乳酸脫氫酶在膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

張遠(yuǎn)清， 方文華， 林元相， 吳贊藝， 蔡嘉偉， 康德智

膠質(zhì)瘤是成年人最常見的顱內(nèi)腫瘤，腫瘤生長快，浸潤性高，治療效果差，多數(shù)患者預(yù)后較差[1]。手術(shù)是膠質(zhì)瘤患者的主要治療手段，減少以及避免患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是臨床醫(yī)生一直致力追求的目標(biāo)。術(shù)后肺部感染作為一種常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加。早期識(shí)別、預(yù)測(cè)術(shù)后肺部感染的高危患者，并采取預(yù)防性措施，可以加速康復(fù)。

乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)是一種血清炎癥標(biāo)志物，被廣泛應(yīng)用于肺炎的預(yù)測(cè)[2-4]。本研究擬探討LDH在膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性地收集2016年1月—2020年6月 273例行手術(shù)治療的膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，其中男性153例，女性120例，年齡中位數(shù)47歲(34～57歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)入院后接受手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前6個(gè)月有手術(shù)史或感染史；(2)術(shù)前機(jī)械通氣；(3)有類固醇、抗血小板或抗凝藥物、免疫抑制劑服用史；(4)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、心肌梗死、其他腫瘤性疾病等嚴(yán)重疾病。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)〔2020〕277號(hào))，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集患者的臨床資料，包括現(xiàn)病史、既往史、性別、年齡、Karnofsky氏評(píng)分(Karnofsky performance score, KPS)、術(shù)前常規(guī)血液指標(biāo)、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤切除情況、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS)和術(shù)后15 d內(nèi)的肺部感染等情況。肺部感染的診斷參照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](中下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn))。由兩位研究者獨(dú)立檢查患者的病歷及影像資料，確定術(shù)后肺部感染的情況。

1.2.2 檢測(cè)方法 手術(shù)前1周內(nèi)，于清晨安靜清醒狀態(tài)下抽取患者靜脈血進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查(包括LDH等指標(biāo))。采用西門子ADVIA 2400自動(dòng)生化分析儀連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定LDH(正常值為120～250 U/L)。

2 結(jié) 果

2.1 一般性資料比較 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分為感染組(n=24)和未感染組(n=249)。感染組患者的年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH、腫瘤體積、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均明顯高于未感染組(P<0.05)，KPS評(píng)分明顯低于未感染組(P<0.05，表1)。

表1 感染組和未感染組患者的臨床資料比較

2.2 高、低LDH組患者的臨床資料比較 ROC曲線分析顯示，術(shù)前LDH預(yù)測(cè)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染的ROC曲線下面積(area under， AUC)為0.693(95% CI：0.635～0.748)，LDH最佳界值為159 U/L，敏感性為87.5%，特異性為44.6%，約登指數(shù)為0.321(圖1)。根據(jù)LDH的最佳界值，將患者分為高LDH組(>159 U/L)和低LDH組(≤159 U/L)。高LDH組患者的年齡、術(shù)前白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞水平明顯高于低LDH組患者(P<0.05，表2)，而兩組患者其他因素比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3 LDH對(duì)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè) 單因素logistic分析結(jié)果顯示，年齡、KPS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、高LDH、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間可能與術(shù)后肺部感染相關(guān)(P<0.05，表3)。

LDH：乳酸脫氫酶；ROC：受試者工作曲線。圖1 術(shù)前LDH預(yù)測(cè)術(shù)后肺部感染的ROCFig.1 Receiver operating characteristic curves of preoperative LDH level for predicting postoperative pulmonary infection

多因素logistic分析結(jié)果顯示，入院KPS評(píng)分(OR=0.93；95% CI：0.87～0.98；P=0.012)、高LDH(OR=5.29；95% CI：1.16～24.07；P=0.031)、機(jī)械通氣時(shí)間(OR=1.32；95% CI：1.17～1.49；P<0.001)是術(shù)后肺部感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(表4)，變量間不存在共線性，模型擬合度好(Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，P=0.265)。

2.4 LDH與膠質(zhì)瘤患者術(shù)后15 d無肺部感染率的關(guān)系 Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果顯示，高、低LDH組患者感染時(shí)間分別為術(shù)后5 d(2.0～8.5 d)和7 d(6.0～8.0 d)；高LDH組術(shù)后15 d無感染率明顯低于LDH組[86.79%(138/159)vs97.37% (111/114),P=0.002]。

