蘭茂辨治便秘的特色探析

★ 李福 汪劍 王寅 李兆福 張曉琳（.昭通市中醫醫院 云南 昭通 657000；.云南中醫藥大學 昆明 650500）

蘭茂，字廷秀，號止庵，云南省嵩明縣楊林人，明代著名的醫藥學家。《醫門攬要》《滇南本草》為其醫學代表著作，《醫門攬要》其書附于《滇南本草》之后，二者互為姊妹篇。《醫門攬要》一書著重論述醫理，全書分為上下兩卷，上卷主要論述脈診，并詳細闡述相應脈所見證的治法方藥[1］；下卷以證治為主，進而闡述其病證的病因病機以及治法方藥。《滇南本草》一書著重論述藥理，蘭公結合云南獨特的地域、氣候、飲食等特點，云南本土藥物治療疾病特色鮮明，形成了現代云南極具代表性的醫學流派“蘭茂醫學”[2-3］。

“便秘”的描述首見于《內經》，其稱之為“大便難、后不利”，仲景《傷寒雜病論》中有“陰結、陽結、不更衣、脾約”等相關記載[4］。孫思邈的《備急千金要方》將“便秘”稱之為“便澀”，開始出現對便秘的專篇論述。“便秘”一詞最早見于清代沈金鰲的《雜病源流犀燭》，后世醫家又稱為“大便不通、大便秘結、大便燥結”等。隨著現代社會快節奏的生活，人們飲食習慣的改變、精神壓力的增大，便秘已經成為臨床上的常見病、多發病。臨床上常以大便秘結不通，排便時間延長；或排便周期不長，但糞質干燥堅硬，排出困難；或糞質不硬，雖有便意，但排出困難等作為便秘的癥狀診斷依據，筆者擬從理法方藥入手，探究蘭公著作《醫門攬要》《滇南本草》診治便秘的特色，現簡要梳理如下。

1 便秘之脈診、病因、治療方藥統計

蘭公在《醫門攬要》上卷主要論述脈診，提出診脈要以氣血強弱、身材高矮胖瘦、性格急緩、性別男女等不同而診之，且以“浮、沉、遲、數”4大脈為主，再結合“寸關尺”三部脈，共細分為24類，分別論述便秘的脈位、脈形、病因、病機、治則、方藥等。其中對于便秘的脈診以關脈、尺脈兩部為主。具體內容見表1。

表1 《醫門攬要》上卷中便秘脈診、病因及治療方藥

從表1蘭公辨治便秘的方藥中可以看出其重視平調五臟，五臟之中又以肝脾腎為主，善于運用調理中焦脾胃的平胃散、附子理中湯等，亦運用六味湯補腎養陰、養臟湯溫補脾腎、通幽湯養陰潤燥、補中湯疏肝解郁，其遣方配伍靈活多變。蘭公在《醫門攬要》下卷大便門中將便秘的病因責之于陽明熱盛與腎虛，陽明熱盛與胃、大腸密切相關，胃腸燥熱劫迫津液，導致大便秘結。而腎虛有陰虛、陽虛之別，腎為胃之關，腎主前后二陰，司二便。腎陽不足，則腸道傳送無力，津液輸布失常，形成便秘；腎陰虧虛，陰不制陽，虛熱內生，灼傷津液，而致便秘。《醫門攬要》下卷中將便秘分為陰結與陽結，陰結常以七情、勞倦、色欲等致陽氣內虧，陰虛火燥而致病。蘭公認為陰結主要在于正氣虧虛，將陰結又分為陰虛與陽虛，“陽虛而陰結”主要在于陽氣不行則無力推動傳送，而致陰凝于下。“陰虛而陰結”主要在于陰虛則精血枯燥，而致臟腑干枯。而陽結主要在于邪火有余，或以飲食之火起于脾，或以酒色之火熾于腎，或以時令之火蓄于臟，年壯氣實之人易患此病。

2 蘭茂對便秘的分類及治療

古代醫家常將便秘分為風秘、氣秘、寒秘、熱秘、虛秘等，蘭公在《醫門攬要》中將便秘歸于大便門，其結合自身臨床實踐，將便秘分為寒秘、熱秘、老人秘、虛人秘、陰虛秘、積滯秘、血虛秘等，治療重視辨清寒熱虛實，用藥多從調理脾胃入手。具體內容見表2。

