腦梗死患者認知功能損害 與神經功能恢復的相關性研究

向 慧，李 踔，張 波，占婷婷，麥玉珍

（廣州醫科大學附屬市八醫院神經內科，廣東 廣州 510440）

腦梗死是臨床常見的神經系統疾病之一，有研究顯示，腦梗死患者不僅會出現肢體、神經功能受損，還會出現認知功能障礙，使患者生活質量下降[1]。陳三麗[2]研究報道，腦梗死發生后會對患者情緒、認知及人格造成不同程度的影響，其中認知功能損害的發生率達到50%～75%，可直接影響患者神經功能的恢復，導致預后較差。因此若能夠明確影響腦梗死后認知功能損害的危險因素，盡早掌握腦梗死后認知功能損害與神經功能恢復的關系，并及時給予干預處理，可促進腦梗死患者神經功能康復，且可有效穩定病情，保障預后。但目前相關報道較少，且具體機制尚不清楚。基于此，本研究旨在探討影響腦梗死后認知功能損害的危險因素，分析腦梗死后認知功能損害與神經功能恢復的相關性，為臨床治療腦梗死，改善患者預后提供有效的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析廣州醫科大學附屬市八醫院2017年10月至2020年10月收治的179例腦梗死患者的臨床資料，根據蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[3]評分將其分為認知正常組（MoCA評分≥ 26分，111例）和認知損傷組（MoCA評分 ＜ 26分，68例）。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的相關診斷標準，且經過顱腦CT、核磁共振等檢查確診者：Hachinski缺血指數量表（HIS）評分[5]≥ 7分者；病歷資料完整者等。排除標準：合并短暫性腦缺血發作、視聽障礙、尿毒癥、精神類疾病或者嚴重臟器功能退化者；本次腦梗死發病前存在明顯認知障礙等；由其他神經變性疾病引起的認知障礙者等。本研究經院內醫學倫理委員會 批準。

1.2 研究方法①比較兩組患者入院時及隨訪3、6個月后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[6]、Barthel指數（BI）[7]、MoCA評分，其中NIHSS評分可反映患者神經功能，滿分42分， ≤ 4分為輕度缺損，5～20分為中度缺損，21～42分為嚴重缺損。BI指數評分可對患者日常生活能力進行評估，滿分100分，＜21分日常生活完全需要依賴，21～40分日常生活明顯需要依賴，41～60分日常生活需要幫助，61～100分生活可自理。MoCA評分評估認知功能，滿分30分，26～30分正常，＜26分表示認知能力缺損。②影響腦梗死后認知功能損害的單因素分析，統計患者性別、年齡、是否吸煙、是否飲酒、體質量指數、合并癥（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、文化程度（初中及以下、高中、大專及以上）、疾病類型（血栓性腦梗塞、多發性腦梗塞、腔隙性腦梗死）、是否骨質疏松、同型半胱氨酸（Hcy）、社會支持評定量表（SSRS）[8]。采集患者空腹靜脈血3 mL，以3500 r/min轉速離心5 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清Hcy水平；SSRS評分可評估患者社會支持水平，滿分40分，包含支持利用度、主管支持、客觀支持，分值越高，社會支持度越高。③通過多因素Logistic回歸模型分析篩選影響腦梗死后認知功能損害的危險因素。④分析腦梗死患者認知功能損害與神經功能的相關性分析，采用Pearson相關系數法對各指標間的相關性進行分析。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析；相關性以Pearson相關系數法進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NIHSS、BI、MoCA評分比較與入院時比，隨訪3、6個月后兩組患者NIHSS均顯著降低，且不同時間點認知正常組均顯著低于認知損傷組；而兩組患者BI、MoCA評分均顯著升高，且不同時間點認知正常組均顯著高于認知損傷組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NIHSS、BI、MoCA評分比較(±s , 分)

注：與入院時比，*P＜0.05；與隨訪3個月后比，#P＜0.05。NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表；BI：Barthel指數；MoCA：蒙特利爾認知評估量表。

組別 例數 NIHSS評分 BI評分 MoCA評分入院時 隨訪3個月后 隨訪6個月后 入院時隨訪3個月后 隨訪6個月后 入院時隨訪3個月后 隨訪6個月后認知正常組11117.64±1.8510.25±1.44*2.80±0.83*# 42.94±6.0160.09±5.72*89.21±7.01*# 27.41±1.0528.56±0.74*29.13±0.52*#認知損傷組6821.73±2.0316.03±1.62*4.22±1.01*# 39.25±5.3451.34±4.26*84.05±5.33*# 20.35±2.4424.78±2.63*26.01±1.11*#t值 13.832 24.846 10.219 4.156 10.894 5.214 26.743 14.271 25.436 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 影響腦梗死后認知功能損害的單因素分析認知損傷組合并骨質疏松的患者占比、血清Hcy水平均顯著高于認知正常組，而SSRS評分顯著低于認知正常組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響腦梗死后認知功能損害的單因素分析

2.3 影響腦梗死后認知功能損害的多因素Logistic回歸分析以單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，是否發生認知功能損害為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，NIHSS評分升高、BI評分降低、MoCA評分降低、合并骨質疏松、血清Hcy升高、SSRS評分降低均是影響腦梗死后認知功能損害的危險因素，差異均有統計學意義（OR=2.045、1.578、2.144、1.893、2.245、1.936，均P＜0.05），見表3。

表3 影響腦梗死后認知功能損害的多因素Logistic回歸分析

2.4 腦梗死患者認知功能損害與神經功能的相關性分析Pearson相關性分析結果顯示，腦梗死患者MoCA評分與NIHSS評分呈負相關（r= -0.365），MoCA評分與BI評分呈正相關（r= 0.514），差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 腦梗死患者認知功能損害與神經功能的相關性分析

