原位保護甲狀旁腺技術在甲狀腺癌術中的應用效果評價

馮 巍，婁 耀

（邳州市中醫院普外科，江蘇 徐州 221300）

據統計，全球范圍內甲狀腺癌的發病率呈迅速增長趨勢，且女性發病率明顯高于男性，患者早期多無明顯癥狀，多為無痛性腫塊或結節在就診時發現，而隨著腫瘤增大，可能壓迫和侵犯臨近器官或組織，致使患者出現呼吸、吞咽困難等臨床表現[1]。目前，針對甲狀腺癌的臨床首選治療方式為甲狀腺全切術，其具有切除徹底、術后復發與轉移風險小的優勢，但手術過程中極易損傷或誤切甲狀旁腺，導致患者術后出現甲狀旁腺功能減退（甲旁減）、低血鈣等并發癥，影響患者的生活質量[2]。因此，術中如何最大程度保護甲狀旁腺仍是困擾臨床醫師的難題。精細化甲狀腺被膜解剖法主張緊貼下極腺體真被膜分離組織，沿喉返神經進行真被膜的剝離直至甲狀腺全部游離，以此來減少喉返神經與甲狀旁腺的損傷概率；此外，有研究顯示，將納米炭混懸注射液用于甲狀腺手術中可幫助醫師更好地辨認甲狀旁腺，也有利于降低甲狀旁腺誤切率，且具有一定的安全性[3]。基于此，本研究在甲狀腺全切術中應用原位保護甲狀旁腺技術，將納米炭混懸注射液與精細化甲狀腺被膜解剖法結合，更加注重對甲狀旁腺的原位保護，防止甲狀旁腺被鉗夾、擠壓，以期更有效地減少術后并發癥的發生，提升生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取邳州市中醫院2020年1月至2022年1月收治的110例甲狀腺癌患者，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各55例。對照組患者中男性21例，女性34例；年齡35～65歲，平均（54.71±4.12）歲；腫瘤直徑1～2 cm，平均（1.47±0.33） cm。觀察組患者中男性26例，女性29例；年齡37～69歲，平均（56.08±4.78）歲；腫瘤直徑1.1～2 cm，平均（1.54± 0.32） cm。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：所有患者均符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中的相關診斷標準；經超聲、穿刺病理活檢確診者；腫瘤直徑在1～2 cm者。排除標準：合并其他惡性腫瘤疾病者；凝血功能和肝功能障礙者；存在長時間的激素類、免疫抑制劑藥物使用史者；既往存在甲狀腺手術或頸部手術者。本研究已通過院內醫學倫理委員會的批準，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法術前兩組患者均進行影像學、血常規等相關檢查，對于血鈣明顯升高者，應先將血鈣降至正常范圍內。對照組患者實施甲狀腺全切術，患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，在甲狀腺表面取順皮紋小的橫行切口，分離皮瓣與頸前組織，結扎中靜脈，游離腺體下極，于腺體內外筋膜間游離整個腺體，后切除病灶腺體，注意避免誤傷喉返神經，完成切除后止血、電凝、縫合，留置引流管。

觀察組患者于甲狀腺全切術中實施原位保護甲狀旁腺技術方法，麻醉方式同對照組，患者取仰臥位，作1個弧形切口，上下分離固定皮瓣，依次切開頸白線，充分暴露甲狀腺，探查腫塊位置。使用1 mL注射器分次將0.1～0.3 mL納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業股份有限公司，國藥準字H20041829，規格：1 mL∶50 mg）注入腫塊周圍上下左右4點處，渲染甲狀腺，從而區分甲狀腺和甲狀旁腺，然后采用“精細化甲狀腺被膜解剖法”進行甲狀腺全切術，切除甲狀腺過程中需緊貼甲狀腺固有被膜離斷血管終末分支。首先切開甲狀腺峽部，對甲狀腺上極進行處理，后分離上極內側間隙，顯露甲狀旁腺，接近腺體，對甲狀腺上動脈前支及伴行靜脈結扎，再分離出后支并結扎。處理甲狀腺下極，注意分離時盡量避免損傷緊貼于下極的真被膜，后向下方纖維脂肪組織中分離出甲狀旁腺組織。而后處理外側甲狀腺，使用電刀分離外側纖維組織，結扎甲狀腺中靜脈，顯露喉返神經，剝離真被膜；后沿喉返神經游離全部甲狀腺，操作過程中注意避免電刀灼燙甲狀旁腺組織，完成切除后，留置引流管，依次縫合，完成手術。

