脊神經脈沖射頻聯合射頻熱凝靶點消融 在治療腰椎間盤突出癥中的應用效果

朱金山，葛友平

（1.淮安瑞濟醫院疼痛科，江蘇 淮安 223300；2.鹽城市大豐人民醫院疼痛科，江蘇 鹽城 224100）

久坐、外傷、勞損等會導致椎間盤纖維環、髓核老化，使得髓核內部含水量和蛋白含量降低，纖維環失去彈性，最終導致纖維環破裂，致使纖維環、髓核、終板向外突出，壓迫神經，進而發生腰椎間盤突出癥，降低患者生活質量。臨床上腰椎間盤突出癥的常用治療方法為手術治療，但因擔心手術風險，且術后復發后再手術難度大，使得部分患者不愿行手術治療。射頻熱凝靶點消融為微創射頻技術，可通過高頻交流電促使水分子共振發熱，使髓核收縮，進而降低椎間盤內壓，緩解神經壓迫[1]。但單一使用射頻熱凝靶點消融治療腰椎間盤突出癥的效果有限，對患者疼痛癥狀的緩解作用較弱，治療具有一定局限性。脊神經脈沖射頻也是一種微創治療方式，具有微創、損耗少、鎮痛迅速等優勢，其溫度較低，可通過脈沖刺激作用于腰椎間盤突出癥患者局部神經組織，直接干擾神經傳導，避免了高溫對神經的熱損傷[2]。基于此，本研究選取了60例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，旨在探討脊神經脈沖射頻、射頻熱凝靶點消融聯合治療的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據隨機數字表法將鹽城市大豐人民醫院2020年10月至2021年7月收治的60例腰椎間盤突出癥患者分為對照組（30例）和研究組（30例）。對照組患者中男性18例，女性12例；年齡32～67歲，平均（47.42±7.15）歲；病程1個月～10年，平均（23.81±7.95）個月；突出部位：左側16例，右側14例；突出類型：旁中央型14例，中央型10例，椎間孔型6例。研究組患者中男性19例，女性11例；年齡30～71歲，平均（47.71±7.08）歲；病程1個月～10年，平均（23.76±7.91）個月；突出部位：左側14例，右側16例；突出類型：旁中央型15例，中央型9例，椎間孔型6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[3]中的相關診斷標準者；有腰痛、腿痛的臨床癥狀者；直腿抬高試驗及加強試驗陽性，經保守治療無效，拒絕行外科手術治療者；單節段包容性腰椎間盤突出，纖維環完整者等。排除標準：合并椎管狹窄、腰椎不穩、腰椎滑脫、椎間隙明顯降低等復雜性腰痛者；不符合脊神經脈沖射頻、射頻熱凝靶點消融指征者；合并結締組織病、強直性脊柱炎、風濕性關節炎等疾病者；合并梨狀肌損傷、第三腰椎橫突綜合征等其他會引發腰痛癥狀的疾病者。患者均簽署知情同意書，鹽城市大豐人民醫院醫學倫理委員會已批準本研究。

1.2 治療方法治療前行胸部X射線片、腰椎CT（必要時查MRI）、肝腎功能等檢查。兩組患者均行射頻熱凝靶點消融治療，首先進行定位穿刺，患者取俯臥位，腹下墊枕，在數字減影血管造影（DSA）數字移動式C形臂X射線機（南京普愛醫療設備股份有限公司，型號：PLX7100A）引導下行體表定位，找到責任椎間盤和射頻靶點，并作標記，碘酒消毒，鋪巾，使用1.0%碳酸利多卡因注射液（江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H20055377，規格：以利多卡因計10 mL∶0.173 g）局部麻醉，于相應的病變椎間盤棘突間隙旁開7～8 cm處，在C形臂X射線機監視下，使用射頻熱療機（南京恒埔偉業科技股份有限公司，型號：HY7000）的射頻穿刺針，斜向與皮膚呈45°進針，經安全三角穿刺進入突出靶點處，保持針尖與椎間盤纖維外環緣1 cm的距離，定位之后確定正確的針尖位置，然后進行生物阻抗檢測，保持椎間盤在100～300 Ω之內，以高頻（0.1～3.0 V、100 Hz）向低頻（0.1～3.0 V、2 Hz）電流轉變進行電刺激，確定患者無運動電生理反應出現，分別予以60 ℃、65 ℃、70 ℃ 3個熱凝溫度治療，溫度熱凝時間均為60 s，確定可耐受最高溫度后，再持續治療180 s。研究組患者定位穿刺方法同對照組，完成射頻熱凝靶點消融治療后聯合脊神經脈沖射頻治療，將射頻熱療機調整為脈沖射頻模式，在C形臂X射線機觀察下調整射頻穿刺針，刺入至同側椎板（朝內稍微調整5°即可），將射頻穿刺針沿椎板外側緣滑過，到達椎間孔內。檢測和電刺激方法同對照組，然后設置頻率5 Hz，脈寬20 ms，以42 ℃脈沖射頻治療240 s。治療結束后，將穿刺針和電極拔出，局部按壓5 min，于穿刺點處貼無菌輔料，治療后患者需臥床休息3 d。兩組患者均于治療后隨訪6個月。

