有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后早期拱高影響因素分析

席 歡，燕振國，楊世杰，鄭思雨，王小陽，徐新花

0 引言

目前主流的屈光手術主要分為角膜屈光手術和眼內屈光手術。角膜屈光手術發展迅速，其安全性、有效性以及可預測性有目共睹[1-2]。但是對于高度近視以及角膜厚度較薄或曲率不理想的患者，角膜屈光手術會增加術后角膜擴張等發生的潛在風險[3]。因此相比較于角膜屈光手術，眼內屈光手術具有一定的優勢。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術是眼內屈光手術的典型術式，其不僅擴大了近視的矯正范圍，打破了角膜厚度對手術的限制，而且ICL的植入是可取出的，在改善患者視覺質量的同時，也保持了患者眼球生理結構的完整性，隨著環曲面后房散光型有晶狀體眼人工晶狀體(toric implantable collamer lens，TICL)在臨床中的應用，ICL植入術在矯正近視的基礎上也能矯正散光，是近視矯正尤其是高度近視患者的最優選擇。

拱高(vault)是指ICL后表面中央到晶狀體前頂點的垂直距離,因為與大多數術后并發癥密切相關，被認為是ICL植入術后評定手術安全性的重要指標之一。拱高過低(<250μm)會導致ICL與晶狀體前表面機械性接觸，或者導致房水循環不足，增加前囊性白內障(anterior subcapsular cataract，ASCC)形成的風險；拱高過(>750μm)會導致ICL與虹膜間距離過近，增加眼內壓以及閉角、瞳孔阻滯和色素分散性青光眼的風險[4-5]。因此，通過總結ICL術前眼部參數等數據對術后拱高進行預測，為患者選擇合適的ICL植入以減少術后并發癥的發生至關重要。本研究通過對ICL植入術后1d～1mo患者的拱高與術前眼部參數相關性進行歸納總結，揭示拱高的早期變化過程，并分析影響術后拱高的相關因素。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2020-10/2021-03在蘭州華廈眼科醫院行ICL/TICL V4c植入術患者49例98眼。納入標準：(1)接受ICL/TICL V4c植入術的近視患者；(2)術時年齡為18～49歲；(3)前房深度(anterior chamber depth，ACD)≥2.8mm，角膜白到白直徑(white to white corneal diameter，WTW)>10mm，眼壓(intraocular pressure，IOP)10～21mmHg，房角開放，角膜內皮細胞計數(endothelium cell density，ECD)>2000cell/mm2。排除標準：(1)術前最佳矯正視力(BCVA)<0.5；(2)高眼壓癥或青光眼、圓錐角膜、角膜病變、晶狀體混濁或視網膜病變如非近視性眼底退行性改變等其它眼部疾病患者；(3)哺乳期或者妊娠期女性；(4)既往有角膜屈光手術史或內眼手術史。本研究經蘭州華廈眼科醫院倫理委員會審核批準。所有患者術前均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前準備對符合納入排除標準的患者均進行系統眼部檢查，包括裸眼視力(UCVA)、BCVA、等效球鏡(spherical equivalent，SE)；裂隙燈顯微鏡檢查眼前節，散瞳后前置鏡下行眼底評估；非接觸式眼壓計測量非接觸IOP；裂隙燈下規尺測量(手動)WTW；眼前節分析儀測量術前眼前節參數包括中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、前房角(anterior chamber angle，ACA)、前房容積(anterior chamber volume，ACV)、角膜曲率(keratometry，K1、K2)；眼科A/B超儀測量術前ACD、晶狀體厚度(lens thickness，LT)、眼軸長度(axial length，AL)；角膜內皮細胞分析儀測量術前ECD；并計算術中植入ICL的尺寸。