表2 《醫門攬要》中便秘的分類及治療方藥

蘭公針對不同類型的便秘選用不同的方藥，如運用附子理中湯治療陽虛寒凝所致的寒秘；在治療上蘭公特別強調虛性便秘不可攻下，如大黃之類不可投之。老人、婦人產后便結，大都由于血燥血虛所致，治療時若無其他虧虛者，宜投以補益之品；燥者，投以潤下之品即可。若食滯胃脘，大腸燥結，火爍金，咳而不能臥，臥則愈咳，此為庚金克辛金，宜投以潤燥兼消食之品。

《滇南本草》一書中共記載藥物506味，本次研究以方藥主治、功效中含有“便秘、通、下、潤、腸、利”等作為檢索詞，檢索匯總后刪除重復內容，進行人工查閱明確具有治療便秘作用的藥物再納入研究范圍。初步統計全書主治、功效中明確記載治療便秘的藥物有18味，四氣中涉及寒、溫、涼，五味中以甘味居多。本次列入研究范圍的18味治療便秘的藥物中有1味藥物（藕）缺失四氣，需參考《中藥大詞典》一書進行補充研究[5］。具體統計內容見表3。

表3 《滇南本草》中治療便秘的藥物統計

蘭公在《滇南本草》中記載明確治療便秘的藥物不多，但蘭公在《醫門攬要》中卻專篇論述便秘，可見其對于便秘疾病的重視以及當時便秘疾病較為常見，且蘭公結合云南獨特的地域氣候環境、豐富的中藥資源，辨證遣方用藥，通過藥物之間的配伍更好地達到通便之功效，蘭公治療便秘多以瓜果蔬菜類為主，這也充分體現了蘭公“藥食兩用”的思想。

3 蘭茂對于便秘的診治特點

3.1 重視肝脾腎三臟

《素問·玉機真藏論》言：“脾不足，令人九竅不通”[6］，大腸的傳導功能需要依賴脾胃運化功能的正常，若脾虛則大腸傳導無力，腸道失于濡潤而大便干燥。《內經》云：“腎主五液，司二便。”[6］《素問·金匱真言論》又云：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏經于腎。”[6］故腎實則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭而大便燥結；同時腎亦主元陽，腎火充實則火可以暖土而大便實，腎火衰微則釜底無薪而大便溏。蘭公在《醫門攬要》中認為：“病有百種，其實不過三，腎中陰陽 、脾胃是也”[1］，提出“浮脈諸病皆責之于腎，蓋水為萬物之母……然生水又責之于脾胃，蓋脾胃強盛則飲食消化而津液自生生不怠矣，古人之調養脾胃乃醫家王道”的觀點[1］。蘭公認為人之生命全賴腎中水火平衡，脾胃生生不怠。而治療便秘的方藥多從調理脾腎入手，脈證合參，明辨虛實，方簡藥效。

腎司二便，然二便的通暢與肝之疏泄也密切相關。《醫學求是》言：“腎司二便，其職在肝，腎為胃之關，故司二便，肝為風木，專主疏泄。”[7］《中西醫匯通醫經精義·下卷》言：“肝內膈膜下走血室，前走膀胱后連大腸，厥陰肝脈又外繞行肛門，大腸傳導，全賴木氣疏泄。”[8］肝對二便的形成和排泄具有重要影響，肝的疏泄能夠調節氣機的運動，促使脾胃升清降濁，然而肝的疏泄失常最終會導致二便排泄異常。蘭公在《醫門攬要》上卷中左關肝脈浮主病篇中提出“肝司二便”的觀點，認為肝氣郁則大便不能正常向下輸送，肝屬木而藏血，血虧則不能濡養肝而肝氣郁結，最終肝木枯而生火，以六味湯補益肝腎；左關肝脈沉主病篇中強調肝疏泄失常而致肝氣郁結，最終導致大便不利，以補中湯治之，方中黃芪、柴胡、升麻等升發之品可調暢肝氣，進而達到升脾陽、通利大便之功。

