Toric人工晶狀體術后旋轉的影響因素及處理原則

陳紫亮，饒惠英,2

0 引言

在白內障人群中，角膜散光普遍存在。近期我國一項研究分析了14萬例白內障患者角膜散光分布情況，其中角膜散光≥0.75D者占56.22%，≥1.00D占39.83%[1]。散光是影響白內障術后和屈光手術后患者滿意度的重要因素之一，大于0.75D的散光即能引起一系列不適癥狀，如視力模糊、重影、光暈、視物疲勞等。即便是存在低度的剩余散光也會降低白內障術后患者的裸眼視力及術后滿意度[2]。白內障手術中主要有三種方式矯正術前角膜散光，分別是散光性角膜切開術(astigmatic keratotomy，AK)、角膜緣松解切開術(limbal relax incisions，LRI)、Toric 人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術。Toric IOL植入術的散光矯正范圍廣，手術預測性強，安全性高，可以顯著降低白內障患者術后的剩余散光，提高患者的裸眼遠視力和脫鏡率[3-7]。目前，Toric IOL植入術已成為白內障手術中矯正0.75D以上角膜規則散光的首選術式[8]。影響Toric IOL植入術預后的主要因素是剩余散光。術前準確的參數測量、IOL柱鏡度及植入軸位的計算、術前標記、術中對位及術后IOL的旋轉均會影響術后剩余散光度。本文主要就術后IOL旋轉的影響因素及處理進行綜述。

1 術后IOL旋轉

Toric IOL植入術后視力不佳的主要原因是IOL錯位。每1°錯位會導致約3.3%的有效柱鏡度損失，在錯位超30°的情況下，將失去所有散光矯正效果，甚至在新的軸位上產生散光[9]。術后IOL的錯位主要歸因于3個因素，即術前標記不準確、術中對位不準確及術后IOL旋轉。然而隨著圖像引導技術及術中像差測量技術的應用，術前標記及術中對位的準確性較傳統的手動方式已有了顯著提升，不再成為術后大幅度錯位的主要原因。有研究指出術后IOL旋轉比術中對位偏差引起的誤差更大，因此更應該引起臨床醫生的重視[10]。影響術后IOL旋轉的因素是多元化的，IOL的設計和材料、撕囊大小、黏彈劑去除情況、眼軸長度、囊袋直徑、IOL與后囊貼附情況、懸韌帶松弛程度等因素均可影響IOL的旋轉穩定性[11-12]。有趣的是，有研究指出，Toric IOL術后有著逆時針方向旋轉的傾向性，且在Tecnis IOL中該傾向性更大，另外順規散光患者術后更易出現較大幅度的旋轉[4-5，7，13-14]，但其機制尚未明確。因此對高度近視，囊袋較大的順規散光患者更應囑其術后避免劇烈活動，以免出現大幅度的IOL旋轉。

2 影響術后IOL旋轉的因素

2.1術后時間Toric IOL術后旋轉多發生在1wk內，1wk后發生的旋轉很少，術后1wk與術后1mo旋轉度數無明顯差異[14-15]。另有研究表明術后1h內IOL錯位最大，而1h后IOL可保持較高的穩定性[10，16-17]。因此，臨床醫生需要提醒患者術后1wk內盡量少活動，特別是術后1h必須臥床休息以避免Toric IOL過度旋轉。

2.2IOL材料Toric IOL可由疏水性丙烯酸酯、親水性丙烯酸酯、硅凝膠和聚甲基丙烯酸酯等材料制成。已有研究顯示使用疏水性丙烯酸酯材料的Toric IOL術后旋轉穩定性高于親水性丙烯酸酯[13]。原因可能是疏水性材料有利于IOL與后囊膜之間的貼附，增加了二者間的摩擦力，因此較大程度減少了IOL旋轉，同時其較親水性丙烯酸酯IOL，后囊膜更不易發生混濁。