兩組患者均于術后進行對癥支持治療，術后6～8 h，可飲少量溫水，術后第2天可進食優質蛋白，如魚、蝦等；期間密切觀察引流液的量及性質，以防止局部出血，并囑患者術后避免抬頭，以防牽拉傷口，引起疼痛或傷口出血，隨訪1個月。

1.3 觀察指標①分別于術前及術后14 d、1個月抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3500 r/min的轉速離心10 min，采用放射免疫法檢測兩組患者甲狀旁腺素（PTH）、Ca、血磷（P）等生化指標水平，并計算鈣磷乘積，鈣磷乘積=Ca×P，單位為mg/dL，需將摩爾濃度換算成mg/dL，Ca：1 mmol/L=4 mg/dL， P：1 mmol/L= 3.1 mg/dL。②采用簡明生活質量量表（SF-36）[6]評估兩組患者術前與術后1個月的生活質量變化，主要包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、一般健康狀況、精神健康、活力8個維度，各個維度評分總分均為100分，評分越高，表明患者生活質量越好。③統計兩組患者術后并發癥的發生情況及甲狀旁腺誤切率，其中并發癥包括甲旁減（PTH正常值15～65 pg/mL，PTH＜15 pg/mL為甲旁減）、低鈣血癥[血鈣（Ca）正常值2.0～2.8 mmol/L，Ca＜2.0 mmol/L為無癥狀性低鈣血癥；癥狀性低鈣血癥：出現四肢乏力、全身或局部肌肉痙攣癥狀]；甲狀旁腺誤切為術后病理在切除標本中檢出甲狀旁腺組織。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經K-S法檢驗確認符合正態分布，并采用(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PTH、Ca、鈣磷乘積水平比較與術前比，術后14 d～1個月兩組患者PTH、Ca、鈣磷乘積水平均呈先降低后升高的趨勢，且觀察組患者術后14 d～1個月的PTH、Ca及術后14 d的鈣磷乘積均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PTH、Ca、鈣磷乘積水平比較(±s)

表1 兩組患者PTH、Ca、鈣磷乘積水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后14 d比，#P＜0.05。PTH：甲狀旁腺素；Ca：血鈣。

組別 例數 PTH(pg/mL) Ca(mmol/L) 鈣磷乘積(mg2/dL2)術前 術后14 d 術后1個月 術前 術后14 d術后1個月 術前 術后14 d 術后1個月對照組 55 44.50±14.6023.81±10.67* 30.81±12.88*# 2.53±0.10 1.93±0.22*2.64±0.37*# 54.87±15.1029.45±8.56*36.80±8.10*#觀察組 55 43.30±13.2331.30±10.57*43.81±16.66# 2.54±0.12 2.11±0.20*2.81±0.42*# 54.05±15.0833.00±9.11* 37.88±10.98*#t值 0.452 3.698 4.578 0.475 4.490 2.252 0.285 2.106 0.587 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者生活質量評分比較與術前比，術后1個月兩組患者生理機能、生理職能、社會功能、軀體疼痛、情感職能、一般健康狀況、精神健康、活力評分均顯著升高，且觀察組均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質量評分比較(±s , 分)

表2 兩組患者生活質量評分比較(±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 生理機能 生理職能 社會功能 軀體疼痛術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 55 58.21±11.0863.11±12.18*42.45±8.9452.11±10.22*33.41±7.1050.14±10.10*44.71±8.9652.45±11.10*觀察組 55 58.45±11.0268.78±12.42*41.32±7.8757.45±11.10*32.53±7.8859.22±11.90*44.41±8.8058.65±12.30*t值 0.114 2.417 0.704 2.625 0.615 4.314 0.177 2.775 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 情感職能 一般健康狀況 精神健康 活力術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 55 48.41±7.98 60.32±9.43*52.35±10.8861.32±11.43*37.40±8.38 55.22±9.62* 37.30±7.3847.40±8.18*觀察組 55 48.32±7.7568.34±10.20*53.31±10.8666.44±12.50*36.88±8.9063.32±10.53*37.40±8.3854.40±8.69*t值 0.060 4.282 0.463 2.242 0.315 4.212 0.066 4.350 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發癥發生情況與甲狀旁腺誤切率比較觀察組患者術后并發癥總發生率及術中甲狀旁腺誤切率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況與甲狀旁腺誤切率比較[ 例(%)]

