分析人工髖關節(jié)置換術治療老年髖關節(jié)骨折 內固定失敗患者的臨床效果

閆 冰

（哈爾濱市第五醫(yī)院骨十科，黑龍江 哈爾濱 150000）

髖關節(jié)骨折屬于常見骨折類型，是老年群體中較為多發(fā)的病變類型。髖關節(jié)骨折發(fā)生原因與老年患者對外界沖擊不耐受有關。由于老年患者隨著年齡增長，身體的各項機能不斷退化，骨脆性增加，骨骼強韌度下降，出現骨質疏松情況，因此，易發(fā)生髖關節(jié)骨折。由于老年患者的身體機能特點，其對手術的耐受力差，術后恢復慢，因此臨床上首選保守內固定治療髖關節(jié)骨折。但內固定受術前患者骨質量、骨質疏松及髖部生物力學參數等因素的影響，易對手術結果產生影響，且在行手術治療時部分患者還因釘板角度過小難以有效糾正髖內翻、鋼過短、負重大，螺釘易脫出而導致內固定失敗[1]。一旦出現內固定失敗的情況，老年髖關節(jié)骨折的治療難度會進一步增加。通過對老年髖關節(jié)骨折內固定失敗患者骨折部位情況進行分析，發(fā)現其骨折較為陳舊，愈合效果差[2]。因此采取人工關節(jié)假體進行置換治療成為臨床上較為常用的老年髖關節(jié)骨折內固定術失敗的替代治療方式。人工髖關節(jié)置換術是將人工髖關節(jié)假體，包含股骨部分和髖臼部分，利用骨水泥和螺絲釘固定在正常的骨質上，以取代病變的關節(jié)，重建患者髖關節(jié)的正常功能，目前已在髖關節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死等疾病中取得良好的治療效果[3-4]。基于此，本研究旨在對老年髖關節(jié)骨折內固定失敗原因進行分析，并對人工髖關節(jié)置換術治療髖關節(jié)骨折內固定失敗的治療效果進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取由哈爾濱市第五醫(yī)院2019年8月至2021年7月收治的60例老年髖關節(jié)骨折內固定失敗患者，開展回顧性研究，其中男性20例，女性40例；年齡62～82歲，平均（68.5±4.8）歲；發(fā)病部位：右髖32例，左髖28例；合并顱腦外傷13例，四肢骨折20例，脊柱骨盆骨折15例，胸腹內臟損傷12例；致傷原因：高空墜落20例，交通事故25例，其他15例。納入標準：①符合《外科學》[5]中關于髖關節(jié)骨折的診斷標準者。②均符合內固定治療指征者。③患者均采用內固定治療后出現各種并發(fā)癥，包括：a.股骨頸骨骨折內固定失敗30例，空心釘內固定治療出現股骨頭壞死并發(fā)癥18例、空心釘切出并發(fā)癥3例、骨折不愈合并發(fā)癥6例、骨關節(jié)炎并發(fā)癥3例；b.股骨粗隆間骨折內固定失敗30例，包括防旋股骨近端髓內釘固定后內固定切出15例，防旋股骨近端髓內釘 -A內固定后骨折不愈合6例，短重建釘內固定后骨折畸形愈合6例，鋼板內固定治療后骨關節(jié)炎3例。④內固定失敗后進行綜合評估，符合人工髖關節(jié)置換術治療指征者。排除標準：①輔助檢查中見嚴重器質性病變者。②凝血功能障礙或者存在手術禁忌證者。③陳舊性骨折者。④合并惡性疾病及嚴重內分泌疾病、免疫性疾病者。⑤精神異常等不配合研究者。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，且經院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法60例患者進行內固定失敗后采取人工髖關節(jié)置換術治療，術前做好檢查，評估病情與內固定失敗導致的不良影響。對于肢體腫脹患者，檢查是否有血栓形成；活動能力欠佳者，需要先采取低分子肝素抗凝治療，避免血栓形成。人工髖關節(jié)置換術方法如下，選擇全身麻醉或者硬膜外麻醉，囑患者取仰臥位，將患側髖關節(jié)部位抬高，在髖關節(jié)外側作1個長度為13～16 cm的切口，逐步分離肌群。開放髖關節(jié)囊，保護骨折處相連的筋膜組織。對小轉子與大轉子進行復位，然后用鋼絲對其進行固定。在小轉子上部的1 cm處截取一小段股骨頸，并取出。進行全髖關節(jié)置換，安放好臼杯，之后以小粗隆為中心點，用髖臼銼向前方傾斜15°進行擴髓。選取適宜規(guī)格的假體股骨頭和股骨柄，將其安置完成后，對髖關節(jié)的松緊度和髖臼匹配的情況進行觀察和調試。對傷口進行沖洗和止血等操作，留置導管并進行負壓引流，最后逐步縫合傷口。術后均采取抗感染治療，給予靜脈滴注抗生素2～3 d。采取皮下注射低分子肝素進行抗凝治療，防止術后恢復中血栓形成。存在骨質疏松的，還需要合理使用藥物改善。指導患者在術后盡早下床活動，在適當時機進行肢體恢復訓練。