3.2 從陰結論治

便秘之陰結多為胃腸陰寒凝結，或精血虧耗，大腸干燥所致。臨床中寒秘、氣虛秘、濕秘等皆可歸為陰結范疇。《醫學入門·燥結》中云：“不能食，脈弦微者，為陰結。”[9］《景岳全書·雜證謨》中云：“陰結證，但察其既無火證，又無火脈……蓋此證有二則，一以陽虛，一以陰虛也。凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結也；下焦陰虛則精血枯燥，而臟腑干枯，此陰虛而陰結也。”[9］《證治記補·秘結》中云：“陰結者，陰寒固結腸胃，血氣凝滯而秘結也。外癥不渴不食，肢冷身涼，大便硬閉，脈沉而遲，宜四物合附子湯，如久不大便而脈反微澀者，黃芪建中湯。”[9］歷代醫家分別從不同的角度來論治陰結，遣方用藥亦各有特色。蘭公亦如張介賓所言將陰結分為陰虛與陽虛，其認為陽氣不行則無力推動傳送，而致陰凝于下，最終形成“陽虛而陰結”，并提出“治陽虛而結者，但益其火而陰凝自化”。陰虛則精血枯燥，而致臟腑干枯，最終形成“陰虛而陰結”，提出“治陰虛而結者，則壯其水而涇渭自通”，認為陰結病機主要在于正氣虧虛，治療應以滋補為主，附子理中湯、五子方、六味湯等都是其治療陰結便秘的代表方。

3.3 從陽結論治

便秘之陽結多由胃腸實熱燥火所致，如熱結、血瘀、食積、風秘、氣實秘、熱秘等屬于陽結。《醫學心悟·大便不通》中云：“熱閉者，口燥唇焦、舌胎黃、小便赤、喜冷惡熱，此名陽結。”[9］《醫學入門·燥結》中云：“結有能食，脈實數者，為陽結。”[9］《景岳全書·雜證謨》中云：“陽結證必因邪火有余，以致津液干燥。此或以飲食之火起于脾，或以酒色之火熾于腎，或以時令之火蓄于臟。凡因暴病，或以年壯氣實之人方有此證。”[9］張介賓認為陽結證同時應見有火證、火脈，治療邪結甚者，宜諸承氣湯類治之；邪結微者，宜清涼飲子、黃龍湯類治之。火盛不解者，宜清涼散、大黃硝石湯類治之。火盛水虧，陰虛而燥者，宜丹溪補陰丸、人參固本丸，或六味地黃加黃柏、知母、麻仁類治之。在論治陽結時，蘭公融合歷代醫家之說，結合自己臨證論治陽結便秘的經驗，認為陽結便秘主要在于邪火有余，治療應以攻下為主，在治療陽結便秘時均會選用具有通腑瀉熱之功效的大黃等藥物，以達到通泄邪氣之功效，但以此同時，蘭公重視顧護脾胃，善于運用補益脾胃的黑陽參等藥物，以祛邪而不傷正氣，補虛而不至閉門留寇。

3.4 藥食兩用

蘭公在《醫門攬要》上卷中言：“脾土虛弱，除藥物治療外，還宜健脾胃之飲食。”[1］《醫門攬要》一書著重論述醫理，其中有專篇論述便秘；《滇南本草》一書以藥理研究為主，根據國家衛生健康委截至目前發布的共計110味“藥食兩用”藥物目錄表，對比查閱《滇南本草》一書中共有33味藥物符合“藥食兩用”標準，占110味“藥食兩用”藥物的30%；蘭公在《醫門攬要》中治療便秘的方藥亦體現了“藥食兩用”的特色，如山藥、當歸、桃仁等，有一些藥物單味運用并不能直接治療便秘，但通過辨證用藥以及藥物之間配伍運用，可達到治療便秘之功效，充分體現了蘭公辨證遣方用藥的精妙之處。蘭公在《醫門攬要》一書中善于運用“藥食兩用”的藥物診治便秘，如在論治寒秘時附子理中湯中的人參；治療熱秘時平胃散、通幽湯中的當歸、升麻、桃仁；治療虛人、老人秘時五子方中的桃仁、杏仁、郁李仁；治療陰虛秘時六味湯中的山藥、牡丹皮；治療積滯秘時醒脾丸中的杏仁；治療血虛秘時養血潤腸丸中的當歸、桃仁、杏仁、郁李仁；養臟湯和長壽湯中的人參、當歸等。蘭公在《滇南本草》一書中明確記載可治療便秘的“藥食兩用”藥物有刀豆、杏仁、郁李仁、桃仁等33味藥物，且還提及如蜂蜜、菊花、枸杞等“藥食兩用”藥物的配伍運用，可見蘭公對藥食兩用的藥物并不僅僅局限于其列舉的506味藥物之中，同時蘭公還注重便秘的預防，善于運用食療來輔助治療便秘，達到“未病先防，已病防變，瘥后防復”的目的。