2.3IOL生產廠家目前，Tecnis ZCT與Alcon Acrysof IQ Toric IOL是常用的兩款疏水性丙烯酸酯IOL，兩者均為單片式C形襻IOL，且在術后的旋轉穩定性方面均有良好表現。一項對比Tecnis與Acrysof IQ IOL的研究顯示，兩者在術后視力、屈光矯正、旋轉穩定性和滿意度等方面相似，術后患者滿意度調查評分中，Acrysof組為8.46±1.21分，Tecnis組為8.78±1.44分(P=0.260)，均取得了較高的滿意度評分[6]。另一項同樣對比兩者的研究顯示AcrySof IQ IOL的旋轉穩定性高于Tecnis Toric IOL[4]。Kramer等[5]對比了AcrySof、Tecnis、 EnVista三種Toric IOL，結果發現AcrySof Toric IOL的旋轉穩定性高于后兩者，而后兩者旋轉穩定性無顯著差異。Oshika等[7]同樣比較了三種不同廠家的Toric IOL，發現AcrySof IOL的復位手術發生率明顯低于Tecnis和Hoya IOL。而近期強生公司推出了Tecnis Toric Ⅱ IOL，與一代相比增加了襻的磨砂結構，縮短了IOL完全展開的時間及襻與囊袋間的摩擦力，顯著增加了術后的旋轉穩定性[18]。除了常用的C形襻外，Zeiss推出了一種板狀襻Toric IOL即AT Torbi 709M IOL，其特有的四襻板狀設計可最大程度減少IOL旋轉。另外，AT Torbi 709M IOL采用了表面疏水設計的親水性丙烯酸酯材料制成，既保留親水性丙烯酸酯良好的光學成像質量，又通過疏水處理IOL表面增加了囊袋生物相容性[19]。襻的形狀也是影響IOL術后旋轉的因素之一。多項研究也證實板狀襻IOL具有高度的旋轉穩定性[20-24]，這些研究觀察期間內術后IOL平均旋轉度數為1.6°～3.5°。Scialdone等[23]同時對比了Acrysof SN6AT與AT Torbi 709M兩種IOL的術后表現，結果表明兩者在散光矯正、旋轉穩定性和光學質量方面的臨床效果非常相似，其中Acrysof SN6AT平均旋轉(3.67±2.29)°，而AT Torbi 709M平均旋轉(3.00±3.10)°，兩者無統計學差異。Miháltz等[24]則將AT Torbi 709M與Tecnis Toric IOL的術后光學質量進行對比，認為兩者同樣可有效矯正散光，術后IOL旋轉方面，AT Torbi平均旋轉(3.0±2.26)°，Tecnis Toric平均旋轉(3.27±2.37)°，兩者亦無統計學差異。可見無論是C形襻設計的Tecnis ZCT與Alcon Acrysof IQ還是板狀襻設計的AT Torbi IOL在術后均有高度的旋轉穩定性。

2.4連續環形撕囊直徑良好的居中連續環形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)覆蓋約0.5mm的IOL是確保IOL術后長期穩定的關鍵。撕囊范圍過大引起的IOL覆蓋度不足也是導致術后旋轉的原因之一。然而撕囊范圍過小容易導致前囊膜收縮，同樣影響IOL的穩定性。He等[25]研究中分析了Toric IOL旋轉與撕囊面積的相關性，結果顯示Toric IOL旋轉度與撕囊面積呈正相關，大的CCC是長眼軸眼IOL旋轉的唯一危險因素。因此，適當較小的CCC有利于提高旋轉穩定性。然而，近期一項研究將影響IOL旋轉穩定性的因素歸于前囊膜覆蓋IOL光學面的狀態，認為完全覆蓋時的旋轉穩定性明顯大于部分覆蓋時，撕囊開口大小與旋轉穩定性并無太大關系[17]。因此保證CCC能使前囊膜完全覆蓋IOL光學面即可實現術后的旋轉穩定，而無需追求過小的撕囊開口，以免引起前囊膜過度收縮。基于目前市場上常用的Toric IOL直徑多為6mm，故撕囊直徑一般以5.0～5.5mm為宜。

2.5前囊膜混濁程度

2.5.1前囊膜混濁程度分級前囊膜混濁程度分級判斷標準[26]：0級，前囊膜完全透明；1級，僅前囊口少量混濁；2級，前囊口環形混濁；3級，前囊口環形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口輕度收縮，前囊口直徑大于4mm；4級，前囊口環形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口明顯收縮，前囊口直徑小于4mm。

2.5.2前囊膜混濁程度對術后IOL旋轉的影響是否在白內障術中對前囊膜進行拋光一直是目前眼科醫生探討的熱點問題。盡管有相關研究表明，前囊膜拋光可以有效減少術后前囊膜混濁及囊袋皺縮從而增加IOL的有效晶狀體位置的穩定性[27-28]。但這些研究中植入的并非為Toric IOL，討論的是術后IOL的前后移動，并未提及術后IOL的旋轉。Zhu等[29]關于Toric IOL的研究結果顯示前囊下混濁程度和旋轉度數呈負相關，考慮原因是前囊膜混濁可增加其與Toric IOL接觸時的摩檫力，從而增加術后的旋轉穩定性。然而，前囊膜混濁也會增加術后囊袋皺縮的風險[30]。夏艷等[31]研究結果顯示，前囊膜混濁分級(0～3級)與Toric IOL旋轉穩定性密切相關，但4級前囊膜混濁由于囊袋過度收縮，導致IOL襻向前卷曲，可造成IOL傾斜、偏心及遠視飄移，將對視覺質量造成嚴重影響，故建議在前囊膜拋光時可以保留少量晶狀體上皮細胞以提高IOL旋轉穩定性，不過這種折中的做法是否能達到預期效果仍需要未來相關的研究證實。

2.6高度近視高度近視患者眼軸長、囊袋大，可能合并懸韌帶松弛，術后早期IOL容易發生旋轉。分析原因可能與較大的囊袋會降低IOL與囊袋赤道部的摩擦力及IOL與后囊黏附有關。

