPN組OCN水平均低于PVD組、DR組(P<0.05)。見表2。

表2 T2DM不同慢性并發(fā)癥患者及健康者骨代謝指標(biāo)及BMD比較

2.3T2DM不同慢性并發(fā)癥患者及健康者血清微量元素水平比較 PVD組、DR組、DN組、DPN組血鈣、血鎂水平均低于單純糖尿病組(P<0.05)；其中DPN組血鎂、血磷水平最低，DN組血鈣低于除DPN組外的其余各組(P<0.05)。見表3。

表3 T2DM不同慢性并發(fā)癥患者及健康者血清微量元素水平比較

2.4相關(guān)性分析 BMD水平與HbA1c及餐后2 h INS水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-2.974、-3.247，P<0.05)，與血鈣、血磷、血鎂均呈正相關(guān)(r=4.124、3.415、3.423，P<0.05)。

3 討論

T2DM為不可逆性糖尿病，臨床以藥物及飲食來控制患者血糖水平穩(wěn)定，延緩患者疾病發(fā)展[6]。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥是患者致殘率升高的重要原因，既往諸多研究已證實骨代謝異?？赡芘c血糖水平相關(guān)[7-8]。HbA1c是診斷糖尿病的標(biāo)志性指標(biāo)，當(dāng)其>9%時說明患者存在持續(xù)高血糖狀態(tài)。王黎等[9]研究提到HbA1c水平為DPN發(fā)生的危險因素，因而降低患者血糖水平、維持血糖穩(wěn)定具有重要意義。DR、DN患者隨著病程發(fā)展均有可能發(fā)展為DPN[10]。T2DM患者INS釋放功能障礙，患者長期處于高血糖狀態(tài)，對患者的循環(huán)系統(tǒng)有著較大影響，可使微血管血流受阻，毛細(xì)血管通透性增加，基底膜增厚，而導(dǎo)致骨代謝異常[11-12]。從本研究結(jié)果來看，各慢性并發(fā)癥組餐后2 h INS水平均與單純糖尿病組存在顯著差異，其中DPN組空腹INS水平低于其他各組，而餐后2 h INS水平高于其他各組，提示DPN組胰島功能低于其他各組。既往研究指出，血糖控制不良引發(fā)微血管及大血管病變是導(dǎo)致患者骨礦物質(zhì)丟失的主要原因[13]。

本研究顯示，糖尿病并發(fā)癥患者血清ALP高于單純糖尿病患者，25(OH)D3、BMD水平均低于單純糖尿病患者。血清ALP主要源于肝臟和骨骼，骨性ALP由成骨細(xì)胞分泌，其水平變化可反映骨轉(zhuǎn)化過程，在骨骼受損或鈣化時，成骨細(xì)胞活躍，ALP分泌增多[14]；25(OH)D3為維生素D衍生物，有著促進(jìn)骨骼發(fā)育的作用，其水平降低提示患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險增加[15]。BMD可反映骨骼整體質(zhì)量。糖尿病慢性并發(fā)癥患者均有骨代謝異常表現(xiàn)。糖尿病并發(fā)微血管病變時可影響骨的血管分布，造成骨組織供血不足和缺氧，引起骨代謝異常。本研究DPN組血清ALP水平最高，可能與骨神經(jīng)受損嚴(yán)重有關(guān)，DN組25(OH)D3最低，可能與患者腎臟損傷相對嚴(yán)重有關(guān)。DPN、DN組BMD水平也較低，分析原因可能是，DPN患者神經(jīng)病變導(dǎo)致作用于骨代謝生理過程的神經(jīng)纖維功能障礙，影響骨代謝異常，從而引起B(yǎng)MD降低。DN患者腎臟功能受損，25(OH)D3水平降低也影響血鈣、血磷吸收，造成BMD減低。劉曉鋼[16]研究也提到HbA1c與血清OCN水平具有相關(guān)性，HbA1c越高，OCN水平越低。

本研究還顯示，糖尿病并發(fā)癥患者血鈣、血鎂水平均低于單純糖尿病患者，提示DPN、DN患者血鈣、血磷、血鎂等微量元素水平均相對低下。高血糖環(huán)境患者可有多尿表現(xiàn)，使尿鈣、磷排出增加，高尿糖又阻礙腎臟對鈣、磷、鎂的重吸收,加重骨鹽丟失，引起骨質(zhì)疏松癥[17]。本研究相關(guān)性研究顯示，BMD水平與HbA1c、餐后2 h INS水平及血鈣、血磷、血鎂水平均具有相關(guān)性。因而對于T2DM患者應(yīng)積極控制血糖，延緩疾病發(fā)展，預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生，以降低患者并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的概率，提高患者生活質(zhì)量。

綜上，T2DM不同慢性并發(fā)癥患者發(fā)生骨代謝異常的機(jī)制不盡相同，但均與血糖控制不佳而導(dǎo)致血管病變有關(guān)，DPN、DN患者表現(xiàn)最為嚴(yán)重，其BMD水平與血糖、胰島素及血清微量元素水平均具有相關(guān)性。