4 驗案舉隅

患者黃某，男，43歲，1個月前因出差到重慶，多次進食火鍋，3 d后出現大便干結難解，伴口腔潰瘍、咽部紅腫疼痛，后經中醫予大承氣湯加清熱類中藥治療1周，大便每日1次，但停藥后至今4 d大便未解，自行服用麻仁膠囊、黃連上清片等治療后仍未見排便，需用開塞露幫助排便，患者感覺萬分痛苦，后經朋友介紹特來尋求中藥調理，患者現癥見：腹部脹滿，大便3 d未行，努掙乏力，小便正常。舌尖紅，苔薄微黃，脈細數。查體：咽部充血（+），其余未見異常。結合四診資料，診斷為：便秘——陰結便秘（陰虛秘），病機為過用寒涼之品，下利傷陰，陰虛內熱，灼傷津液，大便失于濡潤，而發為便秘。治以益氣養陰、潤腸通便為法。方選蘭公治療陰虛秘的代表方六味湯（六味地黃湯）加減，處方如下：熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥30 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，牡丹皮12 g，小紅參15 g，蘭花參15 g，千針萬線草12 g，生甘草5 g，紫草15 g，郁李仁10 g，桃仁10 g。中藥3劑，每日1劑，早中晚飯后各溫服250 mL。囑患者回家進食核桃仁、莧菜、藕等食療之法扶助治療便秘，忌寒涼之品。1周后患者復診自訴服藥1劑及食療后大便即通暢，服藥3劑后大便已完全通暢，現復診囑患者暫停服藥，改予間斷進食蘋果、栗子等食療來鞏固療效，1月后電話隨訪患者大便通暢。

按語：此患者因進食辛辣之品后出現大便干結難解，前醫考慮為熱結便秘，予大承氣湯加減治療，雖然便秘稍有改善，但之后便秘又加重，患者自行予潤腸通便之麻仁膠囊及清熱之品并未收效，此為過用清熱瀉下之品，耗傷人體氣血、陰液，而再發病。一味的服用瀉火潤腸通便藥，耗傷氣血，氣虛無力行舟。氣血虧虛，津液虧損，反而不能收效。故遵循蘭公辨治便秘的思路，以益氣養陰、潤腸通便為治則，滋陰可以生津液，津液足則化生氣血，腸道得以潤澤，大便通暢。方中六味地黃丸養陰生津，再加入《滇南本草》中記載明確具有通便之功的紫草、桃仁、郁李仁，取其通便之力，小紅參養陰清熱，蘭花參補虛損、清虛熱，千針萬線草補益肝脾腎而退虛熱，諸藥合用，共奏益氣養陰、潤腸通便之功。結合食療之法，健脾開胃、潤腸通便，使疾病治療方法更加多樣，患者也易于接受。

5 小結

近年來，便秘已經成為影響人們生活質量的重要因素之一，歷代醫家對于便秘的研究眾多。云南具有代表性的醫家蘭茂在其著作《醫門攬要》《滇南本草》中對于便秘的論述較多，但尚未發現研究蘭茂辨治便秘的相關文獻。故筆者梳理蘭公辨治便秘的內容并發現，蘭公將便秘的病因歸于陽明熱盛與腎虛，重視以脈論便秘，將便秘分為寒秘、熱秘、積滯秘、血虛秘等不同類型，五臟中重視肝、脾、腎，論治上以陰結、陽結為核心，其論治便秘的理法方藥既繼承仲景等先賢，又充分發揮云南獨特的地域、氣候、豐富的民族醫藥資源等優勢，充分發揮“藥食兩用”特色，用藥簡潔，療效顯著，確實做到了“防治結合”，為現代臨床診治便秘提供了新思路，對于指導現代臨床診治便秘及深入挖掘云南中醫藥資源具有重要價值。