NBASS-APS模式在結直腸癌患者術后疼痛管理中的應用效果分析

郭思思，周 丹，譚 勤，林雪蓉

（德陽市人民醫院，四川 德陽 618000）

相關文獻顯示，結直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，在全球癌癥導致的死因中排第4位，每年新發病約120萬例，死亡約60萬例。結直腸癌占全部惡性腫瘤的8.89%，居全國惡性腫瘤發病率第6位，嚴重威脅人類健康[1-2]。手術治療在結直腸癌患者治療中占重要地位，但手術創傷大，術后會出現持續、劇烈疼痛，因此有的患者因害怕疼痛而拒絕手術治療。疼痛作為臨床第五大生命體征，是醫生、護士和患者都關心的問題，避免疼痛也是患者最基本的權利。術后疼痛在手術患者麻醉清醒即開始，需要緊急處理，否則不僅會對患者的生活質量產生影響，而且會導致自主神經活動異常，表現為心動過速、心律失常等，同時加重原發病灶缺血缺氧，甚至引發水腫，導致傷口不愈[3]，住院時間延長，醫療費用增加，最終使患者面臨慢性疼痛[4-6]。

盡管隨著醫學的發展新的鎮痛藥物、鎮痛技術不斷應用于臨床，但是，臨床上仍有50%～70%的患者術后疼痛得不到有效緩解[7-10]。目前，尚沒有統一的疼痛管理模式，英國采取專科護理主導的疼痛管理，美國采取由麻醉師主導的疼痛管理模式，加拿大和瑞典等國采取護士主導、麻醉師督導的模式。國內有些醫院已成立急性疼痛管理、疼痛服務團隊，改變傳統的以麻醉師、手術醫生為主體的管理模式，由護士主導的疼痛管理模式已經在骨科、婦科術后患者疼痛管理中取得明顯效果。以護士為基礎、麻醉師和專科醫生為指導的急性疼痛服務（NBASSAPS）模式是一種臨床多學科協同的疼痛管理模式，以病區疼痛專科護士為基礎，麻醉師、臨床醫生、心理醫生等多學科團隊成員協作，對術后患者、急性疼痛患者進行疼痛管理[11]。該模式要求對疼痛專科護士和病區相關護士進行疼痛知識培訓；護士定期對患者進行疼痛評估，按照評估結果給予針對性的疼痛知識宣教；按照疼痛治療管理規范遵醫囑采取有效鎮痛措施。目前，臨床上尚無將該模式應用于結直腸癌患者術后疼痛管理的報道。本研究參考文獻資料，結合病區實際情況，在結直腸癌患者圍手術期實施NBASS-APS模式的疼痛管理，旨在減輕患者術后疼痛，提高患者舒適度，促進患者康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年3月至2021年4月行結直腸癌手術的患者147例。納入標準：（1）年齡≥18歲，病理學診斷為結直腸癌；（2）行結直腸癌擇期手術；（3）意識清楚，無精神疾病，有一定的理解能力，語言表達清晰；（4）肝、腎及心肺功能正常。排除標準：（1）不愿參加本研究；（2）精神障礙者；（3）合并其他器官疾病者；（4）有慢性疼痛史者；（5）因各種原因長期服用鎮痛藥者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組74例，對照組73例。本研究通過醫院倫理委員會審核，參與研究的患者及其家屬知曉治療方案，自愿簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統的術后疼痛管理模式，由病區醫生主導、護士參與疼痛管理。患者出現明顯疼痛時告知護士，護士對其疼痛程度進行評估，告知主管醫生，主管醫生根據疼痛評估結果選擇疼痛干預方式，護士執行醫囑，30分鐘后再次評估其疼痛是否緩解。患者若無特殊要求，護士不主動進行疼痛評估。

1.2.2 觀察組（1）成立多學科協作的疼痛管理團隊。由一名麻醉師，一名專科醫生，5名疼痛專科護士組成疼痛管理小組，護士提前參加系統的疼痛管理和護理知識培訓，并通過考核。

（2）組織培訓。由疼痛管理小組成員對病區護士進行系統化培訓，內容包括疼痛的最新概念、急性疼痛發生機制、疼痛評估方法、疼痛管理相關指南及循證依據、藥物及非藥物鎮痛方法、常用鎮痛方法副作用的處理及觀察、疼痛視覺模擬評分量表（VAS）的臨床應用，要求護士做好相關數據的收集。