1.2.2手術方法術前3d所有患者常規用左氧氟沙星眼液點術眼，預防感染。所有患者均由同一位經驗豐富的高資歷醫生完成ICL/TICL V4c植入術，所用的人工晶狀體均為型號相同的ICL/TICL V4c型人工晶狀體。植入的ICL/TICL的屈光度數、散光度數、軸向旋轉度數及尺寸根據術前驗光度數、角膜曲率K1和K2、CCT、ACD和WTW由STAAR公司提供的計算軟件輸入后確定。術前5min使用鹽酸丙美卡因眼液表面麻醉；植入TICL患者于術前30min表面麻醉后于裂隙燈顯微鏡下行軸向定位并標記。術區按內眼手術常規消毒、鋪巾、開瞼器開瞼。于10∶30位做3mm透明角膜切口，采用垂直入刀、角膜切線方向潛行、向前房突破的三段式角膜切口方式。用平衡鹽溶液水化人工晶狀體艙后，將ICL/TICL置入人工晶狀體艙預裝備用。用特定推助器將ICL/TICL緩慢推注入前房，確保展開方向正確。推注過程中調整推注器俯仰角度，保持ICL/TICL向房角方向注入，避免其摩擦角膜內皮和晶狀體。待ICL/TICL自然展開后，于人工晶狀體前注入黏彈劑至合適的前房深度，用調位鉤將ICL四個腳襻置入虹膜后睫狀溝內，調整ICL光學區位置，使其居中。若植入的為TICL，將TICL旋至術前標記處。充分沖洗清除前后房黏彈劑，觀察角膜切口自閉，保持眼壓適中。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，并遮蓋術眼。術后常規局部抗感染及對癥治療，術后2～4h檢查患者術眼眼壓、裂隙燈下觀察術眼拱高、ICL/TICL位置及和前房反應狀況。所有患者術后隨訪1mo，分別于術后1、3d，1wk，1mo復查患者術眼，評估患者UCVA、BCVA、SE、IOP以及裂隙燈檢查眼前節，散瞳檢查眼后節，并使用前段光學相干斷層掃描儀(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)測量患者術后1mo拱高，角膜內皮細胞分析儀測量ECD。觀察并記錄患者術后并發癥以及術后主要癥狀。

2 結果

2.1納入患者一般資料本研究共納入患者49例98眼，其中男13例，女36例，年齡18～48(平均28.27±7.39)歲，其中18～<30歲33例(67%)，30～40歲11例(22.45%),>40歲5例(10.20%)，見表1。術中植入ICL/TICL尺寸為12.1mm的有18眼，12.6mm的有54眼，13.2mm的有24眼，13.7mm的有2眼。植入ICL 40眼，TICL 58眼。所有患者術中及術后隨訪期間均無不良反應，無感染、出血、高眼壓、白內障等并發癥發生。

表1 納入患者一般資料

2.2術后不同時間拱高比較術后1、3d，1wk，1mo的平均拱高值分別為591.05±293.44、599.62±309.78、592.22±301.49和586.69±285.63μm，差異無統計學意義(F=1.01，P=0.392)。

2.3術后1mo不同拱高組患者術前各指標比較按術后1mo拱高值大小分為低拱高組(<250μm)12眼、正常拱高組(250～750μm)62眼、高拱高組(>750μm)24眼。三組患者術時年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，術前WTW、ACA、ACV、ACD、ICL尺寸、LT比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，兩兩比較結果顯示，ICL尺寸、WTW、ACD差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術后1mo不同拱高組患者術前各指標比較

2.4術后1mo拱高與術前眼部參數的相關性Spearman相關性分析結果表明WTW、ACA、ACV、ACD、ICL尺寸與術后1mo拱高均呈正相關(P<0.001)，年齡、LT與術后1mo拱高均呈負相關(P<0.001)，AL、CCT、K1、K2、SE、IOP、ICL類型與術后1mo拱高均無相關性(P>0.05)，見表3。