1.3 觀察指標①臨床療效。治療后6個月參考《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[4]中的相關判定標準評估臨床療效，其中痊愈：患者疼痛消失，腰椎活動度恢復正常；顯效：患者疼痛基本消失，腰椎活動度顯著改善；有效：患者疼痛有所減輕，腰椎活動度出現好轉；無效：患者臨床癥狀未改善甚至加重，腰椎活動度未得到改善。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②腰椎功能。于治療前、治療后7 d、1個月使用日本矯形外科協會（JOA）評分[5]評價患者腰椎功能，滿分29分，JOA評分越高，表示患者腰椎功能恢復越好。③腰痛、腿痛情況。于治療前、治療后6個月使用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[6]評價患者疼痛情況，滿分10分，評分越高，患者腰痛、腿痛癥狀越嚴重。④血清相關因子。于治療前、治療后6個月抽取兩組患者空腹外周靜脈血4 mL，經3500 r/min，離心15 min，使血清分離，采用酶聯免疫吸附實驗法測定血清白細胞介素-4（IL-4）、前列腺素E2（PGE2）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）、白細胞介素-10（IL-10）水平。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，JOA評分、腰痛和腿痛VAS評分、以及血清PGE2、TGF-β1、IL-4、IL-10水平均為計量資料，符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間相同時間點的比較采用t檢驗，組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；臨床總有效率為計數資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后6個月研究組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腰椎功能JOA評分比較與治療前比，治療后7 d、1個月兩組患者JOA評分均升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腰椎功能JOA評分比較(±s , 分)

表2 兩組患者腰椎功能JOA評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后7 d比，#P＜0.05。JOA：日本矯形外科協會。

組別 例數 治療前 治療后7 d治療后1個月對照組 30 11.49±0.4315.84±0.82*18.73±0.91*#研究組 30 11.53±0.3220.73±0.89*22.69±0.97*#t值 0.409 22.132 16.308 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腰痛、腿痛評分比較治療后6個月兩組患者腰痛、腿痛VAS評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腰痛、腿痛評分比較(±s , 分)

表3 兩組患者腰痛、腿痛評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 腰痛VAS評分 腿痛VAS評分治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月對照組 30 6.61±0.91 2.82±0.68* 6.64±1.16 2.91±0.85*研究組 30 6.42±0.85 2.38±0.64* 6.57±1.12 2.12±0.64*t值 0.836 2.581 0.238 4.067 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清相關因子水平比較治療后6個月兩組血清PGE2、TGF-β1水平均降低，且研究組低于對照組；血清IL-4、IL-10水平均升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清相關因子水平比較(±s)

表4 兩組患者血清相關因子水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；TGF-β1：轉化生長因子-β1；IL-4：白細胞介素-4；IL-10：白細胞介素-10。