1.3 觀察指標①臨床效果，根據髖關節(jié)功能Harris評分[6]評估患者術后臨床治療效果，該評分包含疼痛（44分）、關節(jié)活動度（5分）、日常生活能力（47分）、畸形（4分），總分100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。②圍術期指標，統(tǒng)計手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間等情況。③髖關節(jié)功能，采用Harris評分評估患者術前、術后6個月髖關節(jié)功能，分值越高表示患者髖關節(jié)恢復越好。④骨代謝指標，采集60例患者術前與術后6個月空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清骨堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原氨基端原肽（PⅠNP）、 Ⅰ型前膠原羧基端原肽（PⅠCP）水平。⑤生活質量，采用簡明健康狀況量表（SF-36）[7]評估術前、術后6個月60例患者生活質量，評分包含心理、軀體、社會、生理功能，每項評分為100分，分數與患者生活質量呈正相關。⑥并發(fā)癥，統(tǒng)計60例患者經人工髖關節(jié)置換術治療后出現的并發(fā)癥情況，如肺部感染、假體松動等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示；計量資料首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，手術前后比較行配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 60例患者治療后治療效果和圍術期相關指標采取人工髖關節(jié)置換術治療內固定失敗的老年髖關節(jié)骨折患者后，其治療總優(yōu)良率為96.7%，手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間，見表1。

表1 60例患者治療后治療效果和圍術期相關指標

2.2 60例患者治療前后髖關節(jié)功能比較與術前比，術后6個月患者疼痛、關節(jié)活動度、日常生活能力、畸形及總分均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見 表2。

表2 60例患者治療前后髖關節(jié)功能評分比較(±s , 分)

表2 60例患者治療前后髖關節(jié)功能評分比較(±s , 分)

時間 例數 疼痛 關節(jié)活動度 日常生活能力 畸形 總分術前 60 13.8±1.8 2.6±1.2 38.6±1.6 2.5±0.8 57.5±3.2術后6個月 60 30.1±3.2 3.7±0.5 43.4±2.3 3.7±0.1 81.9±6.7 t值 -34.389 -6.554 -13.270 -11.529 -25.455 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 60例患者治療前后骨代謝指標比較與術前比，術后6個月患者血清BALP、BGP、PⅠCP、PⅠNP水平均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 60例患者治療前后骨代謝指標比較(±s)

表3 60例患者治療前后骨代謝指標比較(±s)

注：BALP：骨堿性磷酸酶；BGP：骨鈣素；PⅠNP：Ⅰ型前膠原氨基端原肽；PⅠCP：Ⅰ型前膠原羧基端原肽。

時間 例數BALP(U/L)BGP(μg/L)PⅠCP(ng/mL)PⅠNP(ng/mL)術前 6012.0±3.03.6±1.0 8.4±2.0 8.4±1.1術后6個月6016.7±4.58.7±1.6 18.2±2.2 14.0±1.0 t值 -6.731 -20.937 -25.531 -29.179 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 60例患者治療前后生活質量評分比較與術前比，術后6個月患者SF-36中生理、軀體、社會及生理功能評分均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 60例患者治療前后生活質量評分比較(±s , 分)

表4 60例患者治療前后生活質量評分比較(±s , 分)

時間 例數生理功能 軀體功能 社會功能 生理功能術前 60 63.8±4.3 65.6±5.4 62.3±3.8 64.4±5.1術后6個月 60 84.7±5.1 88.7±6.1 90.0±4.7 87.1±5.7 t值 -24.268 -21.964 -35.500 -22.989 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 60例患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況術后60例患者中采取骨水泥型假體治療者出現1例肺部感染，采取股骨長柄型假體治療者出現1例假體松動，其他無術后并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.3%（2/60）。

3 討論

髖關節(jié)骨折包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等類型，在中老年群體中較為多發(fā)。尤其是老年群體，該群體本身骨脆性增加、骨質疏松及骨骼韌性下降，這些變化是容易引發(fā)髖關節(jié)骨折的重要誘因。老年髖關節(jié)骨折采取內固定治療為首選，但術后長期固定，容易引發(fā)假體松動、感染等并發(fā)癥，導致治療失敗。對內固定治療失敗的原因進行分析，發(fā)現老年患者患有骨質疏松，以及內固定手術操作不當、復位不良等為關鍵因素[8]。骨折端復位差、股骨頭旋轉及內外翻，都會導致髖關節(jié)骨折部位血運受到影響，導致術后骨折愈合效果差。加上主觀因素的影響，對患者骨質疏松情況認知不足，沒有進行充分評估髖部骨折端形態(tài)與生物力學等參數，缺乏對患者骨折部位完整性的了解；對轉子間骨折復雜性和處理難度估計不足，因而術中不能有效復位，導致內固定不穩(wěn)定[8]。術后未采取及時的補救措施，導致骨折不愈合、骨折延遲愈合及髖內翻畸形等產生。由此可見，股骨頸骨折內固定手術能否成功，與股骨近端骨質、骨折類型、患者自身情況、骨骼復位效果及內固定物選擇、植入方法等有直接的關系。在內固定手術治療過程中，需要密切注意內固定選擇是否得當，手術操作過程需要操作精細，避免主觀因素對手術成功率的影響。在圍術期還需要進行妥善處理，避免各種并發(fā)癥導致手術失敗。術后還需要指導患者進行積極的康復訓練，以促使髖關節(jié)功能盡早康復。