（3）疼痛管理實施。患者入院后即進入由護士主導的規范化疼痛管理流程，具體如下：入院8小時內對患者進行首次疼痛評估，責任護士通過床旁講解、宣傳手冊、宣傳展板、視頻等多種形式讓患者了解疼痛管理的重要性；術前，由主管醫生實施預防性鎮痛措施，疼痛專科護士指導患者正確使用VAS；術中，由麻醉師安置鎮痛泵，手術結束即開始鎮痛；術后，回病房3小時內進行首次術后疼痛評估，在疼痛出現前實施超前鎮痛，VAS評分為1～3分時，責任護士只需做好動態觀察，每日評估一次，給予適當心理疏導；VAS評分＞3～6分時，責任護士指導患者正確使用鎮痛泵，每次追加1.0 mL默認追加值的鎮痛藥量，如疼痛仍未緩解，及時報告醫生，加用COX-2抑制劑類藥物實施多模式鎮痛，并做好動態評估；VAS評分＞6分時，立即請麻醉科會診，調整鎮痛藥物劑量并做好動態評估。疼痛管理過程中，病區護士負責觀察用藥后不良反應，及時匯報主管醫生；麻醉師每日至少參與一次術后鎮痛患者查房，評估中、重度疼痛患者的鎮痛方案是否安全有效，根據患者情況對方案進行必要的調整。

1.3 評價指標

1.3.1 VAS評分 術后3天內責任護士每4小時詢問一次患者VAS評分并記錄，以每日VAS評分最高值為準，比較兩組手術當日，術后1、2、3天疼痛情況。0分表示無痛，10分表示無法忍受的疼痛。

1.3.2 疼痛控制結局 出院當天責任護士發放休斯頓疼痛情況調查表（Houston Pain Outcome Instrument，HPOI）對患者進行調查。該量表以美國疼痛協會制定的患者結果問卷為基礎改良而成，包括13個問題，33個條目。其中，9個問題采用數字評分法進行評定，0分表示程度最低，10分表示程度最高，用于評價患者感受；兩個問題的答案為“是”“否”“不確定”，用于評價患者住院期間的一些行為；兩個問題記錄患者手術背景，例如，術后是否存在疼痛，是否為擇期手術。該量表Cronbach's α系數為0.770，信效度較好[12]。

1.3.3 術后恢復相關指標 護士通過詢問、床旁查看、夜間查房等方式統計兩組首次下床活動時間、首次腸道排氣時間、術后3日平均睡眠時長、住院天數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時段VAS評分比較（見表2）

表2 兩組各時段VAS評分比較（±s）

表2 兩組各時段VAS評分比較（±s）

組別 術后1天2.31±0.54 4.13±0.97 14.014 0.021 n 手術當日觀察組對照組74 73 t P 2.60±0.49 5.41±0.86 24.229 0.001術后2天2.09±0.62 3.24±0.92 8.869 0.039術后3天1.52±0.55 2.35±0.69 8.004 0.042

對兩組手術當日及術后1、2、3天的VAS評分進行比較，結果顯示，觀察組各時間段VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術后疼痛結局比較（見表3）

表3 兩組術后疼痛結局比較（n）

2.3 兩組術后恢復相關指標比較

結果顯示，兩組術后恢復相關指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后恢復相關指標比較（±s）

表4 兩組術后恢復相關指標比較（±s）

組別 首次腸道排氣時間（d）2.17±1.13 4.38±1.35 7.313 0.036 n 首次下床活動時間（d）觀察組對照組74 73 t P 1.56±0.68 2.91±0.90 10.184 0.001術后3日平均睡眠時長（h）5.68±1.23 4.17±1.21-7.426 0.043住院天數（d）10.61±0.23 15.32±0.06-2.759 0.031

3 討論

3.1 結直腸癌患者術后疼痛管理情況分析

結直腸癌是較常見惡性腫瘤，也是消化系統常見疾病。分析相關文獻發現，發達國家結直腸癌發病率高于發展中國家[13]。在我國，隨著經濟發展、生活水平提高，人們的生活方式、飲食習慣和種類、社會交往方式等發生改變，結直腸癌發病率、死亡率也有所升高。因此，結直腸癌的診斷、治療非常重要，早發現、早治療是處理原則。但是，根治性手術在治療疾病的同時，也給患者帶來創傷，術后疼痛嚴重影響患者康復，導致患者出現焦慮、恐懼等消極情緒，影響患者術后治療依從性，甚至引發相關并發癥。目前，NBASS-APS模式在臨床上被廣泛應用，這種以護士主導的疼痛管理模式緩解了國內醫院麻醉人力資源緊張的狀況，促使疼痛專科護士與責任護士、專科醫生與麻醉師協作，參與圍手術期疼痛管理[14]，有助于提升其疼痛專科護理水平和疼痛管理能力，使患者的疼痛得到有效控制，緩解焦慮、惶恐、抑郁等情緒，提高舒適度，進而提高治療依從性，降低并發癥發生率。

