《血液透析安全注射臨床實踐專家共識》要點解讀

接艷青，陳靜

（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

血液透析治療是終末期腎病(end stage renal dis-ease，ESRD)患者最主要的腎臟替代治療方式。據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（Chinese national renal data system,CNRDS）數(shù)據(jù)顯示，截至2021 年底，我國接受治療的血液透析患者人數(shù)已超過74萬，血液透析總患病率為百萬分之519.3。血液透析因涉及體外血液循環(huán)治療，使醫(yī)護人員存在一定的職業(yè)暴露風險。職業(yè)安全已成為血液凈化工作者重點關注的問題。加強注射安全是確保血液透析患者安全治療的前提，也是維護醫(yī)護人員身心健康的重要保障。針對我國缺乏血液透析安全注射相關臨床實踐標準與規(guī)范的現(xiàn)狀，2022年4月，中華護理學會血液凈化專業(yè)委員會牽頭發(fā)布了國內首個《血液透析安全注射臨床實踐專家共識》（以下簡稱《共識》）。其內容涉及血液透析注射治療各個環(huán)節(jié)的安全管理，通過制定血液透析安全注射的規(guī)范化策略，以期促進臨床實踐規(guī)范化，確保血液透析患者的治療安全。為幫助護理人員更好地理解與應用相關安全注射策略，現(xiàn)就《共識》概況及重點內容進行解讀。

1 《共識》概述

為確保血液透析患者治療的安全性和有效性，避免病原微生物傳播造成相關感染，國內首個《血液透析安全注射臨床實踐專家共識》于2022 年4 月發(fā)布。該《共識》由中華護理學會血液凈化專業(yè)委員會牽頭、上海市護理學會血液凈化專業(yè)委員會成員執(zhí)筆，于2020年8月啟動，2021年9月完成，歷時1年余?！豆沧R》以循證護理為依據(jù)，總結了血液透析的環(huán)境管理、人員資質要求、注射器具要求、藥物安全注射管理、消毒劑使用、血管通路護理操作、血標本安全采集、醫(yī)療廢棄物處理以及職業(yè)安全防護9 個方面的最新證據(jù)。相關內容規(guī)定了血液透析安全注射臨床實踐的基本要求和臨床操作要點，適用于實施血液透析治療的護理人員，旨在指導臨床血液透析治療的規(guī)范實施。

2 《共識》制定方法介紹

《共識》形成過程中，編寫組組織血液凈化?？谱o理、護理質量控制管理、醫(yī)院護理管理及循證護理等方面的10 名專家成立了工作小組。在檢索中、英文數(shù)據(jù)庫，全面、準確查閱國內外文獻的基礎上，2 名經(jīng)過系統(tǒng)培訓的課題組成員使用Cochrane風險評估工具對檢索到的文獻進行獨立評價，在評價意見出現(xiàn)嚴重分歧時，由第3 名成員仲裁決定。最終納入102 篇文獻，包括34 篇中文文獻和68 篇英文文獻。工作組成員在整合、分析相關文獻的基礎上，結合血液透析注射的臨床實際及具體經(jīng)驗擬訂主題，并將遴選內容進行歸類，進而綜合所有評價結果對推薦意見進行選擇，形成包含8 個研究主題、42 個研究問題的意見征詢稿。在明確專家納入標準后，選擇了涉及6 個省市的16 名相關專家（包括醫(yī)療專家2 名、護理專家14 名），于2021 年1月、3 月和7 月分別進行了3 輪德爾菲專家咨詢和論證。論證會就《共識》初稿的推薦意見順序、內容、文字描述及推薦強度等內容進行逐一討論，對各條目進行不斷調整、修改和完善，并現(xiàn)場達成共識，最終確定了血液透析安全注射的9個主題及相關推薦內容。

3 《共識》要點解讀

《共識》針對血液凈化室或血液透析室安全注射所涉及的9 個方面的最新證據(jù)進行了總結，形成推薦意見。針對各管理項目的推薦要點詳見表1。本文針對其中部分要點進行解讀。

表1 血液透析安全注射推薦要點

3.1 血液透析室環(huán)境管理規(guī)范《共識》強調，血液透析環(huán)境管理需分為治療準備室和治療區(qū)兩方面。治療準備室要求設置在血液透析室清潔區(qū)范圍內，用于準備和配制治療過程中所需藥物，該區(qū)域不可出現(xiàn)被患者已接觸但未經(jīng)消毒的物品。物品的轉運必須做到單向流動，避免發(fā)生交叉感染。對于血源性傳染病患者，應設置專用治療準備區(qū)[1]。因血液透析室是感染風險較高的科室，《共識》參考《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-2012）中的相關要求，規(guī)定血液透析室為Ⅲ類環(huán)境，并針對不同消毒對象提出明確的消毒方法和消毒效果要求[2-3]，詳見表2。