表3 術后1mo拱高與術前眼部參數的相關性

2.5多因素線性回歸分析多因素線性回歸分析得到ACA、WTW、LT與術后1mo拱高有關。回歸方程為：術后1mo拱高=-3142.19+388.25×WTW+10.40D×ACA-301.63×LT，常數=-3142，R、R2、調整R2分別為0.674、0.454、0.436。同時，模型Durbin-Watson值為1.354，該統計值在0～4之間，并接近于2。自變量WTW、LT、ACA的容忍度分別為0.795、0.974、0.779，大于0.1，方差膨脹因子(VIF)分別為1.258、1.027、1.283，均小于10。方差分析結果顯示F=26.015，P<0.001，該回歸方程具有統計學意義，對術后1mo拱高具有較好的預測性，WTW對術后1mo拱高影響最大(β=0.47，P<0.001)，其次為LT(β=-0.34，P<0.001)和ACA(β=0.17，P=0.047),見表4。

表4 多因素線性回歸分析結果

3 討論

ICL植入術后拱高值一直被認為是ICL手術安全性評估的重要標準之一。本研究回顧性地分析了2020-10/2021-03在蘭州華廈眼科醫院行ICL/TICL V4c植入術患者49例98眼的相關術前眼部參數與術后1mo拱高值的相關性并以此對術后1mo拱高進行預測，旨在分析ICL植入術后拱高的早期變化以及相關影響因素，為患者選擇合適的ICL植入以達到理想拱高提供理論依據。

既往研究指出，當拱高低于250μm會增加ASCC形成的風險，而高于750μm會增加閉角、瞳孔阻滯和色素分散性青光眼的風險，因此建議最佳拱高在250～750μm[5]。本研究中，49例高度近視患者ICL/TICL V4c植入術后1、3d，1wk，1mo的平均拱高值分別為591.05±293.44、599.62±309.78、592.22±301.49和586.69±285.63μm，術后前3d拱高輕度上升，隨后至術后1mo有下降趨勢，整體處于較理想狀態(250～750μm)，這與國外研究成果結果相似[6-8]。Cao等[8]研究發現，ICL V4c植入術后1～6mo，中央拱高有逐漸減少的趨勢(558.5±267.4下降至499.7±244.3μm)。國外一項對ICL V4c植入術后隨訪至7a的長期研究報告發現，最初5a平均中央拱高從400±180下降至355±160μm(P<0.001)，而第5～7a平均中央拱高保持穩定(7a時平均拱高為348±150μm，P=0.07)[7]。同時也有研究提出，ICL V4c其中央孔的存在會產生“噴泉效應”，產生對人工晶狀體恒定的向上的水推力，以維持術后拱高[9]。本研究觀測術后早期拱高變化發現，術后1mo拱高較術后1d拱高略有降低，具有動態性下降趨勢，但下降幅度小，術后遠期拱高的穩定性還需進一步觀測。

本文按術后1mo拱高值大小分為低拱高組(<250μm)12眼、正常拱高組(250～750μm)62眼、高拱高組(>750μm)24眼，發現低拱高組整體有WTW小、ACA窄、ACV小、ACD淺、LT厚、植入ICL尺寸小的特點。高拱高組整體有WTW大、ACA寬、ACV大、ACD深、LT薄、植入ICL尺寸大的特點?？梢姵酥踩隝CL尺寸對拱高的影響以外，患者眼部解剖結構的不同也是影響術后拱高的主要因素。同時我們發現，晶狀體偏厚影響患者出現術后低拱高。熊瑛等[10]也同樣發現晶狀體偏厚對術后拱高的影響，并建議臨床中發現非年齡性晶狀體偏厚的近視患者在選擇ICL尺寸的時候要進行綜合考慮。異常拱高僅僅是術后出現相關并發癥的高危因素，但不是必然因素[11]，因此術后隨訪會及時干預患者術后并發癥的發生，使患者保持良好的視覺效果。