本研究表明，結直腸癌術后患者實施該管理模式后，VAS評分明顯降低（P＜0.05），有效緩解了術后疼痛。相關研究也表明，NBASS-APS模式在剖宮產、扁桃體切除、白內障及胃癌術后均取得較好效果[15-16]。

3.2 結直腸癌患者圍手術期疼痛管理滿意度分析

護理滿意度是評價護理服務質量的一項重要指標。傳統的圍手術期疼痛管理，缺乏對患者的人文關懷，忽視患者感受，只是在患者疼痛劇烈、難以忍受時才由醫護人員進行處理。NBASS-APS模式由護理人員主導，麻醉師、醫生共同參與，為患者提供從入院到出院全方位的疼痛管理，在有效減輕術后疼痛的基礎上，使患者獲得周到、全面的服務，提高了患者術后舒適度，進而提高患者滿意度。此外，多學科協作的疼痛管理模式也體現了疼痛管理的專業性，使結直腸癌患者圍手術期更舒適，在保證患者安全的基礎上，改進醫療、護理方式，提升工作質量。護理團隊通過疼痛管理對患者實施人文關懷，也豐富了護理服務內涵。

3.3 結直腸癌患者術后康復情況分析

術后患者腹部創傷大，可能出現嚴重疼痛，進而導致消化道功能紊亂，身體釋放內源性遞質和活性物質，使心率增快，加重了心血管系統的負擔。這種應激反應也會導致惡心、嘔吐等癥狀。醫護人員若缺乏疼痛管理意識，被動處理患者術后疼痛，可能無法有效控制患者的疼痛，從而延長患者術后恢復時間，使住院費用增加，降低患者滿意度。研究表明[17]，加強圍手術期疼痛相關知識教育，能顯著提高患者對疼痛的認識，使患者對疼痛管理的需求及時得到滿足，患者對術后鎮痛藥物和鎮痛泵的使用有了正確的認知，也能更好地理解和遵守疼痛管理方案。而患者積極參與疼痛管理方案實施，可減輕其對手術和疼痛的焦慮，有利于患者以積極的態度應對疼痛。通過多學科協作，醫療團隊、患者及其家屬共同參與疼痛管理，有助于提升護士健康教育能力，加深患者對術后疼痛的認識，提高患者術后疼痛接受程度，改善患者睡眠質量，促進患者康復，在縮短住院時間的同時，降低住院費用，減輕其經濟負擔。

3.4 NBASS-APS模式有助于提升護士疼痛管理能力

傳統的術后疼痛管理中，護士不主動對患者疼痛情況進行評估，只是被動執行醫囑。術后護理工作煩瑣，護士很難意識到疼痛管理對促進患者康復的作用，進而忽略疼痛管理。事實上，臨床上護士與患者接觸的時間比醫生、麻醉師多，是了解患者術后情況的第一人。如果護士沒有較強的疼痛管理意識，會導致患者潛在或持續的疼痛無法得到控制，進而加重疼痛在生理、心理上對患者的影響，阻礙患者康復[18]。

NBASS-APS模式以護士為主導，這就對護士提出了較高要求。護士要有豐富、全面的疼痛管理、護理知識。進行疼痛管理前，必須對護士進行相關培訓，使其具備相應能力，勝任崗位工作。同時，護士要主動進行疼痛管理，除具備疼痛專科知識外，還要有主動管理，發現潛在危險因素，與醫生、麻醉師良好溝通的能力。因此，實施NBASS-APS模式的疼痛管理后，護士的專科護理能力、整體護理能力、臨床應對能力、職業認同感均有所增強，改變了以往以執行醫囑為主的工作模式，有利于促進自身職業良性發展。

綜上所述，結直腸癌患者術后應用NBASS-APS模式的疼痛管理能有效減輕疼痛，對促進患者術后早期活動、提高睡眠質量有重要意義。同時，NBASS-APS模式由護士主導，增進了護士與患者、護士與醫生的溝通交流，提升了護士的專科護理能力和護理滿意度。本研究尚存在不足之處，如僅對一家醫院的結直腸癌患者實施NBASS-APS模式的疼痛管理，未進行多中心大樣本的研究，樣本的代表性和數量不足。后期還會繼續針對NBASS-APS模式進行多中心大樣本研究，同時將該模式應用于其他外科手術或急性疼痛管理，進一步提升護士疼痛管理能力和水平。