2.6.1眼軸長度早期的研究多認為眼軸長度與IOL術后旋轉密切相關[14，29，32]，但近期多項研究否認了該觀點[16-17，25，33]。盡管長眼軸患者的確較正常眼軸患者術后更易發生IOL的旋轉，但He等[25]研究了25mm以上長眼軸患者的旋轉穩定性，并沒有發現眼軸長度與IOL旋轉密切相關。該研究還發現在長眼軸眼中，眼軸長度與囊袋直徑亦不呈正相關。納入的64眼眼軸長度大于25mm的患者，術后3mo平均旋轉(7.48±11.19)°，僅4眼旋轉超過15°(眼軸長度26.20～27.57mm)，且大幅度旋轉并非發生在超長眼軸患者中。可以認為，高度近視患者囊袋直徑增加的同時也伴有眼軸的增長，但術后IOL旋轉的原因多考慮與囊袋直徑相關，而眼軸長度與IOL旋轉本身并沒有太大關系，因此并非眼軸越長，術后越易發生旋轉。因此，對于長眼軸甚至超長眼軸患者，雖然較正常眼軸患者術后更易發生旋轉，但在沒有絕對禁忌證且有詳細全面的術前談話的情況下，仍然可以考慮植入Toric IOL以矯正散光。

2.6.2囊袋張力環植入有文獻指出聯合囊袋張力環(capsular tension ring，CTR)植入有助于高度近視Toric IOL的旋轉穩定性[34-35]，Vokrojová等[36]研究認為眼軸長度大于24mm的患眼中植入CTR可以增加術后旋轉穩定性。分析原因可能是CTR植入后晶狀體囊袋被有效支撐，加強了囊袋的對稱性，前后囊繃緊，前囊不易收縮，后囊與IOL光學部緊貼，減少囊袋不對稱收縮，從而減少IOL的傾斜偏心及增加了旋轉穩定性。同時通過減少后囊與IOL之間的間隙，防止晶狀體上皮細胞遷移和增殖，亦可提高IOL的旋轉穩定性[37]。近期一項研究將CTR與晶狀體后襻縫合后植入眼內，獲得了較傳統張力環植入更為良好的旋轉穩定性[11]。目前仍需要更多的研究證實該手術方式的可行性。

2.7其他影響因素晶狀體厚度(lens thickness，LT)和角膜緣白到白距離(white to white，WTW)也可能影響IOL術后旋轉，因為WTW可以間接反映晶狀體囊袋的橫徑大小，A超測量得出的LT能夠代表晶狀體囊袋的前后徑大小[23]。Li等[12]認為LT比眼軸長度更能反映晶狀體囊袋的大小且與術后IOL旋轉密切相關，但也有研究認為LT與術后IOL旋轉無關[17，25，33]。關于WTW的研究表明在長眼軸患者中WTW也較大，但其與術后IOL旋轉卻無太大關系[33]，目前仍需要更多相關研究證明二者關系。影響IOL旋轉的因素是多元化的，想要嚴格控制變量的難度較大，因此不同的研究會有不同的結論。

3 IOL旋轉后處理

3.1處理原則在距目標軸旋轉>10°的情況下，需要重新行復位手術。若Toric IOL旋轉<10°，眼的屈光度變化小于0.50D，一般不會對視力造成太大影響[38]。

3.2復位時機調位建議于術后1mo內及時施行，以免IOL與囊袋黏附牢固分離困難，增加手術風險。復位時間亦不宜太早，因為術后可能再次發生旋轉[39]。Oshika等[39]進行的一項多中心回顧性研究表明復位手術與初次手術的時間間隔與Toric IOL的旋轉度數呈反比，因此建議的復位時機為術后1～3wk內。可以通過www.astigmatismfix.com的back-calculation計算新的軸位。研究表明，重新調位前使用back-calculation可以獲得更好的屈光效果，特別是在植入高柱鏡度的Toric IOL的患者中[40]。

3.3復位手術方式復位手術過程如下[41]：(1)術前重新標記散光軸位；(2)通過一根30號彎曲的套管將平衡鹽溶液從穿刺點注入以充盈囊袋；(3)使用套管尖端將前囊膜開口邊緣從晶狀體光學面抬起，以便接觸到囊袋；(4)使用套管尖端將Toric IOL旋轉到正確的位置。如果剩余散光不能僅靠旋轉矯正，可以考慮IOL置換、背馱式IOL或角膜切削手術。準分子激光原位角膜磨鑲術已經被證實優于IOL置換和背馱式IOL，可更大程度地減少球鏡度及柱鏡度的屈光誤差[42]。

4 小結

導致術后IOL旋轉的原因是多元化的，因此臨床醫生必須深入了解影響IOL旋轉的因素，根據術前眼部參數個性化選擇手術方式，并做好術后相關護理以最大程度減少術后IOL旋轉。雖然目前在是否行前囊膜拋光及張力環植入方面尚有爭議，但已有相關研究指出了相關手術方式的可行性，期待將來有更多相關文獻以供參考。