3 討論

腦梗死作為臨床常見的急危重癥，患者的神經功能通常遭遇不同程度的損害，導致患者大腦皮質下組織神經細胞出現萎縮，從而導致腦梗死患者伴有不同程度的認知功能障礙，若未能夠盡早發現并及時處理，隨著疾病持續進展，癥狀與病情明顯加重，直接危害患者健康與康復效果[9]。臨床為了促進病情快速穩定，提升康復效果，應盡早了解認知功能損害與神經功能的關系。以往臨床多選擇簡易精神狀態評分量表（MMSE）進行腦梗死后認知功能的預測，但其對篩查輕度認知損害的靈敏度較低，難以保證評價結果的準確性。MoCA評分可篩查認知領域的多個方面，包括定向力、語言、記憶力等，且MoCA評分更重視注意力與執行能力，提高了診斷的靈敏度，因此，可作為評估和篩選腦梗死后認知功能障礙的良好檢測工具[10]。本研究結果顯示，入院時及隨訪3、6個月后認知正常組患者NIHSS評分均顯著低于認知損傷組；而BI、MoCA評分均顯著高于認知損傷組，說明與認知正常的腦梗死患者相比，認知損傷患者神經功能、日常生活能力較差。其原因在于，腦梗死后患者認知功能發生異常，造成記憶力與注意力受損，而神經功能的恢復是反復訓練和不斷學習的過程，故認知功能的損害會阻礙神經功能的恢復，同時會降低患者日常生活能力，使生活質量下降。

此外，本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示，NIHSS評分升高、BI評分降低、MoCA評分降低、合并骨質疏松、血清Hcy水平升高、SSRS評分降低均是影響腦梗死后認知功能損害的危險因素。原因在于，腦梗死的發生可導致多個梗死區域神經細胞和纖維變性或死亡，加速患者缺血區域神經細胞老化，易引起認知功能受損；同時腦梗死的發生可加重患者殘疾程度和神經功能損傷程度，明顯縮小活動范圍，減退接收外界信息的能力，進而影響患者肢體本身的感知和運動信息，降低大腦正常功能所必要的各種刺激，最終引起認知功能障礙[11-12]。故患者在接受臨床治療時，要積極配合，減輕對腦組織的損傷，養成良好生活習慣，嚴格控制血壓、血脂等指標水平，減少心腦血管事件的發生，以降低誘發認知功能障礙的可能性。骨質疏松患者通常伴有血鈣降低，加上甲狀旁腺素產生過多，使得骨鈣溶解進入血液，鈣穩態紊亂后導致神經細胞壞死、膽堿系統障礙，從而影響認知功能[13-14]。因此在對腦梗死患者進行治療時，臨床醫師應當對患者可能發生的骨質疏松具有早期的預見性，進行早期的篩查與預防，以降低疾病的發生風險。血清Hcy參與了蛋氨酸的代謝過程，極易導致神經細胞DNA受損，誘導海馬神經細胞凋亡，引起細胞功能紊亂和海馬神經元結構異常；同時血清Hcy能夠刺激炎癥因子，導致細胞毒性，從而嚴重損傷認知功能[15]。因此在對腦梗死患者治療前，要及時對血清Hcy水平進行檢測，有效預防認知障礙的發生，以改善患者預后。研究表明，社會支持社會功能可利用認知或精神刺激來增強大腦神經元之間的聯系，并發揮代償作用，從而維持正常認知[16]。而腦梗死患者腦神經受損嚴重，因此對于SSRS評分較低的腦梗死患者，需告知患者家屬，給予患者更多的情感支持和精神鼓勵，盡可能提供健全的社會支持，協助患者維持良好的認知狀態，改善其 預后。

本研究結果還顯示，MoCA評分與NIHSS評分呈負相關，與BI評分呈正相關，說明認知功能損害與神經功能存在密切關系，并對神經功能的恢復造成極大影響。有研究表示，腦梗死后認知障礙患者的生活能力明顯降低，利用認知康復鍛煉可顯著改善其肢體運動能力，促進神經功能恢復[17]。神經功能的康復屬于反復學習、訓練的過程，一旦認知功能受損后，患者記憶力和注意力明顯衰退，且執行能力也有所降低，接受和理解外界信息的功能退化，可直接延緩神經功能的康復；另外，當大腦接受的信息量減少，可直接加重認知功能障礙程度，并造成惡性循環[18]。此外，腦梗死患者出現認知功能障礙后，其社會適應性也明顯降低，極易引發抑郁、焦慮等情緒，并降低其配合康復治療的依從性與主動性，從而直接影響神經功能的康復，且負性情緒又可加重患者的認知損害，造成惡性循環[19]。大腦功能結構作為各個腦區同步興奮或者序列活動興奮強度的網絡系統，一旦思維的興奮性升高，其信息傳遞越為快速且高效，且神經受損的修復功能隨之增強；反之，認知功能受損后，其思維興奮性隨之降低，直接影響患者神經功能的康復效果[20]。因此，認知功能損害與神經功能關系密切，應受到臨床的重點關注。

綜上，腦梗死后極易出現認知功能障礙，NIHSS評分升高、BI評分降低、MoCA評分降低、合并骨質疏松、血清Hcy水平升高、SSRS評分降低均是影響腦梗死后認知功能損害的危險因素，且腦梗死患者MoCA評分與NIHSS評分呈負相關，與BI評分呈正相關，其中認知功能損害可直接影響患者神經功能的康復，臨床應重視對患者認知功能的早期篩查，盡早發現并處理，以便快速恢復患者神經功能。