組別 例數 PGE2(ng/L) TGF-β1(ng/L) IL-4(pg/mL) IL-10(pg/mL)治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月對照組 30 228.42±17.37171.25±15.34* 2.51±0.30 1.62±0.15* 23.62±4.34 46.27±7.62* 51.71±4.85 68.95±6.02*研究組 30 228.15±19.24103.67±10.85* 2.47±0.27 1.10±0.11* 23.56±4.28 58.64±7.71* 51.34±4.92 91.84±6.15*t值 0.057 19.700 0.543 15.312 0.054 6.250 0.293 14.568 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見且多發的退行性骨科疾病，因脊椎周圍神經受到壓迫而引發腰部疼痛，嚴重影響患者日常生活能力。當前，腰椎間盤突出癥主要采用手術治療，但手術治療對機體造成的創傷較大，且患者術后可能出現神經性疼痛，影響預后。射頻熱凝靶點消融術使用高頻交流電在椎間盤產生電場，通過使水分子共振產熱，在髓核周圍形成熱效應，使突出的椎間盤部分髓核膠原纖維氣化、凝固、收縮，進而使髓核重塑，縮小了椎間盤體積，使突出的椎間盤回縮，從而減小神經根、硬膜囊、脊髓等的壓力，進而改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能[7-8]。但射頻熱凝靶點消融僅集中于對神經根的減壓，其對神經周圍炎癥反應和鎮痛效果的干預有限。因此，需探討一種更加安全有效的治療方法，以提高臨床治療腰椎間盤突出癥的效果。

椎間孔脊神經脈沖射頻術可使脈沖電流作用在針尖前的神經組織周圍形成高壓電場，對神經纖維信號傳導起到阻礙作用，快速激活脊髓疼痛感受抑制系統，進一步抑制疼痛信號傳輸，進而達到鎮痛的目的；同時，其也可激活脊髓背角淺層神經元，在神經纖維傳導電生理作用中起抑制作用，對誘發的突觸活動起抑制作用，從而干擾神經沖動的傳導，進而可有效緩解神經根壓迫性的癥狀，進一步改善腰椎間盤突出癥患者腰痛、腿痛，顯著改善脊椎功能，提高腰部活動力[9-10]。本研究上述結果中，治療后7 d、1個月研究組患者JOA評分高于對照組，治療后6個月研究組患者腰痛、腿痛VAS評分低于對照組，臨床總有效率高于對照組，表明脊神經脈沖射頻聯合射頻熱凝靶點消融，可顯著改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能，緩解患者腰痛、腿痛癥狀，減輕患者疼痛程度，具有確切的臨床療效。

腰椎間盤突出癥患者脊神經根或神經節通常存在一定程度的炎癥反應。PGE2水平升高不僅會促進炎癥反應，還會作用于外周感受器，產生痛覺，故其水平越高，腰椎間盤突出癥患者痛覺越強烈；TGF-β1為促進纖維化的因子，其水平過高會加重患者腰椎退行性病變[11]。此外，有相關研究報道，IL-4為輔助型T細胞2（Th2）分泌的可抑制促炎因子釋放的免疫調節因子，故IL-4具有抗炎作用，同時IL-4還可直接調節內源性阿片系統，發揮鎮痛作用[12]；IL-10可激活小膠質細胞進而抑制炎癥因子的合成與釋放，具有緩解疼痛、抑制炎癥反應的作用，兩者水平降低，可反映腰椎間盤突出癥患者炎癥反應進行性加重[13]。本研究結果顯示，治療后6個月研究組患者血清PGE2、TGF-β1水平低于對照組，血清IL-4、IL-10水平高于對照組，提示脊神經脈沖射頻聯合射頻熱凝靶點消融能延緩腰椎間盤突出癥患者腰椎退行性病變，減輕患者炎癥反應。其原因在于，脊神經脈沖射頻可控制溫度，能夠通過脈沖刺激作用于腰椎間盤突出癥患者局部神經組織，其產生的場效應可改善局部血液循環，解除椎間盤壓迫，修復受損神經，進一步減輕患者炎癥反應，抑制腰椎退行性病變[14-15]；同時，脊神經脈沖射頻操作簡單，造成的創傷較小，能夠減輕患者機體損傷，進而減輕炎癥反應[16]。

綜上，脊神經脈沖射頻聯合射頻熱凝靶點消融，能夠緩解腰椎間盤突出癥患者臨床疼痛癥狀，起到改善腰椎功能的目的，同時也可減輕炎癥反應，療效顯著。