表2 血液透析治療環(huán)境推薦消毒方法及要求

3.2 藥品安全注射管理《共識》從藥物使用原則、藥物規(guī)范配制和藥物使用方法3 個方面對血液透析藥物的安全注射規(guī)范管理給出了具體建議。①藥物配置?！豆沧R》指出，血液透析室內各類藥品必須在治療準備室進行配置，配置前后須雙人查對，遵循“一人一針一管一用一拋棄”原則。藥物配制時嚴格遵守無菌非接觸技術標準[4]。推薦臨床優(yōu)先選用無需配制的預灌封裝置藥液[1]，以避免操作不當引起針刺傷和感染的發(fā)生。②藥物使用原則及方法。藥物應按照說明書要求進行存放和使用。針對血液透析治療過程中患者需常規(guī)使用的藥物（如抗凝劑、重組人紅細胞生成素、鐵劑及左卡尼汀等），應熟悉藥物使用禁忌證和可能的不良反應等，做好用藥前后的評估工作。由于治療過程中需建立體外血液循環(huán)，而血液與透析器材表面接觸后易發(fā)生凝集，可導致體外循環(huán)管路和透析器阻塞。因此，血液透析患者需常規(guī)使用抗凝劑，以避免體外循環(huán)發(fā)生凝血?！豆沧R》指出，使用抗凝劑前，需評估患者的出凝血功能，以及有無外傷史、跌倒史、手術史等，以指導抗凝方式和抗凝劑劑量的選擇，避免患者出血或原有出血加重等情況發(fā)生。有研究[5]表明，促紅細胞生成素可提高患者的興奮性，故在注射重組人紅細胞生成素前，需評估患者的血壓情況，以免治療過程中患者血壓進一步升高。鐵是造血的必需原料之一,血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度低的患者需遵醫(yī)囑在透析過程中通過靜脈輸注進行補充。患者首次使用鐵劑時應注意濃度和滴速,防止出現(xiàn)過敏反應。因終末期腎病行長期血液透析的患者常會產(chǎn)生繼發(fā)性肉堿缺乏，需使用左卡尼汀，但口服或靜脈注射該藥物可引起、誘發(fā)或加重癲癇。因此，使用左卡尼汀期間需每周監(jiān)測患者的血液生化指標、生命體征、血漿卡尼汀濃度和全身狀況，避免增加癲癇發(fā)作的風險。

3.3 血管通路護理操作血管通路包括動靜脈內瘺和中心靜脈導管兩大類?！豆沧R》分別針對兩類導管的安全注射管理給出推薦意見。

3.3.1 動靜脈內瘺安全注射動靜脈內瘺的原理是將肢體淺表的動脈與靜脈進行血管吻合，通過動脈高流量、高壓力、高流速的血流沖擊，促使靜脈血管壁增厚、血管腔增寬。護理人員需對置有動靜脈內瘺的患者每周進行2～3 次的動靜脈血管穿刺，以建立體外血液循環(huán)通路。為確保體外循環(huán)血流量充足，臨床常規(guī)使用的動靜脈內瘺穿刺針型號為16～18 G。為減少頻繁的血管穿刺對臨床護理人員帶來的高職業(yè)暴露風險，《共識》推薦選擇帶有安全保護套的針具、一次性使用留置針或具備自動激活裝置的安全型針具[6]。同時，醫(yī)護人員也需做好自身防護，以免穿刺時血液飛濺入眼或發(fā)生針刺傷。穿刺針的妥善固定，是透析治療過程中預防穿刺針滑脫的重要步驟，也是安全護理的關鍵?！豆沧R》強調，應規(guī)范穿刺針固定，并提出穿刺點、穿刺針、透析管路及附屬裝置的三級固定[7-9]，以規(guī)避患者透析治療過程中因超濾后皮膚松弛、手臂不自主移動等因素造成的穿刺針滑脫，而導致體外滲血等不良后果。動靜脈穿刺點拔針時，需通過一定的外力進行按壓止血?！豆沧R》強調，拔針前，護理人員應做好自身防護，防止血液飛濺入眼；同時應注意拔針角度和按壓部位，以避免鋒利的針尖損傷患者血管內膜或因按壓點位不正確導致皮下血腫等[6]。

3.3.2 中心靜脈導管安全注射中心靜脈導管使用前后均需進行沖洗。每次治療前，護理人員需使用含生理鹽水的一次性注射器抽出管內的殘余封管液及血凝塊，每沖洗一個管腔需更換新的注射器。治療結束后，再次使用含生理鹽水的一次性注射器對導管進行脈沖式?jīng)_洗。封管液的濃度和劑量需嚴格按照導管管腔容量等進行選擇[10-12]。若沖封管護理操作未嚴格按照標準操作執(zhí)行，易造成導管感染和護理人員針刺傷的發(fā)生?！豆沧R》強調，護理人員除需嚴格按照標準操作規(guī)程執(zhí)行外，建議采用預充式?jīng)_洗裝置進行導管封管液的抽取和沖洗，以減少抽取生理鹽水的頻次，避免增加感染的風險；同時也可規(guī)避使用多劑量藥瓶作為沖封管液來源[13]，避免感染暴發(fā)。