本文通過逐步多因素回歸分析發現WTW、ACA、LT是影響ICL/TICL V4c植入術后拱高的主要因素。在既往的研究中，因為測量術前眼部參數儀器的多樣，以及地域環境不同導致人體結構的細微差異，術后拱高的影響因素也各有不同，但主要集中于術前WTW、ACD、ICL尺寸、晶狀體形態等對術后拱高的影響[6,10，12]，這與本研究的臨床觀察相符。臨床上一般根據STAAR公司提供的公式通過ACD和WTW值作為選擇ICL尺寸的重要參數，而ICL尺寸的選擇對術后拱高也有一定影響，當ICL尺寸過大會導致拱高增大，前房變淺，相反，如果ICL尺寸過小會使人工晶狀體與晶狀體的距離變小。因此ACD和WTW也會影響到術后拱高。本研究中WTW是拱高的重要影響因素，與拱高呈正相關關系，與既往研究結果一致。郭慧青等[13]的研究結果顯示，術前測量的WTW每變化1mm，可引起238μm拱高的變化，術前測量ACD每變化1mm，可引起16μm拱高的變化。在本研究中，WTW與術后拱高的相關性也大于ACD。目前對于ACA的研究主要集中于術后ACA的變化以評估ICL植入術的安全性[14-15]，本研究發現術前ACA與術后拱高呈正相關關系，我們猜測術前具有較大ACA的患者，在ICL植入睫狀溝后，虹膜被ICL推向前房的空間變多，使得睫狀溝的空間也變大，繼而影響術后拱高，這需要后續研究進一步證明。晶狀體形態對于術后拱高的影響的研究也得到越來越多學者的關注，目前大多數研究集中在晶狀體矢高(crystalline lens rise，CLR)。CLR是由Baikoff[16]在2006年提出的概念，指水平虹膜角膜夾角連線與晶狀體前頂點間的垂直距離。既往研究表明CLR值越大，晶狀體越靠近ICL，拱高越低[17]。但CLR的測量需要術前額外行AS-OCT檢查，且有研究表明測量時隨著光變化，瞳孔變化也會影響CLR值改變[18]。LT的測量十分便捷，臨床中使用眼科A超儀便可以測量。既往研究表明LT與拱高呈負相關關系[19-20]，與我們的研究結果相似。并且Atchison等[21]發現隨著患者年齡的增長，前房深度每年下降約11μm，晶狀體厚度每年增厚約24μm，而增厚的晶狀體的前表面會更向前方突出。這說明晶狀體偏厚的患者植入ICL/TICL后拱高會有偏低的可能性，隨著年齡增長，晶狀體自身也會增厚，導致拱高逐年有降低的趨勢，同時LT和CLR以及患者年齡間有一定的相關性，但這需要更長期且更精密的對患者睫狀溝及晶狀體的測量之后進一步證明。通過這三個預測變量，本研究得到回歸方程為：拱高=-3142.19+388.246×WTW+10.400×ACA-301.63×LT，擬合度達到R=0.647、R2=0.454，調整R2=0.436。通過該回歸方程，可以對本地區近視患者的術后拱高進行預測，及時根據患者術前WTW、ACA、LT調整ICL尺寸提高術后理想拱高患者數。

本研究依然存在一些局限性。本研究只是回顧性分析了2020-10/2021-03在蘭州華廈眼科醫院行ICL/TICL V4c植入術患者，樣本量不夠充足，且收集病例時間跨度較小，特別是之后的驗證工作，都會在后續研究中進一步完善。本研究僅局限于ICL接近水平位置放置于患者睫狀溝內，而不同的放置位置也會對術后拱高產生影響[22-23]。此外，ICL一般終生放置于患者睫狀溝內，而本研究只限于術后1mo拱高的影響因素分析，長期隨訪結果仍需進一步觀察。

綜上所述，本研究分析了高度近視患者行ICL/TICL V4c植入術后1mo拱高的動態變化趨勢，以及術前眼部參數與術后1mo拱高間的相關性，并給出回歸公式，并通過比較不同拱高亞組間術前眼部參數得出異常拱高患者術前眼部參數特點，為提高術后理想拱高患者數提供新的理論依據。