對于內固定治療不能達到滿意效果的患者，需要尋找更為有效、安全的治療方式。目前，隨著醫(yī)療技術水平不斷進步，人工髖關節(jié)置換術逐漸應用于臨床治療中。有研究顯示，人工髖關節(jié)置換術治療髖關節(jié)骨折患者，能夠有效縮短恢復時間，使患者盡早下床活動，降低壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。對于內固定失敗的患者來說，采取人工髖關節(jié)置換術作為補償手段，也可避免股骨頭壞死、骨愈合不良的發(fā)生，提升股骨頭關節(jié)活動性，促使關節(jié)功能盡早恢復。人工髖關節(jié)置換術更符合老年髖關節(jié)骨折患者的實際需求，可通過更換髖臼，避免其與人工股骨出現摩擦情況，而引發(fā)髖臼軟骨磨損，出現移位或者脫落等并發(fā)癥[10]。人工髖關節(jié)置換術治療中，以全髖關節(jié)置換為主，可充分保證假體及髖臼良好的匹配度，因而可減少髖臼磨損與髖關節(jié)疼痛等情況的發(fā)生，更利于髖關節(jié)功能恢復[11]。同時人工髖關節(jié)置換術使用假體替換病變的髖關節(jié)，可在短時間內促使髖關節(jié)功能重建，還能夠避免內固定后患者因長期依靠藥物治療，不能盡早下床活動而導致的髖關節(jié)功能恢復慢的弊端[12]。本研究中，60例患者經人工髖關節(jié)置換術治療其臨床總優(yōu)良率達到96.7%，手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間也有所改善，術后6個月髖關節(jié)功能各項評分和生活質量評分均高于術前，且術后出現并發(fā)癥較少，說明人工髖關節(jié)置換術對老年髖關節(jié)骨折內固定失敗后進行補救，能夠減輕患者因內固定并發(fā)癥遭受的痛苦，也可改善患者髖關節(jié)功能，患者恢復活動能力與生活自理能力，提高整體生活質量，且安全性良好。

BGP、BALP均可反映髖關節(jié)骨折患者成骨細胞狀況，其水平越高，表示患者骨折術后愈合質量越佳；PⅠNP、PⅠCP屬于成骨細胞合成 Ⅰ 型膠原過程中的產物，血清中PⅠNP和PⅠCP含量能夠反映髖關節(jié)骨折患者成骨細胞的活性，其水平與患者術后骨折恢復情況呈正相關[13]。本研究中，與術前相比，術后6個月60例患者血清BALP、BGP、PⅠNP、PⅠCP水平均升高，說明人工髖關節(jié)置換術對老年髖關節(jié)骨折內固定失敗后進行補救，能夠提高患者骨代謝能力，促進骨折恢復。分析其原因在于，人工髖關節(jié)置換術對髖臼軟骨和股骨頭間摩擦作用較小，不會引發(fā)神經系統(tǒng)應激反應，可抑制破骨細胞活性，從而增強成骨細胞活性，為髖關節(jié)骨折患者愈合創(chuàng)造了有利的局部微環(huán)境，進而可提高骨代謝指標水平，促進骨形成[14-15]。

在實施人工髖關節(jié)置換術進行內固定失敗補救過程中得出了以下體會：手術切口以后外側入路為常用，一般需要在原切口上向外延伸。通過后外側入路，可以及時發(fā)現髖關節(jié)屈曲與內收痙攣情況，在術中即可處理。在手術過程中，不需要將后方關節(jié)囊和外旋肌群切除。因而不會破壞髖部肌群平衡，保證術后恢復效果。在手術過程中，通過將內固定手術形成的瘢痕和異化骨化組織進行切除，同時拆除內固定裝置，可保證手術的順利實施。手術治療過程中，將人工髖關節(jié)假體規(guī)范置入，股骨轉子間骨折出現移位的，需要初步復位大轉子、股骨矩，作為標志物將股骨假體柄插入，對于出現轉子與股骨矩缺損的患者，要預防假體下沉及松動。股骨粗隆間骨折治療中，需要將內固定螺釘孔封閉，以避免骨水泥使用過程中溢出影響加壓效果。骨水泥治療過程中，與骨界面牢固結合，避免從螺釘孔中溢出，對手術醫(yī)師的技術要求高。

綜上，人工髖關節(jié)置換術是補救內固定治療老年髖關節(jié)骨折失敗的理想治療方式，可提升髖關節(jié)功能，同時提高骨代謝水平，促進骨形成，提升患者生活質量，且安全性良好。此外需注意，在手術過程中要嚴格規(guī)范操作，根據患者具體情況選擇合適的人工髖關節(jié)置換術方式，可確保治療效果。