表2 高、低LDH組患者的臨床資料比較

3 討 論

術(shù)后肺部感染是顱腦手術(shù)后常見的并發(fā)癥，不僅增加了術(shù)后診療護(hù)理的工作，也加重了患者的負(fù)擔(dān)。顱腦腫瘤的手術(shù)后肺部感染率為0.6%～11.9%[6]。利用穩(wěn)定且易于檢測(cè)的血清標(biāo)志物對(duì)術(shù)后肺部感染高危患者進(jìn)行預(yù)測(cè)分層，可以早期采取措施，防止病情加重、縮短住院時(shí)間。LDH是一種在炎癥反應(yīng)過程中非特異性升高的血清標(biāo)志物，其預(yù)測(cè)肺炎的作用已被證實(shí)[2-4]。此外，作為常規(guī)術(shù)前檢查中的項(xiàng)目之一，幾乎所有的醫(yī)院均可完成LDH檢測(cè)。因此，該標(biāo)志物具有便捷操作以及利于推廣的特點(diǎn)，提高了其在膠質(zhì)瘤患者中臨床應(yīng)用的可行性。

本研究結(jié)果顯示，感染組患者的術(shù)前LDH水平明顯高于未感染組患者，單因素和多因素logistic分析結(jié)果證實(shí)，術(shù)前LDH是患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。ROC曲線分析提示，術(shù)前LDH具備預(yù)測(cè)術(shù)后肺部感染的性能。Kaplan-Meier曲線分析也提示，高LDH組患者術(shù)后15 d的無感染率明顯低于低LDH組患者，且其感染的風(fēng)險(xiǎn)約為低LDH組患者的5.34倍。多因素分析證實(shí)了KPS評(píng)分和機(jī)械通氣時(shí)間是患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣時(shí)間反映患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸道條件，直接影響肺部感染的發(fā)生。KPS評(píng)分反映患者術(shù)前功能狀態(tài)，可能影響患者的術(shù)后活動(dòng)，但其受主觀判斷影響，可能無法敏感地反映身體狀態(tài)的細(xì)微變化。因此，定量測(cè)量LDH水平可作為客觀指標(biāo)，避免人為造成的誤差。

表3 術(shù)后肺部感染的可能相關(guān)因素的單因素logistic回歸分析

表4 術(shù)后肺部感染相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

筆者認(rèn)為，術(shù)前LDH水平升高與膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部易感的密切關(guān)系的原因如下。首先，炎癥反應(yīng)與惡性腫瘤密切相關(guān)[7-8]，由腫瘤觸發(fā)的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致系統(tǒng)性的炎癥，進(jìn)而損傷肺組織；而LDH是糖酵解的關(guān)鍵酶，廣泛分布在人體各個(gè)組織中，對(duì)組織損傷的反應(yīng)靈敏。在肺組織中，肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和局部炎癥細(xì)胞也被證實(shí)是血清中升高的LDH的重要來源[9-10]。因此，LDH水平升高(>159 U/L)可能提示患者肺部存在輕微損傷，進(jìn)而提示這部分患者術(shù)后易感。其次，作為一種氧化還原酶，LDH可以將丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸[11]。肺炎鏈球菌是肺部感染的主要病原體，LDH在肺炎鏈球菌丙酮酸代謝中的作用對(duì)其存活至關(guān)重要[12]。因此，升高的LDH可能導(dǎo)致肺炎鏈球菌更容易定植存活，從而導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，LDH可作為膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。該生物標(biāo)志物應(yīng)用廣泛，便于操作，提高了其在預(yù)測(cè)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染應(yīng)用的可行性，為早期識(shí)別感染高危患者并及時(shí)做出干預(yù)措施提供參考。本研究也存在不足之處。首先，作為單中心研究，盡管樣本量相對(duì)較大，但諸如吸煙、術(shù)中失血情況等可能導(dǎo)致術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素未納入，造成一定的偏倚，未來需要進(jìn)一步采集相關(guān)信息進(jìn)一步明確上述指標(biāo)的潛在影響。其次，術(shù)后長期臥床增加肺部感染的發(fā)生[13]，由于筆者單位倡導(dǎo)術(shù)后早期下床康復(fù)活動(dòng)，避免長期臥床，故缺乏相關(guān)醫(yī)療記錄信息，這可能增加了研究偏倚。再次，本研究在術(shù)前常規(guī)檢查僅檢測(cè)1次LDH，無術(shù)前多次檢測(cè)數(shù)據(jù)和術(shù)后檢測(cè)數(shù)據(jù)，同樣造成研究偏倚，后期需要減少此類偏倚。