3.4 血標本安全采集血液透析患者需定期采集血液標本，以監(jiān)測和評估相關指標，確保透析的安全性?！豆沧R》從血液標本的采集內容及采集方法兩方面總結了血標本安全采集的相關證據(jù)。透析治療期間，患者血標本檢測項目及推薦檢測頻次詳見表3。同時，《共識》對動靜脈內瘺和留置中心靜脈導管兩類通路患者的血標本采集方法進行了分別闡述。對于疑似導管相關性血流感染患者，使用抗菌藥物治療前，分別從導管和外周靜脈中抽取成對的血標本進行培養(yǎng)，并依據(jù)結果采取治療措施及確定導管是否拔除[1]。

表3 血液透析患者血液標本采集檢測內容及頻次

3.5 醫(yī)療廢棄物處理及職業(yè)安全防護血液透析治療結束后，需采用生理鹽水或置換液將體外循環(huán)血液密閉式回輸至患者體內，簡稱密閉式回血?！豆沧R》強調，由于體外循環(huán)管路和透析器內殘留患者的血液和透出液，治療結束后應對透析器膜內、膜外及管路內液體通過污水管道進行密閉排放[2]，以避免處理醫(yī)療廢棄物時噴濺出的液體成為疾病傳染源及環(huán)境污染源，給工作人員帶來職業(yè)暴露的風險。

4 《共識》臨床應用的思考

4.1 落實臨床標準操作，預防控制醫(yī)院感染落實血液凈化工作人員臨床標準操作規(guī)范是預防和控制醫(yī)院感染的必要措施?！豆沧R》從血液透析的環(huán)境管理、藥物注射、血管通路護理操作、血標本采集、醫(yī)療廢棄物處理等方面，強調了執(zhí)行標準操作規(guī)范是避免職業(yè)暴露的首要前提。臨床護理人員在實施血液凈化治療時，需嚴格執(zhí)行無菌非接觸技術標準，尤其是體外血液循環(huán)標準操作規(guī)程，包括體外循環(huán)管路的預沖、上機、下機、血管通路的護理和廢液排放等[14-16]，確保操作正規(guī)化、治療過程規(guī)范化，從而保障患者、醫(yī)護人員及工勤人員的安全。

4.2 應用安全注射器具，保障人員職業(yè)安全阻斷感染經(jīng)注射途徑傳播是確保注射安全的首要目標和核心任務[17]?！豆沧R》提出，在血液透析治療的血管通路建立、藥物注射及銳器處置等環(huán)節(jié)，可通過采用安全型內瘺穿刺針、預充式導管沖洗器、分隔膜無針密閉式輸液接頭及便攜式銳器盒等安全注射器具，從源頭規(guī)避針刺傷和血液暴露的風險。血液凈化工作人員應在臨床使用安全注射器具的同時，及時發(fā)現(xiàn)血液凈化治療過程中可能存在職業(yè)暴露風險的環(huán)節(jié)。護理管理者也要鼓勵護理人員發(fā)揮主觀能動性，主動觀察、開拓創(chuàng)新，促進專科護理不斷發(fā)展。

4.3 以循證為依據(jù)，落實血液透析安全注射隨著醫(yī)療護理的深入發(fā)展及循證護理理念的滲透，循證護理的方法已廣泛運用于臨床護理工作中[18]。《共識》以循證護理為依據(jù)，總結了血液透析各個環(huán)節(jié)安全注射的最新證據(jù)。在臨床安全注射實踐過程中，當遇到傳統(tǒng)理論知識和經(jīng)驗無法解決的難點時，護士可以《共識》為指導，了解當下專業(yè)領域的前沿、科學證據(jù)，并運用于臨床實踐。同時，在實踐過程中，也需對相關證據(jù)進行反復分析與評價，結合診療護理的不斷發(fā)展和患者的具體情況等，探索和積累新的證據(jù)，以促進共識及指南的持續(xù)更新。

5 小結

血液透析是一種血液體外循環(huán)治療技術，相關醫(yī)務人員存在高暴露、高風險和高壓力。注射是醫(yī)療、預防、保健服務中最常使用的技術手段，而安全注射是保障患者安全和醫(yī)務人員職業(yè)安全的基本路徑和根本保障之一。國內首個《血液透析安全注射臨床實踐專家共識》的發(fā)布，為血液透析治療各個環(huán)節(jié)安全注射操作提供了規(guī)范的要求和建議。臨床中，醫(yī)護人員應結合血液透析治療的環(huán)境及特點，以《共識》推薦的證據(jù)為參考，有效落實血液透析治療的安全注射，進一步規(guī)范臨床實踐、促進患者安全。