3 討論

甲狀腺癌作為頭頸部最為常見的惡性腫瘤，早期沒有明顯的臨床癥狀，常因體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查發現。目前，甲狀腺全切術為治療甲狀腺癌的主要方式，該術式以探查、保護喉返神經為主，能夠最大程度上清除原發病灶，改善患者臨床癥狀，但是不常規探查、暴露甲狀旁腺，不能明確是否已經保留甲狀旁腺，甲狀旁腺誤切率高[7]。因此，在行甲狀腺全切術時如何減少甲狀旁腺損傷或誤切導致的術后甲旁減，加強手術中對甲狀旁腺的保護是目前臨床醫師研究的核心問題。

原位保護甲狀旁腺技術是將納米碳與精細化甲狀腺被膜解剖法融合為一體的一項技術，其中納米碳具有淋巴趨向性強、示蹤速度快、黑染率高及與周圍組織色彩對比度高的特點。將納米碳注射到甲狀腺組織中可發現，其能迅速進入淋巴管或被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴結，并滯留、聚集在淋巴結，使甲狀腺及其引流區的淋巴結被黑染，使之與甲狀旁腺容易區分而被辨認。在切除甲狀腺時采用精細化甲狀腺被膜解剖法，緊沿喉返神經剝離下極真被膜直至甲狀腺全部游離，盡可能地保護未被黑染的組織及其血供，從而達到保護甲狀旁腺的目的[8]。PTH是由甲狀旁腺主細胞分泌的堿性單鏈多肽類激素，可調節機體內鈣和磷的代謝，維持平衡，當甲狀旁腺受到損害，則可導致體內鈣、磷代謝紊亂，造成甲狀旁腺功能減退[9]。本研究中，與術前比，術后14 d～1個月兩組患者PTH、Ca、鈣磷乘積水平均呈先降低后升高的趨勢，表明采用甲狀腺全切術或于甲狀腺全切術中實施原位保護甲狀旁腺技術方法均可對甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能產生一定的影響；但觀察組患者術后14 d～1個月的PTH、Ca及術后14 d的鈣磷乘積均顯著高于對照組，則說明于甲狀腺全切術中實施原位保護甲狀旁腺技術可更利于保護患者甲狀旁腺功能，從而利于術后患者體內PTH、Ca水平的恢復。

美國甲狀腺協會指南中提出，臨床醫師在為甲狀腺癌患者制定臨床決策時應考慮患者的長期生活質量，而創傷更少的治療不會增加患者對疾病進展的擔心和恐懼[10]。在傳統甲狀腺全切術中，首先需通過剝離皮基層，全部暴露患者甲狀腺，后游離切除病灶側，術式較為粗暴，且對組織機械損傷大，很大程度上會對甲狀旁腺血供造成破壞。切除后處理繁瑣，若處理不合適，則會損傷甲狀旁腺，進一步加大手術風險，導致患者術后的生活質量難以保證。本研究中，術后1個月觀察組患者生理機能、生理職能、社會功能、軀體疼痛、情感職能、一般健康狀況、精神健康、活力評分均顯著高于對照組，表明于甲狀腺全切術中實施原位保護甲狀旁腺技術可通過減輕術中對甲狀腺癌患者甲狀旁腺的創傷，加快術后機能的恢復，從而提高生活質量。可能是因為于甲狀腺全切術中實施原位保護甲狀旁腺技術可通過顯著提高術中對甲狀旁腺的辨識程度，加之外科醫師精細化操作下，最終可以更好地保護甲狀旁腺血供，提高甲狀旁腺原位保留率，從而利于患者術后機能恢復，患者生活質量更高。于文斌等[11]研究表示，對行甲狀腺全切、雙側中央區淋巴結清掃的甲狀腺乳頭狀癌患者，術中仔細辨認及保護甲狀旁腺血液供應是預防術后甲旁減的最有效方法。而高文超等[12]研究中通過將納米碳應用于甲狀腺全切術中，發現其能有效保護甲狀旁腺，能更好地達到保護甲狀旁腺血供及功能的目的。在本研究中，觀察組患者術后并發癥總發生率及甲狀旁腺誤切率均顯著低于對照組，從而進一步證實了于甲狀腺全切術中實施原位保護甲狀旁腺技術可降低甲狀旁腺的誤切率，安全性更高。

綜上，于甲狀腺全切術中實施原位保護甲狀旁腺技術能明顯降低術中甲狀旁腺的誤切率，起到保護甲狀旁腺血供及功能的目的，利于術后PTH、Ca水平的快速恢復，提升鈣磷乘積，減少并發癥的發生，提升患者的生活質量，值得在臨床中推廣。